Много интернисти не обсъждат затлъстяването и загубата на тегло със своите пациенти, въпреки че те имат най-добрата възможност да предложат консултации относно диетата и новите лекарства, които сега са на разположение в помощ.

Д-р Сара Блейх, изследователка на добросъвестността, знае от първа ръка разочарованието от консултирането на някого относно загубата на тегло. Най-добрата й приятелка дълго се бори с теглото си.

„Тя винаги би ме питала:„ Какви са някои трикове за отслабване? “Винаги бих казала някаква версия на„ Яжте по-малко, спортувайте повече “, каза д-р Блайх. „Десет години по-късно тя ми каза:„ Мисля, че знам защо не отслабвам. “Навеждам се; какво ще каже тя? Тя каза: „Мисля, че ям твърде много и не тренирам достатъчно.“

лекарите
Снимка от Hemera

Рецептата за отслабване може да е проста, но както всеки, който някога е опитвал, знае, че изпълнението не е така. И опциите за рецепта също са на път да станат малко по-сложни с неотдавнашното одобрение на FDA на две нови лекарства за отслабване.

Дали тези нови опции ще повлияят значително на способността на американците да изпълняват плановете си за отслабване е въпрос на дебат сред експертите. Съгласни са обаче, че общите интернисти носят голяма част от отговорността за определяне на употребата на тези лекарства и като цяло улесняват отслабването на пациентите с наднормено тегло и затлъстяване.

"Много интернисти не обсъждат затлъстяването и загубата на тегло със своите пациенти със затлъстяване", каза Кимбърли Гудзуне, доктор по медицина, асистент в Медицинското училище на Джон Хопкинс и интернист в Центъра за отслабване на храносмилателното тегло на Джон Хопкинс в Мериленд. „Или ако са, пациентите не помнят съобщението.“

Тя изчисли, че 20% до 40% от пациентите със затлъстяване съобщават, че са получавали някакви консултации за отслабване от своя първичен лекар.

Нежеланието на лекарите е разбираемо по няколко причини.

„Трудно е за лекарите да кажат на пациента, че са с наднормено тегло или с наднормено тегло, тъй като реакцията на пациента може да бъде трудна за тях“, казва д-р Блейх, асистент в Училището за обществено здраве на Джон Хопкинс в Балтимор.

И въпреки че затлъстяването е един от най-честите рискове за здравето пред американците, загубата на тегло не е тема, на която лекарите се учат много.

„Само нещо като четвърт медицински училища дори имат курс по хранене. Средният лекар знае по-малко за храненето, отколкото домакинята с малко наднормено тегло, която го чете “, казва д-р Ричард Аткинсън, почетен професор по медицина и хранителни науки в Университета на Уисконсин, Мадисън.

И накрая, грижата за отслабване е възпрепятствана от обичайното съкровище на първичната практика - времето. „Да научиш някого как да не яде, когато е гладен, как да тренира, когато не е удобно, ще бъде много по-голяма задача, отколкото може да се направи за осем минути“, каза д-р Аткинсън.

Добрата новина е, че има неща, които лекарят може да направи с осемте минути, които изглежда променят теглото на своите пациенти. „Пациентите, на които е казано, че трябва да отслабнат, отчитат повече увереност, докладват по-активно, опитвайки се да го направят“, каза д-р Блайх.

Някои допълнителни действия могат да увеличат въздействието на този съвет, въпреки че всеки експерт имаше малко по-различна перспектива за най-добрия начин на действие. „Предизвикателството при отслабването и управлението на теглото е, че наистина няма добър златен стандарт“, призна д-р Блайх.

Тя се радва да даде на пациентите няколко бързи съвета: Избягвайте сладки напитки, умерен размер на порциите и пийте вода („Репликите на хората наистина са объркани и те мислят, че са гладни, когато всъщност са жадни“, каза тя). След това пациентите, които проявяват интерес, трябва да бъдат насочени към диетолог за допълнителни консултации.

Би било идеално, ако всеки пациент с наднормено тегло може да посети диетолог, но застрахователното покритие и недостигът на клиницисти правят това нереалистично, според д-р Аткинсън.

„Ако сте взели всички лекари от първичната медицинска помощ в страната, както и всички техни медицински специалисти и всички диетолози, просто няма достатъчно за лечение на две трети от американското население“, каза той.

Ето защо той препоръчва да се изпращат пациенти на търговска програма за отслабване, основана на факти.

„[Лекарите] трябва да се чувстват комфортно с висококачествена търговска програма за отслабване в техния район, която върши надеждна работа и има надеждни програми“, каза д-р Аткинсън, като посочи като два примера наблюдатели на теглото и Джени Крейг.

