14 януари 2018 г. ... Jeremiah McClure препоръча друга статия.

вътрешна

Вижте тази статия за лечение на диабет тип 2 ....

Текстът на статията е тук ....

Лекарствата против затлъстяване могат да подобрят метаболитния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2 (DM) и затлъстяване, но са недостатъчно използвани. В този преглед ние описваме ролята на лекарствата срещу затлъстяване в контекста на контролирани от медицински и цялостни интервенции за отслабване и предлагаме прагматичен терапевтичен алгоритъм за пациенти с ДМ тип 2 и затлъстяване, който включва употребата на лекарства за затлъстяване в началото на лечение.

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

  • Затлъстяването допринася за СД тип 2 и влошава контрола му. И все пак инсулиновата терапия и повечето лекарства от първа линия за диабет причиняват увеличаване на теглото като страничен ефект.
  • Ние вярваме, че лекарите трябва да включват телесно тегло заедно с нивата на глюкоза в кръвта като цели на терапията при пациенти с тип 2 DM.
  • Няколко лекарства са одобрени за отслабване и макар ефектът им върху теглото да е умерен, е доказано, че някои намаляват честотата на СД тип 2 и подобряват контрола на диабета.
  • Поетапният подход за управление на тип 2 DM и затлъстяването започва с интервенции в начина на живот и напредък в добавянето на (1) метформин, (2) агонист на подобен на глюкагон пептид-1 рецептор или инхибитор на натрий-глюкоза котранспортер-2 и (3) такъв от одобрените лекарства за отслабване.

Клиничните проучвания показват, че увеличаването на телесното тегло с 6- до 7 кг увеличава риска от развитие на СД тип 2 с 50%, докато загуба от 5 кг намалява риска с подобно количество. В резултат на това повечето пациенти, които имат индекс на телесна маса над 40 kg/m2 страда от DM 2 тип.5 Съществуват сериозни доказателства, че бариатричната хирургия и произтичащата от това загуба на тегло оказва положително въздействие върху кръвната захар на гладно, хемоглобина A1c (HbA1c), липидните профили и други метаболитни променливи. 6

Когато се комбинират, затлъстяването и тип 2 DM носят значителна тежест от микро- и макро-съдови усложнения като ретинопатия, нефропатия, невропатия и сърдечно-съдови заболявания. В резултат на това се наблюдава високо разпространение на заболеваемост и смъртност сред пациенти със затлъстяване и тип 2 DM; тези на възраст между 51 и 61 години имат 7 пъти по-висок процент на смъртност в сравнение с неносебните нормогликемични хора, а пациентите само с диабет имат 2,6 пъти по-висока смъртност.

ДИЛЕМА В КЛИНИКАТА: ФОКУС НА ЗАХАРА ИЛИ ТЕГЛОТО?

Въпреки че тип 2 DM и затлъстяването вървят ръка за ръка, клиницистите са склонни да се фокусират върху захарта и да пренебрегват теглото, като концентрират усилията си върху подобряване на индексите на кръвната захар и в много случаи предписват лекарства, които причиняват наддаване на тегло. В резултат на това се сблъскваме с нарастваща епидемия от затлъстяване, поддържаща съществуваща епидемия от диабет.

Оптималният, всеобхватен подход за управление на пациенти с ДМ тип 2 трябва да обхваща както контрола на дисгликемията, така и свързаните с нея съпътстващи заболявания, като затлъстяването е ключов играч.8 Клиничната практика обаче често е несъвместима с доказателствата. Например много от нашите орални лечения от първа линия за DM 2 тип (с изключение на метформин) са свързани с увеличаване на теглото.9 С течение на времето контролът на гликемията става все по-неефективен, в който момент терапията се засилва с инсулин, допълнително изостряйки увеличаването на теглото.10

Следователно изглежда неинтуитивно лечението на заболяване, при което затлъстяването е един от основните рискови фактори с лекарства, които насърчават наддаването на тегло. И все пак доставчиците на здравни услуги са изправени пред терапевтична дилема: трябва ли да насочат усилията си към подобряване на гликемичния контрол на пациентите или да инвестират в подпомагане на тези пациенти да отслабнат? Въпреки че идеалният подход би включил и двата аспекта, реалността е, че той далеч не е практически.

