Резюме

Симптомите, причинени от стомашно-чревна автономна невропатия при захарен диабет, е важно да се подчертаят, тъй като засягат голяма част от хората с диабет, независимо дали това е тип 1 или тип 2. Гастропареза и общи признаци на дисфункция на червата, като запек, диария и коремна болка се среща най-често и включва както фармакологични, така и нефармакологични възможности за лечение. Този мини-преглед обобщава презентация, изнесена на симпозиума „Диагностика и лечение на автономна диабетна невропатия в червата“ на годишната среща на EASD през 2015 г. Той е придружен от още един мини-преглед по тема от този симпозиум (от Azpiroz и Malagelada, DOI: 10.1007/s00125-015-3831-1) и коментар от председателя на сесията, Péter Kempler (DOI: 10.1007/s00125-015 -3826-y).

Стомашно-чревните (GI) симптоми са често срещани сред общата популация. Например 10–20% от възрастните страдат от функционални стомашно-чревни разстройства [1]. В едно от по-щателно проведените епидемиологични проучвания при пациенти със захарен диабет тип 1 и тип 2, Bytzer et al установяват, че симптомите от всички части на стомашно-чревния тракт са още по-чести при диабет и че симптомите на стомашно-чревния тракт с умерена до тежка интензивност са свързано с по-лош гликемичен контрол [2]. Всички части на стомашно-чревния тракт могат да бъдат засегнати от автономна невропатия на стомашно-чревния тракт, но най-често срещаните са свързани с дисфункция на стомаха и червата.

Ако се подозира автономна GI невропатия, се извършват тестове за GI функция и проучванията предполагат, че резултатите от тях трябва да се тълкуват с повишено внимание по отношение на оценката на всяка потенциална връзка между наблюдаваната дисфункция и специфичните GI симптоми. Например, в едно проучване в САЩ не е имало отделни признаци на симптомите, които да правят разлика между пациент с хронично гадене и повръщане с гастропареза и такъв с нормално изпразване на стомаха [3].

Във всички примери за автономна невропатия на стомашно-чревния тракт основата на основното лечение е, както винаги, постигането/поддържането на добър гликемичен контрол.

Гастропареза

Диетично лечение

Диетичното лечение представлява основната основа на лечението на диабетната гастропареза, независимо от други терапевтични усилия. Общите препоръки са за малки, по-чести хранения; трябва да се избягват излишните мазнини и диетичните фибри, а размерът на частиците да е малък [4]. Подкрепата на диетолог увеличава шансовете диетата да има прием на хранителни вещества, който достига дневните енергийни нужди. Всъщност изглежда, че има голяма нужда от тази подкрепа, тъй като повечето пациенти изпитват затруднения след диетични съвети [5]. Като цяло, по отношение на облекчаването на симптомите, храненето с малък размер на частиците изглежда е от централно значение [6].

Фармакологично лечение

Препоръките за лекарствата, налични за лечение на гастропареза, се основаваха на констатациите от стари проучвания, които не отговарят на съвременните, по-строги стандарти на доказателство [7]. Повечето от тези проучвания оценяват само краткосрочните ефекти (

Дисфункция на червата

Ако симптомите, свързани с гастропарезата и терапевтичните възможности, са сложни, ситуацията е същата, когато по-дисталните части на стомашно-чревния тракт са засегнати от автономна невропатия. Припокриването между симптомокомплексите е значително и в клиничната практика възможностите за лечение са горе-долу същите като при функционалните разстройства на стомашно-чревния тракт. Много е важно лекарят да обясни на пациента кой симптом или симптоми може да подобри дадена терапевтична мярка, така че и пациентът, и лекарят да имат реалистични очаквания за това какво може да се постигне.

