J.H.-E. Канг

Грийн Темпълтън Колидж, Университет в Оксфорд, Оксфорд, Великобритания

рефлуксна

J.Y. Канг

Катедра по гастроентерология, болница „Сейнт Джордж“, Блекшоу Роуд, Лондон SW17 0QT, Великобритания

Резюме

Няколко фактора на начина на живот и диетата обикновено се цитират като рискови фактори за гастро-езофагеална рефлуксна болест (GORD) и модифицирането на тези фактори се препоръчва като мерки от първа линия за управление на GORD. Направихме систематичен преглед на литературата от 2005 г. до момента, свързана с ефекта на тези фактори и тяхната модификация върху симптомите на ГОРД, физиологичните параметри на рефлукса, както и ендоскопските прояви. Съществуват противоречиви резултати за връзката между тютюнопушенето, алкохола и различни диетични фактори в развитието на ГОРД. Тези двусмислени констатации се дължат отчасти на проблеми с методологията. Напоследък има добри доказателства, че намаляването на теглото и спирането на тютюнопушенето са от полза за намаляване на симптомите на GORD. Клиничните и физиологични проучвания също показват, че някои физически мерки, както и промяна на размера и времето на хранене също могат да бъдат от полза. Има обаче ограничени доказателства за ролята на избягване на алкохола и някои диетични съставки, включително газирани напитки, кофеин, мазнини, пикантни храни, шоколад и мента.

Въведение

Гастро-езофагеалната рефлуксна болест (GORD) се характеризира със симптоми и/или увреждане на лигавицата, причинени от анормалния рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода [DeVault and Castell, 2005]. Типичните симптоми включват киселини и киселинна регургитация. ГОРД е важен проблем в световен мащаб. Честите или тежки GORD симптоми са свързани със загуба на работа [Henke et al. 2000] и нарушено здравословно качество на живот [Revicki et al. 1998]. Това е рисков фактор за аденокарцином на хранопровода, все по-разпространено злокачествено заболяване в западните популации [Lagergren, 2006]. В Западния свят GORD, дефиниран тук като поне седмично киселини и/или киселинна регургитация, има по-високо разпространение от 10–20% в сравнение с по-малко от 5% в Азия [Dent et al. 2005]. Въпреки това, неотдавна се наблюдава увеличение на разпространението при азиатските популации [Fujimoto, 2004; Lim et al. 2005; Ho et al. 2006], което предполага, че факторите на начина на живот могат да допринесат за развитието на GORD.

GORD се управлява традиционно постепенно, като се започне с модификация на факторите на начина на живот и използване на лекарства без рецепта като антиациди [DeVault и Castell, 2005], като се засили до мощни фармакологични агенти и антирефлуксна хирургия. Въпреки това, въвеждането на мощни подтискащи киселината мерки направи начина на живот немоден. Експертна комисия дори не ги счете за достатъчно ефективни, за да оправдае изпитването като първоначална или дългосрочна терапия [Dent et al. 1999], като се позовава на „забележителна липса на данни в тази област“ и предполага, че „много пациенти, търсещи медицинска помощ, вече са опитали мерки за начин на живот и антиациди и са ги намерили за неефективни“ [Dent et al. 1999]. Въпреки това, 65% от 130 последователни пациенти с GORD, представящи се в английска областна болница, не са знаели за интервенции в начина на живот и само 28% са били информирани за такива мерки от своите общопрактикуващи лекари [Kang, 2000]. Към днешна дата няма пробни доказателства, които директно да сравняват лекарствената терапия с интервенциите в начина на живот.

През 2006 г. Калтенбах и колегите прегледаха доказателствената база, свързана с мерките за начин на живот срещу гастро-езофагеален рефлукс и стигнаха до заключението, че макар загубата на тегло и издигането на леглото да са ефективни интервенции за ГОРД, липсват доказателства в подкрепа на спирането на тютюна или алкохола или други диетични мерки [Kaltenbach et al. 2006]. Направихме систематичен преглед на литературата от 2005 г. до момента, свързана с мерките за начин на живот срещу ГОРД. Отделно разгледахме ефекта от тези фактори и тяхната модификация върху симптомите, физиологичните параметри на рефлукса, както и ендоскопските прояви, тъй като тези различни индекси могат да бъдат противоречиви за отделните пациенти. Обсъжда се ролята на такива мерки в управлението на GORD в ерата на мощната терапия за подтискане на киселини.

