Резюме

Заден план

Много пациенти със затлъстяване и съпътстващи симптоми на преяждане се проявяват с желание да отслабнат. Въпреки че някои проучвания предполагат, че диетичните ограничения могат да изострят преяждането, други показват, че диетичните ограничения са свързани със значително намаляване на преяждането. Ефектът от определен тип диети върху преяждането, кетогенната диета (диета с високо съдържание на мазнини, умерени протеини, много ниско съдържание на въглехидрати), не е известен.

преяждане

Презентации на казуси

Ние докладваме за осъществимостта на нисковъглехидратна кетогенна диета, инициирана от трима пациенти (на възраст 54, 34 и 63 години) със затлъстяване (среден ИТМ 43,5 kg/m 2) със съпътстващо преяждане и симптоми на пристрастяване към храната. Всички пациенти понасят следването на кетогенната диета (пропорция на макроелементи 10% въглехидрати, 30% протеини и 60% мазнини; най-малко 5040 kJ) за предписания период (напр. 6-7 месеца) и никой не съобщава за сериозни неблагоприятни ефекти. Пациентите съобщават за значително намаляване на епизодите на преяждане и симптоми на пристрастяване към храна, включително глад и липса на контрол, измерено чрез скалата за преяждане, скалата за пристрастяване към храната в Йейл или обсесивно-компулсивната скала на Йейл-Браун, модифицирана за преяждане, в зависимост от случая. Освен това пациентите са загубили диапазон от 10–24% от телесното си тегло. Участниците съобщават за поддържане на печалбите от лечението (по отношение на теглото, преяждането и симптомите на пристрастяване към храната) до момента до 9-17 месеца след започване и продължаване на спазването на диетата.

Заключения

Въпреки че липсата на случаи на контрол изключва заключенията относно специфичната роля на кетогенните диети спрямо другите форми на диетични ограничения, това е първият доклад, който демонстрира възможността за предписване на кетогенна диета за пациенти със затлъстяване, които съобщават за преяждане и симптоми на пристрастяване към храната. По-нататъшните изследвания трябва да се стремят да възпроизведат наблюдаваните ефекти в контролирани проучвания, както и да изследват потенциалната етиология.

Заден план

Диетичните ограничения при лица със затлъстяване, които съобщават за преяждане и желаят да отслабнат, са свързани със смесени резултати [1,2,3]. Тези несъответствия са отчасти резултат от липсата на консенсус по отношение на дефинициите за хранителни ограничения, както и диагностичните разлики между изследваните популации. Например, въпреки че ограничаването на храненето може да играе причинно-следствена роля в развитието и поддържането на нарушено хранене при булимия нерва [4], проучвания, специално изследващи ефектите от стриктната диета при разстройство на преяждане (BED), съобщават за значително намаляване и дори ремисия на запоя хранене [5,6,7,8]. Повторното въвеждане на нормални режими на хранене е придружено от увеличаване на преяждането, но тежестта не достига нивата преди лечението и много пациенти вече не отговарят на критериите за BED [5, 7, 8]. Според DSM-5 ключовите диагностични характеристики на BED включват повтарящи се и постоянни епизоди на преяждане, подчертан дистрес по отношение на преяждането, липса на редовно компенсаторно поведение и епизоди на преяждане, свързани с различни физически и психологически симптоми [9].

Кетогенните диети са диети с високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати и умерено протеини, при които основният енергиен източник на тялото са мазнините. Това попада в приблизителна граница от 60% мазнини, 10% въглехидрати и 30% протеини. Типичният енергиен прием на ден при кетогенна диета е най-малко 5040 kJ. Ако хората се придържат към този начин на хранене, се получава хранителна кетоза, която може да се определи чрез поддържане на нивата на бета-хидроксибутерат в кръвта между .5 mmol/L и 3 mmol/L [20]. Устойчивата хранителна кетоза предизвиква серия от физиологични промени, включващи потискане на апетита, по-нисък глад, по-голяма ситост, по-големи темпове на липолиза, намаляване на липогенезата и увеличени метаболитни разходи за глюконеогенеза и термичен ефект на протеините [21]. Изследвания, демонстриращи индуцирано от кетони потискане на апетита и повишена ситост, предоставят теоретична основа за предписване на кетогенна диета за лица със затлъстяване, които съобщават за преяждане и симптоми на пристрастяване към храната [22]. Такива пациенти често одобряват неспособността да издържат на повишени нива на глад, нарушения на ситостта (напр. „Никога не се чувстват сити“), глад за храна и позиви за преяждане и цитират тези преживявания като пречещи им да постигнат загуба на тегло.