Запек

Ако просто разглеждаме облекчаването на запека като основна мярка за резултат, отдавна е налична относително ефективна слабителна терапия [21]. Ако основната патофизиология включва бавен транзитен запек, осмотичните лаксативи се предпочитат пред пълнители и добавки с фибри. През последните години прукалоприд, агонист на 5-НТ4 рецептора, беше въведен в клиничната практика за лечение на запек при жени, при които лаксативите не доведоха до адекватно облекчение. Три основни проучвания показват значителни ефекти спрямо плацебо върху ключовия симптом на запек (т.е. по-чести движения на червата) и също така съобщават за положителни ефекти върху качеството на живот и успокояващи данни за безопасността [22–24]. Интересното е, че други симптоми, свързани със запек, като подуване на корема, дискомфорт, усещане за непълно движение на червата и прекомерно напрежение, могат да бъдат подобрени чрез лечение [25]. Последните данни също подкрепят употребата му при мъже [26].

Още един нов терапевтичен подход при запек включва стимулиране на епителния гуанилат циклаза-С (GC-C) рецептор върху чревните епителни клетки. Линаклотид, не абсорбирано вещество, одобрено за лечение на запек и синдром на раздразнените черва със запек (IBS-C), действа чрез свързване с този специфичен рецептор. Вътреклетъчната каскада от събития води до активиране на хлоридната секреция и по този начин нетно движение на водата в лумена на червата, което води до по-меко изпражнение и по-чести движения на червата [27]. Характеристика от особен интерес е свързана с намаляването на свързаната със запек коремна болка [28] и подуване на корема [29], които могат да се развият постепенно в продължение на месеци от началото на лечението.

И накрая, е показано, че инхибирането на холинестеразата с перорален пиридостигмин ускорява транзита на дебелото черво и подобрява функцията на червата при специфично пациенти с диабет с хроничен запек [30]. Данните от това проучване трябва да бъдат потвърдени в по-големи проучвания, преди да могат да се дадат убедителни препоръки.

Диария

Болка в корема

Най-страшният и често малтретиран симптом на вегетативната невропатия е болката в корема. За да се разбере обосновката за използване на централно насочена фармакотерапия, основно значение имат основните познания за възходящите и низходящите пътища на висцералната болка и последователността от събития, свързани с еволюцията на хроничната коремна болка. При соматично заболяване като диабет, което може да включва невродегенерация, отделни предразполагащи фактори, като генетични механизми, експозиция на околната среда, ранна травма, злоупотреба, могат да доведат до силно променлива ситуация на болка, особено ако продължаващите фактори като тревожност и депресия не са признати и лекувани [32]. Неправилното използване на аналгетици с опиоидни ефекти може да допринесе за развитието на ситуация на болка, която е много трудна за лечение - синдром на наркотичните черва [33].

Вместо това невропатичната болка може да бъде по-добре контролирана от някои класове антидепресанти и обучение на пациентите за механизмите на болката (фиг. 1). Опитът от лечението на депресия и от животински модели показва, че фармакотерапията с антидепресанти има потенциал да стимулира невропластична, регенеративна ситуация [34, 35], която може да бъде полезна за лечението както на самата невропатия, така и на съпътстващата тревожност и депресия [36].

невропатия

Концептуален модел за лечение на дългогодишна коремна болка

Много лекари са уверени, че предписването на ниски дози трициклични антидепресанти (TCAs) за лечение на хронична болка, но също така полезни са селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) и селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин-норадреналин (SNRIs) в зависимост от клиничната ситуация. Ако пациентът има коморбидна тревожност или депресия, лечението със SSRI или SNRI в доза, равна на препоръчителната за психиатрични показания, би било подходящо. SSRIs вероятно имат най-малко асоциирани странични ефекти, но SNRIs имат предимството на официална индикация за лечение на периферна диабетна невропатична болка [37].

Заключителна бележка

Лечението на стомашно-чревна автономна невропатия е предизвикателство. При диабет метаболитният контрол е и ще продължи да бъде най-важната терапевтична цел, за да се намали рискът от развитие на GI усложнения и да се намалят острите ефекти на хипергликемията върху функцията на GI. Въпреки това, нарастващата представа за ролята на специфичните механизми, участващи в невронния контрол на чревната подвижност и комуникацията между червата и мозъка, има потенциал да доведе до нови терапевтични възможности, насочени към специфични механизми извън тези, използвани от настоящото лечение.