Д-р Gudzune добави: „Програма за отслабване с нестопанска цел, като например Take Off Pounds Sensibly (TOPS), може да бъде по-евтина опция за пациентите.“

Разходите са важно съображение при лечението за отслабване, съгласи се д-р Bleich.

„Ако сте пациент с ниски доходи, живеете в„ пустинна “зона с малък достъп до пресни плодове и зеленчуци и Вашият лекар Ви казва:„ Трябва да започнете да готвите плодове и зеленчуци “, това е на едно ухо и от другата - каза тя.

Една програма, ръководена от лекар, наскоро намери новаторско решение на този специфичен проблем (вижте страничната лента на тази страница). Но разходите ще станат по-голям проблем само ако фармацевтичните продукти станат по-видна част от картината за лечение на отслабване.

„Ще ни трябват лекарства за затлъстяване. Затлъстяването е хронично, нелечимо за цял живот заболяване ”, каза д-р Аткинсън. „Ние сме в положението със затлъстяване сега, когато бяхме с хипертония, когато бях в медицинското училище преди всички години. Имахме лоши лекарства, които не действаха много добре и имаха странични ефекти. "

Да, въпреки че вижда фармацевтичното лечение като най-вероятното решение за затлъстяването, той гледа на сегашните възможности като на лоши. „Относително отвратителен, но те са начало“, квалифицира се той.

Началото е от това, което пациентите ще получат от лоркасерин хидрохлорид (Belviq). Той беше одобрен по-рано тази година за възрастни с индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-голям или такива с BMI от 27 kg/m 2 или повече, които имат поне едно състояние, свързано с теглото, като хипертония, диабет тип 2 или дислипидемия.

В клинични изпитвания лекарството, агонист на серотонинов 2С рецептор, помага на пациентите да загубят 3% от телесното си тегло след корекция за плацебо. „Това не е от значение и освен това лекарството не е напълно безопасно“, каза Дейвид Гортлер, PharmD, бивш медицински служител в екипа на FDA за липиди и затлъстяване и настоящ доцент по фармакология в Медицинското училище в Джорджтаун във Вашингтон, окръг Колумбия.

„Това одобрение за наркотици беше нещо шокиращо за мен“, добави д-р Гортлер. "Той дори не отговаря на изискванията на FDA за ефикасност на собствената бяла книга."

„Мисля, че лоркасеринът сам по себе си е обречен“, каза д-р Аткинсън. „Няма да продаде огромни количества продукти, защото освен ако не се използва с друго лекарство, това не води до достатъчно голяма загуба на тегло.“

Той видя някакво обещание, ако FDA разреши комбинацията от лоркасерин с други лекарства, като фентермин.

„Почти невъзможно е да се назове хронично заболяване, ако имате лош случай, който не се лекува с повече от едно лекарство. И все пак лечебното заведение смята, че трябва да имаме един магически куршум [за затлъстяване] “, каза д-р Аткинсън.

Д-р Гортлер се съгласи относно необходимостта от комбиниране на терапии, за да се постигне значителна загуба на тегло с помощта на фармацевтични продукти. „Когато се занимавате със ситост, имате работа със стотици и може би хиляди различни невроендокринни маркери. Веднага щом възпрепятствате един, имате много повече поемане “, каза той.

Другото ново лекарство, одобрено наскоро от FDA, наистина комбинира лекарства. Qsymia се състои от топирамат и фентермин. Помогна на пациентите да постигнат значителна загуба на тегло в опитите. „Загубата на тегло след една година е между 14% и 15% при най-високия режим на дозиране. Това е доста забележително “, каза д-р Гортлер.

Има обаче уловка. „Ефикасността не е въпросът; проблемът е безопасността “, каза той, отбелязвайки, че пациентите, приемащи топирамат, са съобщили за проблеми с глобалното объркване. „В някои случаи имаше хора, които се оплакваха, че се прибират вкъщи и изведнъж не можаха да си спомнят къде живеят“, каза д-р Гортлер.

Д-р Аткинсън обаче прогнозира, че това може да е по-малко проблем с новото лекарство. „Комбинацията вероятно ще предизвика малко по-малко странични ефекти, отколкото само топирамат“, каза той.

Това обаче няма да премахне риска от вродени дефекти. Жените в репродуктивна възраст, които вероятно биха били основни консуматори на лекарството, трябва да се тестват за бременност ежемесечно, съгласно етикета на Qsymia. Пациентите също трябва да получават постоянен мониторинг за метаболитна ацидоза, хипокалиемия и повишен креатинин.