Следователно, ние докладваме констатациите от предписването на кетогенна диета на трима пациенти със затлъстяване, които одобряват преяждането, симптомите на пристрастяване към храната при представяне на симптомите и съобщават за желание за отслабване и подобряване на метаболитното здраве. Изборът на тези пациенти от авторите не се основава на количеството загубено тегло, а на одобрението на специфични първоначални прояви на симптомите на преяждане или симптоми на пристрастяване към храната и съпътстващи заболявания на затлъстяването. По този начин това са 3-те съобщени случая. Клиницистите смятаха, че пациентите са подходящи да изпробват този подход, като се има предвид терапевтичната резистентност и метаболитни отклонения, пред които е изправен пациентът.

След като описахме случаите и свързаните с тях резултати, прегледахме накратко литературата, за да проучим възможните биологични механизми, които могат да обяснят тези резултати. Вижте Таблица 1 за демографски данни за всеки пациент.

Представяне на случаи: случай 1

Изходно интервю

54-годишна афроамериканска жена, обучавана в колеж, жена в постменопауза се е проявила със затлъстяване и самоотчитане на преяждане и симптоми на пристрастяване към храната. Тя съобщава за история на спорадични опити за отслабване с упражнения, използващи хапчета за отслабване без рецепта и опити за диетични програми като наблюдатели на тегло. Тя съобщи, че въпреки тези усилия, преяждането й само се е влошило. Честотата на запояването й е била 1–3 пъти дневно с приблизително 14 + пъти седмично последователно през годините. Тя вярва, че това е допринесло за нейната повтаряща се депресия и анамнеза за опити за самоубийство.

Тя отрече всякаква употреба на незаконни вещества понастоящем, но съобщава за история на пристрастяване към кокаин и никотин през трийсетте години, която е преодоляла с помощта на Анонимни наркомани. Друга забележителна история включва нарушение на екскориацията (хронично бране на кожата). Миналото лечение включваше бупропион и когнитивно-поведенческа терапия (CBT) за клинична депресия, което я постави в ремисия за няколко години. Тя не подкрепя настоящите мисли за самоубийство или анамнеза за сексуална травма или физическо насилие. Тя съобщава за фамилна анамнеза за употреба на забранени вещества, затлъстяване, захарен диабет тип 2, болест на Алцхаймер, хиперлипидемия и хипертония.

Изходно тестване

Вижте Таблица 2 за изходното тегло и ИТМ. Нейният резултат за депресия във въпросника за здравето на пациентите (PHQ-9) е 20 от 27, което показва тежка депресия. Тя също е имала тежки симптоми на преяждане, отговарящи на DSM-5 критериите за разстройство на преяждане (BED), с оценка на Binge-Eating Scale (BE) 35 от 46 [23, 24]. Тя съобщава за тежки обсесивно-компулсивни симптоми по отношение на храната, с обсесивно-компулсивна скала на Йейл-Браун, модифицирана за преяждане (YBOC-BE) от 39 от 40 [25]. Тя съобщава за тежки симптоми на пристрастяване към храната с оценка на Yale Food Addiction Scale (YFAS) 10 от 12 [10].