Съкращения

Администрация по храните и лекарствата

Тънки чревни бактериални свръхрастежи

Препратки

Lovell RM, Ford AC (2012) Глобално разпространение и рискови фактори за синдром на раздразнените черва: мета-анализ. Clin Gastroenterol Hepatol 10: 712–721.e4

Bytzer P, Talley NJ, Leemon M, Young LJ, Jones MP, Horowitz M (2001) Разпространение на стомашно-чревни симптоми, свързани със захарен диабет: популационно проучване на 15 000 възрастни. Arch Intern Med 161: 1989–1996

Pasricha PJ, Colvin R, Yates K et al (2011) Характеристики на пациенти с хронично необяснимо гадене и повръщане и нормално изпразване на стомаха. Clin Gastroenterol Hepatol 9: 567–576.e1-4

Abrahamsson H (2007) Възможности за лечение на пациенти с тежка гастропареза. Черва 56: 877–883

Parkman HP, Yates KP, Hasler WL et al (2011) Диетичен прием и хранителни дефицити при пациенти с диабетна или идиопатична гастропареза. Гастроентерология 141: 486–498, 498.e1-7

Olausson EA, Storsrud S, Grundin H, Isaksson M, Attvall S, Simren M (2014) Диета с малък размер на частиците намалява горните стомашно-чревни симптоми при пациенти с диабетна гастропареза: рандомизирано контролирано проучване. Am J Gastroenterol 109: 375–385

Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS, Американска гастроентерологична асоциация (2004) Американска гастроентерологична асоциация технически преглед за диагностика и лечение на гастропареза. Гастроентерология 127: 1592–1622

Janssen P, Harris MS, Jones M et al (2013) Връзката между подобряване на симптомите и изпразване на стомаха при лечението на диабетна и идиопатична гастропареза. Am J Gastroenterol 108: 1382–1391

Snape WJ Jr, Battle WM, Schwartz SS, Braunstein SN, Goldstein HA, Alavi A (1982) Метоклопрамид за лечение на гастропареза, дължаща се на захарен диабет: двойно-сляпо, контролирано проучване. Ann Intern Med 96: 444–446

McCallum RW, Ricci DA, Rakatansky H et al (1983) Многоцентрово плацебо-контролирано клинично изпитване на перорален метоклопрамид при диабетна гастропареза. Диабетна грижа 6: 463–467

Ricci DA, Saltzman MB, Meyer C, Callachan C, McCallum RW (1985) Ефект на метоклопрамид при диабетна гастропареза. J Clin Gastroenterol 7: 25–32

Perkel MS, Moore C, Hersh T, Davidson ED (1979) Метоклопрамидна терапия при пациенти със забавено изпразване на стомаха: рандомизирано, двойно-сляпо проучване. Dig Dis Sci 24: 662–666

Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J (1999) Двойно сляпо многоцентрово сравнение на домперидон и метоклопрамид при лечение на пациенти с диабет със симптоми на гастропареза. Am J Gastroenterol 94: 1230–1234

Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G et al (1990) Подобряване на изпразването на стомаха при диабетна гастропареза от еритромицин. Предварителни проучвания. N Engl J Med 322: 1028–1031

Erbas T, Varoglu E, Erbas B, Tastekin G, Akalin S (1993) Сравнение на метоклопрамид и еритромицин при лечението на диабетна гастропареза. Диабетна грижа 16: 1511–1514

Tack J, Vanormelingen C (2014) Управление на гастропарезата: отвъд основите. Curr Treat Options Gastroenterol 12: 468–477

Abell T, McCallum R, Hocking M et al (2003) Стомашна електрическа стимулация за медицинска рефрактерна гастропареза. Гастроентерология 125: 421–428

Abell TL, Van Cutsem E, Abrahamsson H et al (2002) Стомашна електрическа стимулация при неразрешима симптоматична гастропареза. Храносмилане 66: 204–212

McCallum RW, Snape W, Brody F, Wo J, Parkman HP, Nowak T (2010) Стомашната електрическа стимулация с терапия с Enterra подобрява симптомите от диабетна гастропареза в проспективно проучване. Clin Gastroenterol Hepatol 8: 947–954