Qsymia стана достъпна за продажба през септември. Очаква се Belviq да се появи някъде следващата година. И двете лекарства идват с препоръки за проследяване на промени в настроението и симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, а етикетът Belviq допълнително предлага пълна кръвна картина, тъй като са докладвани левкопения и анемия.

Всички тези въпроси трябва да бъдат обсъдени с пациенти, които обмислят лекарство за отслабване.

„Пациентите трябва да разберат как действат тези лекарства, количеството загуба на тегло, което могат разумно да очакват, както и страничните ефекти и рисковете от всяко лекарство“, каза д-р Гудзуне. „Обикновено прекарвам поне 10 минути в обсъждане на тази информация с пациентите, за да определя как лекарството за отслабване може да се побере в техния план за отслабване.“

Лекарствата могат да бъдат най-полезни за пациенти, които вече са започнали да изпълняват план, с по-малко от пълен успех. „В началото е толкова трудно. Ще ходите на фитнес пет дни в седмицата, променяте диетата си и не виждате никакво движение на кантара “, каза д-р Блайх.

„Ако комбинирате това с лекарство за отслабване, което показва относително по-бърза загуба на тегло, психологически това наистина може да помогне на човек да остане на правилния път, защото всъщност вижда, че прави разлика“, добави тя.

Дейвид Кац, д-р, FACP, основател на изследователския център за превенция на Йейл-Грифин в Дерби, Коннектикут, обобщи много от перспективите на експертите. „Най-вече [лекарствата] могат да бъдат алтернатива на операцията за тези, които се нуждаят от„ старт “и след това са готови да преминат към подход, основан на начин на живот“, каза той. "И двамата са доста лоши лекарства."

Колко скоро ще имаме по-добри лекарства, не е сигурно. „Това няма да е нещо, което ще можем лесно да излекуваме с фармакологията. През нашия живот няма да има нито едно хапче, което да излекува затлъстяването дългосрочно “, каза д-р Гортлер.

Д-р Аткинсън предложи малко повече надежда. „Има редица различни компании, които се опитват да работят върху чревните хормони. Проблемът е че . те трябва да се инжектират. Хората обичат да си инжектират себе си, сякаш обичат дупка в главата “, каза той. Но той добави: „Надявам се, че в един момент ще измислим начин за получаване на коктейли от тези чревни хормони.“

Междувременно интернистите могат да помогнат на пациентите си с наднормено тегло и затлъстяване, като повдигнат проблема и им предложат всички налични в момента ресурси. „Лекарят на първичната помощ ще трябва да разпредели ресурсите си, за да помогне на затлъстелия пациент“, каза д-р Аткинсън.

Rx = пресни плодове и зеленчуци

Педиатърът Шиха Ананд, доктор по медицина, винаги е спазвал препоръчаните практики при лечение на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. „Непрекъснато препоръчвах увеличена консумация на плодове и зеленчуци в съответствие с диетичните указания и многократно моите семейства ми казваха:„ Добре, но ние нямаме пари, това не съществува в нашия квартал, вие ни искате невъзможното.'"

Работейки с неправителствена организация, наречена Wholesome Wave, д-р Anand сега прави нещо, за да премахне тези препятствия. Пациентите в някои здравни клиники в района на Бостън (д-р Ананд практикува в Бостънския медицински център) получават „рецепти“ за пресни плодове и зеленчуци.

Рецептата е ваучер, който може да бъде осребрен за прясна храна на местните фермерски пазари. Разпространява се на всяко семейство с дете с наднормено тегло или затлъстяване или бременна жена, след консултация с лекар и диетолог. Няма ограничение на доходите за програмата, но тя е насочена към недостатъчно обслужвани общности.

Ваучерът е равен на един долар на член на домакинството на ден или 128 долара на месец за четиричленно семейство.

„Разбрахме, че хранителните режими са домакинство“, каза д-р Ананд. „Ако току-що дадем рецепта за дете, или това малко количество плодове и зеленчуци ще бъдат напоени за цялото семейство, или здравословното хранене няма да се нормализира в семейството.“

Засега програмата изглежда има известен успех в нормализирането на здравословното хранене. „Знаем, че 38,1% от пациентите ни поддържат или намаляват индекса на телесна маса за период от четири месеца“, каза д-р Ананд.

Планирани са контролирани изследвания за ефектите от програмата, но вече анекдотите са положителни. „Чухме анекдотично от нашите пазарни партньори, че клиентите продължават да се връщат, дори когато ваучерните долари не съществуват“, каза тя.

Програмата очевидно е от полза и за продавачите на фермери на пазара и може да осигури допълнително благо за общността. „Ние сме в състояние да повлияем на устойчивостта на тези пазари в недостатъчно обслужвани общности, които не винаги процъфтяват. В някои случаи сме виждали разширени часове или доставчици, най-вече заради тази програма “, каза д-р Ананд. „Подобрява достъпа както за тези, които използват ваучерите, така и за останалата част от общността.“

Участващите лекари оценяват възможността да свържат своите пациенти с храната, която трябва да ядат. „Те наистина могат да помогнат за насърчаване на здравето, а не само за лечение на болести, което не мисля, че съвременната медицина винаги е структурирана така, че да ни помогне да го направим“, каза д-р Ананд.

Д-р Ананд се надява скоро да разпространи тази възможност в повече клиники и лекари, тъй като финансовите средства на частно финансираната програма позволяват. „Целта е да се разшири до амбулаторните клиники в болница и други амбулаторни заведения, които обслужват недостатъчно обслужваните,“ каза тя.

Диетата може да подобри вазомоторните симптоми при жени в менопауза

Храненето на здравословна диета може да помогне за подобряване на вазомоторните симптоми при жени в менопауза, според скорошно проучване.

Изследователите се стремят да определят дали диета, която намалява приема на мазнини и увеличава приема на плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни, заедно с произтичащата от това загуба на тегло, ще подобри вазомоторните симптоми на менопаузата, като нощно изпотяване и горещи вълни Те изследваха данни от участници в Пробата за промяна на диетата на Инициативата за здравето на жените, които не приемаха хормонозаместителна терапия. Жените в интервенционната група спазват диета с ниско съдържание на мазнини (20% от енергията от мазнини) с висок прием на плодове и зеленчуци (пет порции на ден) и пълнозърнести храни (шест порции на ден) и получават групови сесии с диетолог или диетолог, докато жените от контролната група получават писмена информация за здравословното хранене. Резултатите от проучването са публикувани в септемврийската менопауза.

Като цяло в проучването са включени 17 743 жени на възраст от 50 до 79 години. В началото 74% съобщават за липса на горещи вълни, 19% съобщават за леки горещи вълни, 6% съобщават за умерени горещи вълни и 1% съобщават за тежки горещи вълни. Освен това 73% съобщават за липса на нощно изпотяване, докато 20% съобщават за леко нощно изпотяване, 6% съобщават за умерено нощно изпотяване и 1% съобщават за силно нощно изпотяване.

Многовариантно коригирани анализи, които също са коригирани за интервенция и за промяна на теглото, установяват, че жените от диетичната интервенционна група, които са имали вазомоторни симптоми на изходно ниво, са значително по-склонни да съобщават за спиране на симптомите, отколкото тези, определени за контролната група (коефициент на вероятност [ИЛИ], 1,14 [95% CI, 1,01 до 1,28]). Тези, които са имали симптоми на изходно ниво, но са загубили поне 10 килограма (ИЛИ, 1,23 [95% ДИ, 1,05 до 1,46]) или поне 10% от телесното си тегло (ИЛИ, 1,56 [95% ДИ, 1,21 до 2,02]) с година 1 също са значително по-склонни да съобщават за спиране на симптомите, отколкото тези, които поддържат изходното си тегло.

Когато авторите разглеждат комбинирания ефект от диетичната модификация и загуба на тегло, те откриват, че жените, загубили поне 10% от телесното си тегло чрез интервенцията, имат по-голям шанс да елиминират вазомоторните симптоми, отколкото жените в контролното рамо, които са загубили същото количество, въпреки че разликата не е била значителна (ORs, 1,89 [95% CI, 1,39 до 2,57] спрямо 1,40 [95% CI, 0,92 до 2,13]). Вижда се връзка между голяма загуба на тегло (т.е. над 22 килограма) и елиминиране на умерени до тежки симптоми, но тази връзка не се наблюдава при диетични промени.

Авторите отбелязват, че не са използвали обективни измервания на симптомите и не са измервали честотата, наред с други ограничения. Те стигнаха до заключението, че видът на диетата, изследван в това проучване, изглежда облекчава вазомоторните симптоми при жените в постменопауза, „над ефекта от промяната на теглото“. Техните открития подкрепят идеята, че загубата на тегло и промените в диетата могат да се използват като алтернатива на хормонозаместителната терапия за облекчаване на вазомоторните симптоми при тази популация, казват те.