Предписан протокол

Изход на пациента

След 6 месеца след кетогенна диета без големи неблагоприятни ефекти (тя одобри симптомите на кето адаптация на временно главоболие и умора през първата седмица, които след това отзвучаха през втората седмица), пациентът съобщи, че вече не яде преяждане ( Резултатът от BES е намален до 4 от 46). Тя преживя и няколко други подобрения, включително спиране на симптомите на екскориация (бране и надраскване на кожата и ноктите), чувство за овластяване и по-голям контрол върху нейното хранително поведение. Тя съобщава за продължаващи натрапчиви мисли за храна, но се чувства по-способна да им се противопостави (резултатът на YBOC-BE е намален на 2 от 40; резултатът на YFAS е намален на 1 от 12). В допълнение, тя доказа подобрение в психологическото функциониране, включително намаляване на нейните депресивни симптоми (PHQ-9 резултат, намален до 1 от 27). След 6 месеца на кетогенна диета тя отслабва с 18,1 кг, което води до намаляване на ИТМ със 7,7 кг/м 2 от 43,9 кг/м 2 (болестно затлъстяване, клас 3) до 36,2 кг/м 2 (затлъстяване, клас 2). При последното си проследяване (12 месеца след започване на диетата) тя съобщи, че продължава да спазва диетата и е запазила загубата на тегло. Тя съобщи, че не е имала трудности с спазването на диетата.

Представяне на случаи: случай 2

Изходно интервю

34-годишен мъж от Кавказка, обучен в колеж, представи затлъстяване и анамнеза за себе си за разстройство на преяждане и симптоми на пристрастяване към храната. Пациентът описва история на затлъстяване през целия живот, която постепенно се влошава през всичките му тийнейджърски години и млада възраст. Той също така развива хиперлипидемия и обструктивна сънна апнея. Той описа пълна липса на контрол върху храненето му, включително хранене при липса на глад и значителна вина след епизоди на преяждане. Съобщаваната честота на преяждане е била 1-2 пъти на ден с приблизително 8-11 пъти седмично. По-конкретно той ядеше пица често, докато не му стана болезнено. Той страдал от рефлукс и понякога би повръщал (не по компенсаторен начин) поради физическо прекомерно потребление. Той отрече използването на забранени вещества и не пушеше. Освен това той съобщава за рядка употреба на алкохол. Семейната му медицинска история е неизвестна.

Изходно тестване

Вижте Таблица 2 за изходното му тегло, ИТМ и оценка на скалата за пристрастяване към храната в Йейл. Не са прилагани други мерки или скали за самоотчитане.

Предписан протокол

Изход на пациента

След спазване на кетогенната диета в продължение на 6 месеца без отчетени големи неблагоприятни ефекти (с изключение на временна умора през първата седмица), резултатът на YFAS на пациента е 1; симптомите на пристрастяването му към храната бяха почти напълно разрешени. Той съобщи, че не е имало епизоди на преяждане и също така е описал липса на апетит за храна, откакто е започнал лечението. Неговите симптоми на рефлукс отзвучаха след първия месец. След 6 месеца на кетогенна диета той отслабва с 20,4 кг, което води до намаляване на ИТМ от 47,1 кг/м 2 (болестно затлъстяване, клас 3) до 40,3 кг/м 2 (също заболеваемо затлъстяване, клас 3, но близо до ГМТ по-малко от 40 kg/m 2 за затлъстяване от клас 2). Тринадесет месеца след започване на диетата, той съобщава за продължително придържане, с поддържани подобрения в преяждането и симптомите на пристрастяване към храната. Придържането се измерва редовно чрез изземване с диета, проследяване на въглехидратите и чрез измервания на кетони в кръвта, показващи цифри между 0,5–5,0, което показва хранителна кетоза.

Представяне на случаи: случай 3

Изходно интервю

62-годишна жена от кавказка, образована в колеж, със затлъстяване и самоотчитане на анамнеза за разстройство на преяждане и симптоми на пристрастяване към храната. Тя също така разви хиперлипидемия, хипертония и самодиагностицирана анамнеза за депресия. Тя отрече история на употребата на незаконни вещества, включително никотин или алкохол. Тя съобщава за детско физическо и сексуално насилие от доведена майка, за което е търсила консултация. Тя съобщи за проблем за цял живот, който контролира приема на шоколад. Съобщаваната честота на преяждане е била 1-2 пъти на ден с приблизително 8-10 пъти седмично. Семейната й медицинска история включва злоупотреба с алкохол, затлъстяване, хипертония и диабет тип 2.

Изходно тестване

Вижте таблица 2 за нейното изходно тегло, ИТМ и оценка на скалата за пристрастяване към храната в Йейл. Не са прилагани други мерки или скали за самоотчитане. Тя наистина отговаря на DSM-5 критериите за разстройство от преяждане.

Предписан протокол

Пациентът е видян от д-р Тро Калайджиян. Пациентката посочи, че иска да опита кетогенна диета. Преподава се кетогенна диетична интервенция, подобна на случай 2. Пациентът е инструктиран да включи пълнозърнести храни, риба, яйца, пилешко, морски дарове, плодове с ниско съдържание на въглехидрати и списък със зеленчуци и салата без нишесте. Пациентът е информиран за страничните ефекти на кетоадаптацията, както е описано в случай 1. Жизнените показатели се измерват от медицинския персонал и пациентът се наблюдава седмично в продължение на 16 седмици, след това като пациент, насочен за проследяване.

Първоначално се предлагаше ограничено във времето време за хранене от 6 часа като допълнение към диетичната интервенция, което пациентът не прилагаше до седмица 6. Беше посочено, че тя може да прилага прозореца с ограничено време за хранене, когато се почувства готова, ако изобщо е пожелала. Насърчаваше я да поддържа кутия с много нисковъглехидратни протеинови блокчета в дома си и да ги яде без ограничения. Когато симптомите на пристрастяване към храна и липса на контрол се подобрят след няколко месеца на кетогенна диетична интервенция, пациентът след това се допълва с ограничена във времето схема на хранене, където приемът на храна е ограничен до 6 часа от деня.

Изход на пациента

След спазване на кетогенната диета в продължение на 7 месеца, тя не съобщава за затруднения при спазване на хранителния протокол и за големи нежелани събития. Първоначално тя изпитваше известно главоболие и умора през първата седмица, която отзвуча през втората седмица. Тя е загубила 10 кг за този период от време, което води до намаляване на ИТМ с 3,8 кг/м 2 от 40,4 кг/м 2 (болестно затлъстяване, клас 3) до 36,6 кг/м 2 (затлъстяване, клас 2). След като спазва кетогенната диета в продължение на 9 месеца, нейният резултат за YFAS намалява до 2, което показва намаляване от тежки до леки симптоми на пристрастяване към храната. Вече не изпитвала вина и се чувствала напълно контролираща своето хранително поведение; наблюдавахме само 1 запой в продължение на 9 месеца. Тя съобщава, че е следвала кетогенната диета на 6 месеца след лечението с обща загуба на тегло от 10,9 kg (13 месеца след започване на диетата). Нейният ИТМ и теглото при 6-месечно проследяване са съответно 36,4 kg/m 2 и 99,3 kg. Тя заяви, че често яде само едно хранене на ден, без да изпитва някакъв значителен глад, нито чувство на лишения или желание за шоколад. Придържането се измерва редовно чрез изземване с диета, проследяване на въглехидратите и чрез измервания на кетони в кръвта, показващи цифри между 0,5–5,0, което показва хранителна кетоза.

Дискусия и заключения

Резултатите от тази малка поредица от случаи подкрепят потенциалната осъществимост на използването на кетогенна диета с ниско съдържание на въглехидрати за пациенти, страдащи от затлъстяване и самостоятелно докладвано преяждане и симптоми на пристрастяване към храна. Всички пациенти са били в състояние да се придържат към кетогенната диета, без да се съобщават големи нежелани странични ефекти. Пациентите съобщават за значително намаляване на самоотчетените симптоми на епизоди от преяждане и пристрастяване към храната (измервано от YFAS, Y-BOC-BE или съобщаване за глад). Освен това пациентите са загубили 10–24% от телесното си тегло. Участниците съобщават за поддържане на печалбите от лечението над 9-17 месеца след започване на диетата. В допълнение, когато са придружени от съпътстващи депресивни симптоми, значителни подобрения в симптомите на настроението съответстват на спада в PHQ-9.