McCallum RW, Lin Z, Forster J, Roeser K, Hou Q, Sarosiek I (2011) Стомашната електрическа стимулация подобрява резултатите при пациенти с гастропареза до 10 години. Clin Gastroenterol Hepatol 9: 314–319.e1

Ford AC, Suares NC (2011) Ефект на лаксативи и фармакологични терапии при хроничен идиопатичен запек: систематичен преглед и мета-анализ. Черва 60: 209–218

Tack J, van Outryve M, Beyens G, Kerstens R, Vandeplassche L (2009) Prucalopride (Resolor) при лечението на тежък хроничен запек при пациенти, недоволни от лаксативи. Черва 58: 357–365

Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche L (2008) Плацебо-контролирано проучване на прукалоприд за тежък хроничен запек. N Engl J Med 358: 2344–2354

Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, Ausma J (2009) Клинично изпитване: ефикасността, въздействието върху качеството на живот и безопасността и поносимостта на прукалоприд при тежък хроничен запек - 12-седмично, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо- контролирано проучване. Aliment Pharmacol Ther 29: 315–328

Tack J, Stanghellini V, Dubois D, Joseph A, Vandeplassche L, Kerstens R (2014) Ефект на прукалоприд върху симптомите на хроничен запек. Neurogastroenterol Motil 26: 21–27

Yiannakou Y, Piessevaux H, Bouchoucha M et al (2015) Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано, фаза 3 проучване за оценка на ефикасността, безопасността и поносимостта на прукалоприд при мъже с хроничен запек Am J Gastroenterol 110: 741–748

Lembo AJ, Kurtz CB, Macdougall JE et al (2010) Ефикасност на линаклотид за пациенти с хроничен запек. Гастроентерология 138: 886–895.e1

Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ et al (2012) Линаклотид за синдром на раздразнените черва със запек: 26-седмично, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за оценка на ефикасността и безопасността. Am J Gastroenterol 107: 1702–1712

Lacy BE, Schey R, Shiff SJ et al (2015) Линаклотид при пациенти с хроничен идиопатичен запек с умерено до тежко подуване на корема: рандомизирано, контролирано проучване. PLoS One 10: e0134349

Bharucha AE, Low P, Camilleri M et al (2013) Рандомизирано контролирано проучване на ефекта на инхибиране на холинестеразата върху функцията на дебелото черво при пациенти със захарен диабет и запек. Черва 62: 708–715

Lavo B, Stenstam M, Nielsen AL (1987) Loperamide при лечение на синдром на раздразнените черва - двойно сляпо плацебо контролирано проучване. Scand J Gastroenterol Suppl 130: 77–80

Tornblom H, Drossman DA (2015) Централно насочена фармакотерапия за хронична коремна болка. Neurogastroenterol Motil 27: 455–467

Kurlander JE, Drossman DA (2014) Диагностика и лечение на наркотичен синдром на червата. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11: 410–418

Brunoni AR, Lopes M, Fregni F (2008) Систематичен преглед и мета-анализ на клинични проучвания за тежка депресия и нива на BDNF: последици за ролята на невропластичността при депресия. Int J Neuropsychopharmacol 11: 1169–1180

Han X, Tong J, Zhang J et al (2011) Лечението с имипрамин подобрява когнитивните резултати, свързани с повишена хипокампална неврогенеза след травматично мозъчно увреждане при мишки. J Neurotrauma 28: 995–1007

Drossman DA (2009) Отвъд трицикличните: нови идеи за лечение на пациенти с болезнени и рефрактерни функционални стомашно-чревни симптоми. Am J Gastroenterol 104: 2897–2902

Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ (2014) Дулоксетин за лечение на болезнена невропатия, хронична болка или фибромиалгия. Кокрановска база данни Syst Rev, брой 1, чл. Номер: CD003287. doi: 10.1002/14651858.CD003287.pub4

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по вътрешни болести и клинично хранене, Медицински институт, Академия Sahlgrenska, Университет в Гьотеборг, SE-41345, Гьотеборг, Швеция

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar