Tłuszczowe zapalenie płuc u dziecka leczonego dietą ketogenną - przypadek kliniczny

пневмония

Авторите не декларират финансово разкриване.

Липоидната пневмония (LP) е хронично възпаление на белодробния паренхим с интерстициално засягане поради натрупване на ендогенни или екзогенни липиди. Екзогенният LP (ELP) е свързан с аспирацията или вдишването на масло, присъстващо в храната, лекарства на основата на масло или рентгенови контрастни среди. Клиничните прояви на ЛП варират от асимптоматични случаи до тежко белодробно засягане, с дихателна недостатъчност и смърт, в зависимост от количеството и продължителността на аспирацията. Диагнозата на екзогенна липоидна пневмония се основава на анамнеза за експозиция на масло и наличие на липидни макрофаги върху анализ на храчки или бронхоалвеоларен лаваж (BAL). Компютърната томография с висока разделителна способност (HRCT) е избраната образна техника за оценка на пациенти със съмнение за ЛП. Най-добрата терапевтична стратегия е премахването на маслото възможно най-рано чрез бронхоскопия с множество BAL и прекъсване на употребата на минерално масло. Стероидната терапия остава противоречива и трябва да бъде запазена за тежки случаи.

Описваме случай на LP поради аспирация на масло при 3-годишно момиче с неразрешима епилепсия на кетогенна диета. Диагностичните проблеми се дължат на неспецифични симптоми, имитиращи сериозна инфекциозна пневмония. Необходим е висок индекс на подозрение и точна медицинска история в случаи на рефрактерна пневмония и треска, които не реагират на конвенционалната терапия. Гастроезофагеалният рефлукс и рискът от аспирация могат да се разглеждат като относителни противопоказания за кетогенната диета. Консервативното лечение, основано на използването на орални стероиди, се оказа ефективен терапевтичен подход в този случай.

Ключови думи: липоидна пневмония, рефрактерна пневмония, кетогенна диета, аспирация, епилепсия

Пневмонол. Алергол. Пол. 2013; 81: 448–452

Tłuszczowe zapalenie płuc jest przewlekłym śródmiąższowym stanem zapalnym zrębu płuca, wynikającym z akumulacji w nim endogennych и egzogennych tłuszczów. Egzogenne tłuszczowe zapalenie płuc wiąże się z aspiracją bądź inhalacją olejów obecnych w pokarmach, lekach, radiologicznych środkach kontrastowych. Manifestacja kliniczna jest różnorodna: od postaci bezobjawowych do ciężkich zapaleń płuc, przebiegających z niewydolnością oddechową; zależy od ilości aspirowanego tłuszczu oraz czasu trwania aspiracji. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego oraz obecności w badaniu histopatologicznym popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych makrofagów wypełnionych wodniczkami z tłuszczem. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości jest obrazową metodą z wyboru w diagnostyce tłuszczowego zapalenia płuc.

Postępowanie terapeutyczne polega przede wszystkim na zaprzestaniu ekspozycji na substancje tłuszczowe, ich eliminacji z dróg oddechowych, poprzez powtarzalne zabiegi płukania oskrzelowo-pęcherzykowego metodą bronchoskopową. Leczenie glikokortykosteroidami is kontrowersyjne i stosowane w ciężkich postaciach.

Autorzy опишете przypadek 3-letniej dziewczynki leczonej dietą ketogenną z powodu lekoopornej padaczki. Przedstawione проблемни диагностични wynikały z niespecyficznych objawów, sugerujących infekcyjne przyczyny zapalenia płuc. O tłuszczowym zapaleniu płuc należy pamiętać zwłaszcza w przypadkach zapalenia płuc и gorączki opornych na konwencjonalne leczenie, kluczowe znaczenie dla rozpoznania odgrywa szczegółowo zebrany wov zebrany wov zebrany w. Obecność refluksu żołądkowo-przełykowego oraz innych czynników ryzyka aspiracji należy rozważyć jako względne przeciwwskazania do stosowania diety ketogennej.

W opisanym przypadku leczenie za pomocą glikokortykosteroidów okazało się skuteczne.

Słowa kluczowe: tłuszczowe zapalenie płuc, zapalenie płuc, dieta ketogenna, aspiracja, padaczka

Пневмонол. Алергол. Пол. 2013; 81: 448–452

Въведение

Аспирацията на мазни вещества в дихателната система е една от много редките причини за пневмония. Екзогенната липоидна пневмония (ELP) е спомената за първи път в литературата от Laughlin през 1925 г. - тя е изобразена въз основа на аутопсия, извършена на 3 деца и 1 възрастен [1]. Причинителни фактори, отговорни за ELP при деца, са: мазни интраназални капки, вазелин, мляко с високо съдържание на мазнини, рибени чернодробни масла, яйчен жълтък, с помощта на червило или лак за нокти, хранене в хоризонтално положение, цепнатина на небцето, смущения при преглъщане [2–4]. Частици мазни вещества могат да попаднат в долните части на дихателните пътища (включително алвеолите), без да предизвикат кашличен рефлекс или дразнене на лигавицата на гърлото. Мазната липаза отделя мастни киселини, които разрушават паренхимната белодробна тъкан и причиняват некротична бронхопневмония с драматичен клиничен ход. Първоначално възниква оток на алвеоларната стена с размножаване на фибробластите. Впоследствие в алвеоларния лумен се появяват натоварени с липиди макрофаги и гигантски клетки, които водят до прогресивна фиброза на белодробния паренхим [1, 2, 5, 6]. Разграничават се хистопатологични видове промени: 1) интерстициално възпаление с ексудативна реакция 2) хронични дифузни продуктивни лезии, водещи до паренхимна фиброза 3) многобройни нодулоподобни мастни грануломи [1, 6].

Повечето автори твърдят, че правилно взети анамнеза, образни изследвания (главно HRCT на гръдния кош) и бронхиоалвеоларен лаваж са достатъчни за диагностика на ELP [5, 6, 8]. Инвазивните изследвания (биопсия) могат да бъдат приложими само при съмнение за неопластично заболяване [5].

Елиминирането на причинния фактор е от основно значение за лечението с ELP. Няма препоръчително фармакологично лечение. Решението за използване на стероиди зависи от клиничните признаци и резултатите от допълнителни изследвания [5, 8]. Прогнозата е лоша, особено при най-малките деца (кърмачета и малки деца). Промените, особено рентгенологичните, могат да продължат дълго време. Ние съобщаваме за рядък случай на липоидна пневмония, лекувана успешно.

Доклад за случая

3-годишно момиче с нелечима епилепсия поради вродена цитомегаловирусна инфекция, лекувано с ганцикловир, натриев валпроат, вигабатрин, леветирацетам, ламотрижин от ранна детска възраст и с кетогенна диета в продължение на една година (период без припадъци) е прието в болницата поради треска, диспнея с продължителност два месеца с обща слабост и изразена загуба на тегло. Няма други признаци на инфекция на горните дихателни пътища (кашлица, ринит).

При преглед общото й състояние беше лошо, с висока температура, тахипное (70 вдишвания в минута), тахикардия (170 удара в минута), признаци на дехидратация, хипотрепсия и умствена изостаналост. При изследване на гръдния кош се установява намален звук на везикуларен дъх и притъпяване до перкусия над десния бял дроб. Черният дроб е осезаем на 4 см под крайбрежния ръб.

Лабораторни тестове при приемане разкриват наличие на възпалителен процес: брой на белите кръвни клетки (WBC) от 19 × 10 9/l (с диференциал от 62% неутрофилни левкоцити, 6% лентови клетки, 18% лимфоцити, 6% моноцити), C -реактивен протеин (CRP) 12,27 mg/dl (в нормален диапазон Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis инфекциите са отрицателни и IgG антитела срещу CMV (цитомегаловирус) присъстват в кръвта. Туберкулозата е изключена. Рентгенография на гръдния кош и компютърна томография ( CT) сканиране показа масивна и дифузна паренхимна инфилтрация на десния бял дроб, ателектаза на левия дорзален базален белодробен сегмент и увеличени претрахеални и хиларни лимфни възли (фиг. 1, 2).

Фигура 1 А, Б. Масивна и дифузна паренхимна инфилтрация на десния бял дроб

Фигура 2 А, Б. Ателектаза на левия, дорзален базален белодробен сегмент и увеличени претрахеални и хиларни лимфни възли

Дискусия

Кетогенната диета (KD) е строга диета с високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати, която се използва за лечение на неразрешима детска епилепсия от 20-те години на миналия век. Изследователите също така изследват използването на тази диета за други неврологични разстройства като митохондриални разстройства, аутизъм, депресия и мозъчни тумори [9, 10]. Въпреки че кетогенната диета все още е противоречива, нейната клинична ефективност при епилепсия е установена наскоро чрез рандомизирани, заслепени проучвания [11, 12]. Механизмите, залегнали в основата на неговата клинична ефикасност, остават неизвестни. Диетата имитира биохимичните промени, свързани с гладуването, които създават кетоза. Предложени са няколко хипотези относно антиконвулсивния механизъм на KD, включително: промени в нивата на гама аминомаслена киселина (GABA) и други аминокиселини в цереброспиналната течност, промени в митохондриалната биогенеза, невропротекция [9, 10, 13, 14]. Последните проучвания показват, че KD може да има антиконвулсантни или антиепилептогенни действия чрез инхибиране на mTORpathway [15].

Ранните неблагоприятни ефекти на KD включват: ацидоза, хипогликемия, дехидратация, запек, повръщане, диария. По-късните неблагоприятни ефекти са: хипопротеинемия, дислипидемия, повишен чернодробен ензим, камъни в жлъчката, камъни в бъбреците, загуба на тегло и наддаване [9, 16]. Кетогенните диети са категоризирани като дълговерижни мастни киселини или средноверижни мастни киселини. Смеси от липидни масла се приготвят за кърмачета и малки деца.

В този случай не са открити често срещани нежелани ефекти, но масивна животозастрашаваща рефрактерна пневмония налага прекратяване на диетата. Само няколко доклада описват липоидна пневмония (LP) поради аспирация на масло при пациент, лекуван с кетогенна диета [17–19]. Една от основните причини за аспирация на масло при нашата пациентка беше храненето в хоризонтално положение: тя нямаше рефлекс на кашлица поради увреждане на централната нервна система (ЦНС) поради вродена CMV инфекция. Неспецифичните симптоми, имитиращи инфекциозна пневмония, бяха основните диагностични проблеми. Струва си да се подчертае, че LP е специфичен случай на аспирационна пневмония, при която лечението с конвенционални антибиотици и тези срещу анаеробни бактерии не са ефективни и достатъчни (но е известно, че съществува висок риск от възстановяване на бактериални пневмонии в областта на LP ) [20]. Минералното масло е инертно вещество, което не се метаболизира от белодробни ензими при аспирация. Вместо това той се емулгира и фагоцитира от алвеоларни макрофаги, връщайки се в алвеоларното пространство след клетъчна смърт. Освобождаването на възпалителни цитокини от активираните макрофаги вероятно води до повишена температура и до наличие на маркери на инфекцията, което причинява погрешната диагноза на LP като бактериална пневмония [21, 22].

Имуноглобулините са прилагани като допълнително лечение на пневмония, освен това в прегледа на литературата, в един случай докладът показва, че имуноглобулините са ефективни при LP [23].

В този случай се наблюдава значително клинично подобрение след лечение със стероиди.

В литературата не е доказано, че стероидите и терапевтичният BAL са значително ефективни и не могат да бъдат предложени като лечение за всички случаи. Рядко се налага операция при лечение на LP. Един пациент е претърпял лобектомия за лечение на рецидивираща инфекция в областта на липидната пневмония [24].

Неразрешимата епилепсия често се среща при деца с увреждане на ЦНС, което инхибира рефлексите на кашлица и преглъщане. Диетата с високо съдържание на мазнини удължава времето за изпразване на стомаха и причинява повръщане, особено при пациенти с гастроезофагеален рефлукс - те са изложени на висок риск от аспирация на масло, което може да доведе до LP [18, 24]. Тези състояния могат да се разглеждат като относителни противопоказания за KD [25]. Ако диетата започне или продължи, са необходими стриктни инструкции за профилактика срещу аспирационен пневмонит (подходяща позиция на пациента, антирефлуксна хирургия, гастростомично хранене и др.).

В заключение, нашият доклад за случая показва, че невролозите и педиатрите трябва да помнят за LP - рядко усложнение на KD. Диагнозата на това рядко, сериозно разстройство може да се отложи в продължение на много седмици или месеци, тъй като симптомите са неспецифични, имитиращи инфекциозна пневмония. Основната цел е да се идентифицират пациенти с висок риск от аспирация на масло за предотвратяване на LP преди да се предпише диета. Гастроезофагеалният рефлукс и рискът от аспирация трябва да се разглеждат като относителни противопоказания за KD. В такива случаи са необходими стриктни инструкции за пациентите и родителите. Липсата на диагноза липоидна пневмония може да бъде фатална, поради което се изисква висок индекс на подозрение и точна медицинска история в случаи на рефрактерна пневмония и треска, които не реагират на конвенционалната терапия. Консервативното лечение, основано на използването на орални стероиди, се оказа ефективен терапевтичен подход в този случай.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Adres do korespondencji: Piotr Buda, MD, отделение по педиатрия, Детски мемориален здравен институт, Варшава, Полша 04–730 Al. Dzieci Polskich, Варшава, Полша. тел .: + 48 22 815 12 24, факс: 48 22 815 12 12, e-mail: [email protected]

Praca wpłynęła do Redakcji: 19.11.2012 r.

Препратки:

Baron S., Haramati L., Rivera V. Рентгенологични и клинични находки остра и хронична екзогенна липидна пневмония. J. Thorax Imaging 2003; 18: 217–224.

Schwatrz M.I. Липоидна пневмония. Schwatrz M.I., King T.E. Интерстициална белодробна болест. Пр.н.е. Decker Hamilton 2003, 901–905.

Mydłowski T., Malong P., Wiatr E. Случай на екзогенна липоидна пневмония. Пневмонол. Алерг. Пол. 2004; 72: 214–216.

Хендрик Д. Дж. и др. Липоидна пневмония. В: Професионални разстройства на белия дроб. Разпознаване, управление и превенция. W.B. Сондърс, Филаделфия 2002: 388–389.

Cohen H., Galbot B., Kerdel F. Екзогенна липоидна пневмония, причинена от апликация на лице на вазелин. J. Am. Акад. Дерматол. 2003; 49: 1128–1130.

Krychniak-Soszka A., Lewandowska K., Skorupa W. et al. Екзогенна липоидна пневмония - доклад за четири случая. Пневмонол. Алерг. Пол. 2005; 73: 182–188.

Adkins D., Bensadoun E. 85-годишен мъж с белодробна маса. Ракла 2004; 125: 1121–1123.

Spickard A., Hirschmann Y. Егзогенна липоидна пневмония. Арх. Стажант. Med. 1994; 154: 686–692.

Freeman J., Kossoff E., Hartman A. Кетогенната диета: едно десетилетие по-късно. Педиатрия 2007; 119: 535–543.

Kossoff E., Zupec-Kania B., Rho J. M. Кетогенни диети: актуализация за детски невролози. J. Child Neurol. 2009; 24: 979–988. Epub 2009 17 юни.

Neal E., Chaffe H., Schwartz R. et al. Кетогенната диета за лечение на детска епилепсия: рандомизирано контролирано проучване. Lancet Neurol. 2008; 7: 500–506. Epub 2008 2 май.

Freeman J., Vining E., Kossoff E., Pyzik P., Ye X., Goodman S. Заслепено, кръстосано проучване на ефикасността на кетогенната диета. Епилепсия 2009; 50: 322–325. Epub 2008 19 август.

Kossoff E. Повече мазнини и по-малко гърчове: диетични терапии за епилепсия. Lancet Neurol. 2004; 3: 415–420.

Bough K., Rho J. Антиконвулсивни механизми на кетогенната диета. Епилепсия 2007; 48: 43–58.

McDaniel S., Rensing N., Thio L., Yamada K., Wong M. Кетогенната диета инхибира целта на бозайниците към пътя на рапамицин (mTOR). Епилепсия 2011; 52: e7–11. doi: 10.1111/j.1528–1167.2011.02981.x. Epub 2011 3 март.

Papandreou D., Pavlou E., Kalimeri E., Mavromichalis I. Кетогенната диета при деца с епилепсия. Br. J. Nutr. 2006; 95: 5–13.

Kim D., Kang H., Park J., Kim H. Ползи от кетогенната диета без гладуване в сравнение с първоначалната кетогенна диета на гладно. Педиатрия 2004; 114: 1627–1630.

Kang H., Chung D., Kim D., Kim H. Ранни и късни усложнения на кетогенната диета за неразрешима епилепсия. Епилепсия 2004; 45: 1116–1123.

19. Kang H., Kim Y., Kim D., Kim H. Ефикасност и безопасност на кетогенната диета за нелечима детска епилепсия: корейски мултицентричен опит. Епилепсия 2005; 46: 272–279.

Gondouin A., Manzoni P., Ranfaing E. et al. Екзогенна липидна пневмония: ретроспективно многоцентрово проучване на 44 случая във Франция. Евро. J. Respir. 1996; 9: 1463–1469.

Sias S., Ferreira A., Daltro P., Caetano R., Moreira Jda S., Quirico-Santos T. Еволюция на екзогенната липоидна пневмония при деца: клинични аспекти, рентгенологични аспекти и ролята на бронхоалвеоларния лаваж. J. Bras. Пневмол. 2009; 35: 839–845.

Mylonaki E., Voutsas V., Antoniou D. et al. Въглеводороден пневмонит след аспирация на течен парафин по време на представяне на огън: доклад за случая. J. Med. Доклади за дела 2008 г .; 2: 214.

Amato G., Novara V., Amato G. Липидна пневмония. Благоприятен резултат след лечение с интравенозни имуноглобулини, стероиди, цефалоспорини. Минерва Педиатър. 1997; 49: 163–169.

Wheless J., Ashwal S. Кетогенната диета. В: Swaiman K.F. (изд.). Детска неврология: принципи и практика. 3-то изд. Сейнт Луис: Мосби, 1999: 719–728.

Freeman J., Veggiotti P., Lanzi G., Tagliabue A., Perucca E .; Институт по неврология IRCCS Фондация C. Mondino. Кетогенната диета: от молекулярни механизми до клинични ефекти. Епилепсия Res. 2006; 68: 145–180.