Кетогенните диети отдавна се използват като ефективно лечение за детска епилепсия [26]. Рандомизирани клинични проучвания показват, че по-малко строгата, нисковъглехидратна кетогенна диета, като интервенцията, използвана за тези пациенти, може да бъде ефективна при лечение на затлъстяване и обръщане на диабет тип 2 [27,28,29]. Съобщава се също, че кетогенните диети са полезни при други клинични състояния, като серия от случаи документира подобрение или разрешаване на гастро-езофагеална рефлуксна болест, синдром на раздразнените черва и болест на Crohn [21, 30,31,32]. По-малко се знае относно ефекта на кетогенните диети върху психичното здраве. Някои наблюдават подобрение в настроението при биполярни пациенти, поддържани при продължителни кетогенни диети, предполагайки, че индуцираната от диетата хранителна кетоза имитира действието на стабилизатори на настроението при намаляване на вътреклетъчния натрий и калций [33]. Други са документирали подобрение на симптомите на психоза при пациенти с шизофрения [34, 35].

Механизмите, чрез които нисковъглехидратната кетогенна диета влияе върху преяждането и симптомите на пристрастяване към храната, са сложни, многофакторни и могат да включват ефектите на хранителната кетоза и произтичащите от това метаболитни ефекти. Прегледът на литературата предполага, че потенциалните механизми могат да включват промени в хормоналните системи, които работят за повишаване на ситостта, подобряване на чувствителността към лептин и намаляване на апетита. Това може да включва по-високи нива на циркулация на CCK, PYY и намаления на грелин и лептин [36,37,38,39,40,41,42,43,44]. Други потенциални механизми, които литературата предлага, включват промени в метаболизма на възбуждащите аминокиселини, водещи до инхибиране на гама-аминобутировата киселина (GABA) и експресия на мозъчен невротрофичен фактор (BDNF) [45]. Пълното обсъждане на прегледа на литературата относно потенциалните механизми е извън обхвата на тази серия от казуси.

Въпреки тези ограничения, ние смятаме, че тази серия случаи демонстрира осъществимостта на нисковъглехидратните кетогенни диети сред трима индивиди със затлъстяване и самостоятелно докладвано преяждане и симптомите на пристрастяване към храната са важни, предвид липсата на предварителни проучвания и важността на разбирането на въздействието на това специфична диета за пациенти с толкова силно нарушено хранене.

В обобщение, изследванията за ролята на диетичните ограничения при лечението на затлъстяването при съпътстващо нарушено хранене са ограничени. Предлагаме, че постигането на хранителна кетоза чрез ограничаване на хранителните макронутриенти на въглехидратите при лечението на затлъстяване и самостоятелно докладвано преяждане и симптоми на пристрастяване към храна е потенциално възможно. Пациентите изпитват намаляване на преяждането и пристрастяването към храната, като същевременно отслабват. Констатациите са ограничени от липсата на контролна група. Въпреки че механизмите, чрез които трайната кетоза влияе на апетита и ситостта, не са окончателно разбрани, те могат да включват хормонално-медиирани ефекти. Клиницистите може да пожелаят да обмислят нисковъглехидратна, кетогенна диета за пациенти със затлъстяване, които съобщават за преяждане и симптоми на пристрастяване към храната, особено когато други интервенции са неуспешни. По-нататъшните изследвания трябва да се стремят да възпроизведат наблюдаваните ефекти в контролирани проучвания, както и потенциалната етиология.

Наличност на данни и материали

Споделянето на данни не е приложимо за тази статия, тъй като по време на текущото проучване не са генерирани или анализирани набори от данни.