Методи

Търсенето в Medline беше проведено от 2005 г. до 20 март 2014 г., ограничено до оригинални статии на английски език, използвайки следните ключови думи: гастро-езофагеална рефлуксна болест, гастроезофагеална рефлуксна болест, езофагит, езофагит, киселини, рефлукс, промяна в начина на живот, пушене, алкохол, затлъстяване, загуба на тегло, кофеин, кафе, цитрусови плодове, шоколад, мента, газирани напитки, пикантни храни, мазни храни, надморска височина на леглото, късно вечерно хранене, нощни симптоми, регургитация, поза, постурален, сън, позиция на тялото, вляво страничен декубитус, мазнини, ниско съдържание на мазнини, къри, антиациди, инхибитори на протонната помпа, омепразол, лансопразол, рабепразол, езомепразол, циметидин, Н2 антагонист, ранитидин и Gaviscon ® .

Направени са ръчни търсения, като се използват референтни списъци от рецензии и оригинални статии, за да се извлекат други статии, свързани с темата. Двамата автори прегледаха независимо резултатите от търсенето на литература и обсъдиха включването на статии, където имаше несъответствия.

Резултати

Първоначалното търсене в Medline даде 1537 резюмета, от които 218 бяха включени в крайния анализ.

Като цяло най-силните доказателства се получават от систематични прегледи или метаанализи. Следващият най-добър източник на доказателства са интервенционалните проучвания като рандомизирани контролирани проучвания, които от своя страна превъзхождат наблюдателните проучвания като кохортни проучвания, проучвания за контрол на случаите и изследвания в напречно сечение.

Няколко кръстосани епидемиологични проучвания оценяват рисковите фактори за симптоми на GORD и ендоскопски промени. Други проучвания, обикновено върху малък брой субекти, оценяват ефектите от специфични краткосрочни диетични или физически интервенции върху симптомите на рефлукс и физиологичните параметри. Имаше много малко, ако има такива, проучвания за прекратяване, освен изключително краткосрочните.

Наскоро публикувани доклади от проучването на Nord-Trøndelag Health (HUNT) предоставиха най-категоричните доказателства досега за ефекта от намаляването на теглото и спирането на тютюнопушенето върху симптомите на GORD. Данните бяха събрани по широк спектър от теми, свързани със здравето, чрез няколко проучвания, базирани на населението: HUNT1 (1984–1986); ЛОВ2 (1995–1997); ЛОВ3 (2006–2008); и кратък въпросник (Mini-Q), изпратен до неучастващите след HUNT 3 през 2009 г. В HUNT 2 и HUNT 3/Mini-Q, състоянието на GORD симптомите на участниците беше определено за предходните 12 месеца. След това се оценяват променливи като пол, възраст, консумация на алкохол, образование, физически упражнения, индекс на телесна маса (ИТМ) и употреба на антирефлуксни лекарства по отношение на връзката им със симптомите на GORD.

Телесно тегло

Счита се, че нарастващото разпространение на GORD е свързано с глобалния ръст на затлъстяването [Dent et al. 2005; Locke, et al. 1999; Pandolfino et al. 2008]. Епидемиологичните проучвания показват, че наддаването на тегло и/или затлъстяването е рисков фактор за GORD [Locke et al. 1999; Мъри и др. 2003; Nilsson et al. 2003; Delgado-Aros et al. 2004; Kulig и сътр. 2004; Nandurkar и сътр. 2004; El Serag et al. 2005а; Hampel et al. 2005; Jacobson et al. 2006; Corley и сътр. 2007; Murao et al. 2011; Еслик, 2012; Пандея и сътр. 2012]. Съотношението доза-отговор е между ИТМ или затлъстяването (дефинирано като ИТМ> 30), GORD симптоми [Jacobson et al. 2006] и усложнения като ерозивен езофагит [El Serag et al. 2005а; Hampel et al. 2005], хранопровод на Барет [El Serag et al. 2005b] и аденокарцином на хранопровода [Hampel et al. 2005]. Проучване на населението в Обединеното кралство на 10 537 субекта установи, че ИТМ е силно и положително свързан с честотата на киселини и симптоми на киселинна регургитация по начин на реакция на дозата. Съотношението на шансовете (OR) за симптоми на киселини и киселинна регургитация, възникващи поне седмично при лица с наднормено тегло, в сравнение с тези с нормален ИТМ е 1,82 [95% доверителен интервал (CI): 1,33–2,50] и 1,50 (95% CI: 1,13 –1,99), съответно. При участниците със затлъстяване съответните OR са съответно 2,91 (95% CI: 2,07–4,08) и 2,23 (95% CI: 1,44–3,45) [Murray et al. 2003]. Друго проучване установи, че рискът от хоспитализация за GORD да се увеличи с 1,22 за всяко увеличение на ИТМ от 5 [коефициент на риск (HR) = 1,22 на 5 kg/m 2, 95% CI = 1,13–1,32) [Ruhl and Everhart, 1999b] . Затлъстяването също е свързано с увеличен брой събития с рефлукс и излагане на хранопровода на киселина в рН и манометрични изследвания [Fisher et al. 1999; Wu et al. 2007; Ayazi и сътр. 2009; Fornari et al. 2009] и повишен риск от ерозивен езофагит [Nilsson et al. 2002; El Serag et al. 2007; Kang et al. 2007; Chung et al. 2008; Nam et al. 2010].

Патофизиологичните механизми, лежащи в основата на връзката между затлъстяването и рефлукса, не са напълно изяснени. Въпреки че увеличаването на ИТМ е свързано с експозиция на езофагеална киселина в ретроспективно проучване на пациенти, насочени за мониторинг на рН на хранопровода, самият ИТМ не е независим фактор за предсказване. За разлика от това, специфични параметри, включително намалено налягане на долния езофагеален сфинктер (LOS), повишено вътрешностомашно налягане и наличие на хиатална херния се считат за по-важни фактори, допринасящи за това [Burgerhart et al. 2014]. Степента, до която механичните ефекти обясняват връзката между затлъстяването и ГОРД, е несигурна. Други фактори също могат да бъдат от значение в патофизиологията на GORD, включително: повишена чувствителност към присъствието на киселина в хранопровода [Mercer et al. 1987]; повишен изход на жлъчката и панкреатичните ензими, причинени от вагусни аномалии, свързани със затлъстяването [Wisen et al. 1988], което води до повишена рефлуксна токсичност към лигавицата на хранопровода; и освобождаването на метаболитни и хуморални медиатори от висцералната мастна тъкан [Chung et al. 2008; Nam et al. 2010; Тилг и Мошен, 2010].

Съветите за намаляване на теглото са стандартна част от управлението на GORD. Неотдавнашен доклад за 30 000 индивида със симптоматичен GORD в проучването HUNT показва дозозависима връзка между намаляване на теглото и подобряване на симптомите на рефлукс, както и повишен успех на лечението с фармакологична терапия [Ness-Jensen et al. 2013]. В това проучване голямата обща популационна извадка беше изследвана два пъти, приблизително на 10 години, за свързани със здравето елементи, като симптоми на рефлукс, употреба и тип лекарства за GORD, и антропоморфни мерки като телесно тегло, височина и ИТМ. За лица с> 3,5 единици намаление на ИТМ, коригираните ORs за загуба на GORD симптоми варират от 1,98 до 3,95 въз основа на честотата на антирефлуксните лекарства, необходими преди това. Съответните OR за загуба на тежки GOR симптоми са съответно 0,90 и 3,11 [Ness-Jensen et al. 2013].

Силните страни на това проучване включват неговия перспективен дизайн, голям размер на извадката и период на оценка от около 10 години. В допълнение, широкият избор на оценени променливи позволи корекция за потенциални объркващи фактори. Слабостите включват потенциал за пристрастие при подбора поради загуба на участниците да проследяват и припомнят пристрастия поради период на отзоваване от само 12 месеца. Краткосрочните колебания в симптомите не могат да бъдат оценени, тъй като пациентите са били изследвани само два пъти през 10-годишния период на проучване. Дефиницията на авторите за симптомите на ГОРД се основава само на докладването на участниците за един от само три отговора: „няма оплаквания“, „незначителни оплаквания“ или „сериозни оплаквания“. Важното е, че проучването оценява само симптоми, а не ендоскопски прояви или физиологични параметри [Ness-Jensen et al. 2013].

Две неконтролирани проспективни кохортни проучвания, при които пациентите са насърчавани да отслабват, показват отрицателна корелация между загуба на тегло и симптоми на рефлукс [Fraser-Moodie et al. 1999; Singh et al. 2013]. Американско проучване, базирано на популация, проследява 637 индивида в продължение на медиана от 10,5 години и не открива връзка между промяната на теглото и промяната в симптомите на GORD, но в това проучване са използвани самоотчетени височина и тегло [Cremonini et al. 2006].

Доказателствата относно ефекта от загубата на тегло върху физиологичните параметри на GORD са противоречиви. Когато 20 пациенти със затлъстяване с GORD бяха рандомизирани или на нискокалорична, или на неограничена диета в продължение на 6 месеца, нямаше връзка между намаляването на теглото и симптомите на GORD или измерванията на pH [Kjellin et al. 1996]. Изследване на 32 пациенти със затлъстяване от Mathus-Vliegen и негови колеги показа, че загубата на тегло от 9,7% за 13 седмици значително намалява изправеното pH на хранопровода за 5 минути. Нарушенията на съня се подобряват при 13 пациенти. Подобрението на симптомите обаче беше трудно да се оцени без контролна група [Khan et al. 2012].