Няколко въпроса засягат интегрирането на загуба на тегло в грижите за тип 2 DM. Въпреки че Американската медицинска асоциация признава затлъстяването като болест през 2013 г., 11 доставчици все още възприемат затлъстяването като самонараняващо се състояние, което се дължи на лошия начин на живот и поведение.11 Много клиницисти също могат да имат ниски очаквания за успеха на пациентите и често нямат времето и знанията за намеса по отношение на храненето, физическата активност и психологическите проблеми, свързани с лечението на затлъстяването при ДМ тип 2. Следователно в много случаи изглежда по-малко сложно и по-полезно както за пациентите, така и за лекарите да се концентрират върху подобряването на стойността на HbA1c, вместо да инвестират усилия в загуба на тегло. За пациенти с диабет със затлъстяване това може да означава, че клиницистите могат да предписват терапии за понижаване на глюкозата, като инсулин и сулфонилурейни продукти, за сметка на увеличаването на теглото. Освен това клиницистите често изпитват необходимостта да предоставят препоръки, по-съобразени с показатели, които диктуват възстановяване на разходите (напр. Целите на HbA1c) в здравните системи, които все още пораждат загриженост относно възстановяването на разходите за посещения при затлъстяване.

И накрая, липсата на надеждни или уместни доказателства (липса на сравнително проучване на ефективността) на лекарства за затлъстяване може да ограничи тяхната употреба в ежедневната практика. Лекарите имат малко доверие в ефикасността на лекарствата за затлъстяване и често повдигат значителни опасения за безопасността, особено след като стават свидетели на важни фиаскота в тази област, например дексфенфлурамин, римонабант и сибутрамин.

В резултат на това много от нашите пациенти със затлъстяване и тип 2 DM може да не помислят за необходимостта от загуба на тегло и дори да не са наясно, че тип 2 DM е причинен от затлъстяване и физическо бездействие на първо място. Други са натрупали значителна степен на чувство на неудовлетвореност и са се „хвърлили в кърпата“ след неуспешни усилия за отслабване, много от които не са били под медицински контрол.

Поради всички горепосочени причини, както клиницистите, така и пациентите често съсредоточават усилията си върху лечението на кръвната захар, а не на „затлъстяването-диабет“ като цяло.14 В резултат на това нашите практики бавно се пълнят с пациенти със затлъстяване и тип 2 DM, които се лекуват предимно с инсулин, което води до прогресивно (и нелекувано) затлъстяване и епидемия от диабет.

ЛЕКАРСТВА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ И ТИП 2 DM

Тъй като тялото силно защитава мастните си клетки, не може да се очаква общите съвети просто „да ядете по-малко, да се движите повече“ да доведат до значимо и трайно намаляване на теглото или контрол на HbA1c. Лекарствата за отслабване (Таблица 1) 15, използвани заедно с интердисциплинарна програма за намеса в начина на живот, могат да осигурят по-голям успех и по двата въпроса. Тук обсъждаме няколко фармакологични терапии, одобрени за лечение на затлъстяване в контекста на тип 2 DM, и обратно. Като се има предвид, че дозировките на тези лекарства трябва да бъдат индивидуализирани, за да се постигне цел за отслабване с възможно най-ниската ефективна доза.

Орлистат

Орлистат (Xenical) е единственото лекарство за отслабване, одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), което действа извън мозъка. Той инхибира панкреатичните липази, което води до до 30% по-малко усвояване на мазнини в червата. Orlistat е одобрен за дългосрочна употреба от FDA.

Ползи. В проучването XENical за превенция на диабет при затлъстели пациенти, лечението с орлистат е довело до значително намаляване на кумулативната честота на тип 2 DM след 4 години лечение (9,0% при плацебо срещу 6,2% при орлистат), съответстващо на риск намаление с 37,3% .16 Средно загуба на тегло след 4 години е значително по-голяма в групата на орлистат (5,8 срещу 3,0 kg с плацебо; P 1 година) са проведени рандомизирани контролирани проучвания за ефективността на монотерапията с фентермин при загуба на тегло.

Нежелани реакции: Замайване, сухота в устата, безсъние, запек и повишаване на сърдечната честота са били най-чести.

Фентерминът е противопоказан при пациенти с коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, инсулт и неконтролирана хипертония. Понастоящем няма данни за дългосрочните сърдечно-съдови ефекти на фентермина. Ние вярваме, че фентерминът, използван при пациенти с нисък до среден сърдечно-съдов риск, е полезен инструмент за „ускорен старт“, в комбинация с промени в начина на живот, за постигане на загуба на тегло и подобряване на метаболитните стойности за тези с ДМ тип 2 и затлъстяване.

Фентерминът е контролирано вещество съгласно закона от Охайо. Пациентите трябва да бъдат посещавани веднъж месечно от доставчика на рецепта и рецептите са ограничени до 30-дневна доставка, която трябва да бъде попълнена в рамките на 7 дни от датата на рецептата. Фентермин може да се предписва само за максимум 3 месеца и трябва да се преустанови за 6 месеца, преди пациентите да отговарят на условията за нова рецепта.

Фентермин и топирамат с удължено освобождаване

Затлъстяването е продукт на сложни взаимодействия между няколко неврохормонални пътища. Подходите, насочени едновременно към повече от един регулаторен път, са станали популярни и доста ефективни стратегии за лечение на пациенти със затлъстяване20. В резултат на такива подходи, комбинациите от лекарства за затлъстяване като фентермин и топирамат с удължено освобождаване (Qsymia) стават все по-признати и използвани в клиничната практика . Комбинацията от тези 2 лекарства е одобрена за дългосрочна употреба от FDA.

Фентермин и топирамат с удължено освобождаване е комбинация с фиксирана доза, която е одобрена за отслабване през 2012 г. Топирамат, антиконвулсант и фентермин упражняват своите анорексигенни ефекти чрез регулиране на различни мозъчни невротрансмитери и водят до по-голяма загуба на тегло, когато се използват заедно, отколкото когато е използва се самостоятелно. Няколко клинични проучвания оценяват ефикасността на ниски дози от тази комбинация при загуба на тегло.

Ползи. В рандомизирано проучване при пациенти със затлъстяване и кардиометаболитни заболявания на 56 седмици средната загуба на тегло е:

  • 1,2% в групата на плацебо
  • 7,8% в групата, приемаща фентермин 7,5 mg и топирамат 46 mg
  • 9,8% в групата, приемаща фентермин 15 mg и топирамат 92 mg

Пациентите в групите с активно лечение също са имали значителни подобрения в сърдечно-съдовите и метаболитните рискови фактори като обиколката на талията, систолното кръвно налягане и общото съотношение холестерол/липопротеин холестерол с висока плътност. На 56 седмици пациентите с диабет и преддиабет, приемащи този препарат, са имали по-голямо намаляване на стойностите на HbA1c и по-малко пациенти с преддиабет са прогресирали до тип 2 DM.21

Най-често наблюдаваните нежелани реакции са сухота в устата, парестезия и запек

Тази комбинация е противопоказана при бременност, пациенти с скорошен инсулт, неконтролирана хипертония, коронарна артериална болест, глаукома, хипертиреоидизъм или при пациенти, приемащи инхибитори на моноаминооксидазата. Жените в детеродна възраст трябва да бъдат тествани за бременност преди започване на терапията и ежемесечно след това, както и да бъдат съветвани да използват ефективни методи за контрацепция, докато приемат лекарството. Топирамат се свързва с развитието на бъбречни камъни и поради това трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с анамнеза за бъбречни камъни.

Бупропион и налтрексон със забавено освобождаване

Бупропион и налтрексон със забавено освобождаване (Contrave) е друго одобрено от FDA комбинирано лекарство за хронично управление на теглото. Бупропион е инхибитор на обратното захващане на допамин и норепинефрин, одобрен за депресия и спиране на тютюнопушенето, а налтрексонът е антагонист на опиоидните рецептори, одобрен за лечение на алкохолна и опиоидна зависимост. Комбинацията от тези 2 лекарства е одобрена за дългосрочна употреба от FDA.

Ползи. В рандомизирано проучване при пациенти със затлъстяване и тип 2 DM, загубата на тегло на 56 седмици е:

  • 1,8% с плацебо
  • 5,0% с налтрексон 32 mg и бупропион 360 mg дневно.

Абсолютното намаление на HbA1c беше:

  • 0,1% с плацебо
  • 0,6% с налтрексон-бупропион.

Подобрения са наблюдавани и при други кардиометаболитни рискови фактори като триглицериди и нива на липопротеин с висока плътност на холестерола.

Неблагоприятни ефекти. Най-честият неблагоприятен ефект, водещ до прекратяване на лечението, е гадене. Други неблагоприятни ефекти са запек, главоболие, повръщане и световъртеж

Налтрексон-бупропион е противопоказан при пациенти с анамнеза за припадъчно разстройство или диагноза нервна анорексия или булимия, или които са на хронична опиоидна терапия.

НЕОБХОДИМОСТТА ЗА ЦЕНТРИРАНИ ПАЦИЕНТНИ РАЗГОВОРИ ЗА ОТСЛАБВАНЕ

Грижите, насочени към пациентите, се превърнаха в основна мярка за качество в нашите здравни системи и в ключ към успеха на нашите пациенти. Поради това решението за започване на лекарство против затлъстяване трябва да отразява внимателно обмисляне на медицински и лични проблеми на пациентите, които всички се оценяват по различен начин от пациентите.

Индивидуалната терапия е още по-подходяща сред пациентите, страдащи от значително бреме на заболяването. Около 80% от пациентите с диабет живеят с поне 1 друго медицинско състояние, 35 и всеки от тези пациенти прекарва средно над 2 часа на ден, следвайки препоръките на лекарите.36 Ако лекарствата за затлъстяване се предписват без внимателно обмисляне на съществуващите преди това пациенти натоварване, те ще бъдат предопределени да се провалят. Следователно е от първостепенно значение първо да се отчете способността на пациента да се справи с усилването на терапията. Това изисква внимателно обсъждане между доставчиците на здравни услуги и пациентите, с цел насочване към план за отслабване, който отговаря на целите на пациентите и е съобразен с очакванията на доставчиците.

Здравните системи също играят ключова роля в подпомагането на по-добри разговори за затлъстяването при пациенти със ЗД тип 2. Те биха могли да реализират многостранни инициативи за насърчаване на споделеното вземане на решения и използването на помощни средства за вземане на решения за напредък в практиките за затлъстяване, ориентирани към пациентите.37 Политиците могат да препроектират качествени мерки, насочени към улавяне на качеството на разговорите за затлъстяване, и да разработят политики, които подкрепят по-доброто образование за клиницистите по важността на справянето със затлъстяването с адекватна комуникация и умения, насочени към пациента. Насоките често са твърде специфични за болестта и не разглеждат съпътстващите заболявания в техния контекст, когато предоставят препоръки.38 По този начин обществата за диабет трябва да отговорят на необходимостта от насочване на грижите за пациенти с диабет и съпътстващите заболявания, особено затлъстяването.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Затлъстяването е сериозен световен здравен проблем и водещ рисков фактор за тип 2 СД. Мерките за начин на живот са крайъгълният камък за предотвратяване и лечение на затлъстяване и тип 2 DM. Възникващите данни подкрепят ефективността на интензивните, интердисциплинарни програми за отслабване при пациенти с диабет. Употребата на лекарства против затлъстяване трябва да се има предвид при пациенти, които не са постигнали адекватни реакции на интервенции в начина на живот. Лекарствата трябва да бъдат съобразени с рисковете за здравето на индивида и метаболитните и психо-поведенческите характеристики. В много случаи добавянето на лекарства за отслабване ще помогне за постигане и поддържане на препоръчаното 10% намаляване на теглото, което води до подобряване на гликемичния контрол и значително намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори. Нови проучвания, съчетаващи лекарства срещу затлъстяване и антидиабет в контекста на интервенции в начина на живот, ще помогнат да се определи оптималният терапевтичен подход за пациенти с ДМ тип 2 и затлъстяване.