Джеймс Деметриус

1 Частна практика, Уилмингтън, Северна Каролина, САЩ

2 Факултет за следдипломна квалификация, Нюйоркски колеж по хиропрактика, водопад Сенека, Ню Йорк, САЩ

Грегъри Дж Деметриус

3 Частна практика, Уилмингтън, Северна Каролина, САЩ

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитиран.

Резюме

Заден план

Целта на този доклад е да опише клиничното представяне на пациент, който се е оплакал от болка в рамото и е диагностициран с карцином на лопатката и гръбначния стълб, който метастазира от белия дроб.

Представяне на дело

76-годишен мъж без анамнеза за рак е потърсил хиропрактична помощ при болки в дясното рамо. Внимателната оценка, рентгеновите снимки и последващите образи разкриват първичен и метастатичен рак на белия дроб. Пациентът е бил насочен към своя първичен лекар за незабавна медицинска помощ. В този случай са включени диагностични изображения, за да се осигури изчерпателно изображение на обхвата на болестта на пациента.

Заключение

Мускулно-скелетните симптоми често се срещат в хиропрактичната практика. Важно е да се признае, че първичният рак на белия дроб може да бъде неидентифициран и мускулно-скелетните симптоми могат да отразяват първия признак на първично или метастатично белодробно заболяване. Обмислената процедура за оценка и вземането на клинични решения, съчетани с използването на подходящи диагностични тестове, могат да позволят навременна идентификация на първично или метастатично заболяване.

Заден план

В САЩ повече хора умират от рак на белия дроб, отколкото всеки друг вид рак [1]. Това важи както за мъжете, така и за жените. През 2004 г. ракът на белия дроб представлява повече смъртни случаи, отколкото ракът на гърдата, рак на простатата и рак на дебелото черво, взети заедно [2].

Ракът на белия дроб може да метастазира практически във всяка кост, въпреки че най-често са засегнати аксиалният скелет и проксималните дълги кости [3]. Основният симптом в резултат на засягане на костите е болка, която може да има плевритен компонент, когато са засегнати ребрата. Костната болка е налице при до 25% от всички пациенти при представянето [3].

Пациентите обикновено търсят хиропрактична помощ с мускулно-скелетни оплаквания [4,5]. Чрез анамнеза и преглед лекарите по хиропрактика имат възможност да направят оценка на пациентите и да определят дали са налице сериозни състояния, които може да наложат медицински препратки.

Пациенти с предварително идентифициран или все още не идентифициран рак могат да потърсят помощ при лекари по хиропрактика. Този доклад показва случай на недиагностициран досега рак на белия дроб с широко разпространени метастатични огнища.

Представяне на дело

Доклад за случая

76-годишен мъж потърси хиропрактична помощ при оплаквания от болки в дясното рамо и лека слабост на дясната ръка. Началото на болката беше коварно и с продължителност от една седмица. Болката е оценена на 8/10 по визуална аналогова скала (0 = няма болка, 10 = най-лошата болка в живота на човек). Болката е описана като силна и се влошава при движение. Допълнителните симптоми включват леко задух и задна гръдна болка при дишане.

Миналата медицинска история на пациента включва главоболие, дегенеративно ставно заболяване, засягащо шийните прешлени и доброкачествен възел на щитовидната жлеза. Съобщава се, че пациентът пуши тютюневи изделия в продължение на 50 години. Той беше пенсиониран електротехник.

Пациентът е бил афебрилен. Жизнените признаци бяха нормални. Дишането беше 18 цикъла в минута. Белите дробове бяха чисти за аускултация. Пациентът съобщава за болка в горната част на гръдния кош при вдишване.

Във всички равнини беше отбелязано нежно, леко намаляване на активния обхват на движение на шийните прешлени. При палпация на шийния отдел на гръбначния стълб не се получава чувствителност. Компресията на маточната шийка и тестовете на Сото-Хол са отрицателни. Маневрата на Valsalva беше отрицателна. Неврологичният преглед не разкрива фокални дефицити.

Изследването на дясното рамо разкрива изключителна болезненост при палпация на страничната граница на лопатката с мускулен спазъм, засягащ ипсилатералния инфраспинатус, teres major и teres minor мускули. Активните обхвати на движение на раменете бяха ограничени и болезнени при отвличане, вътрешно и външно въртене.

Направени са рентгенови снимки на дясно рамо (AP с вътрешни и външни изгледи на ротация) и гръден отдел на гръбначния стълб (AP и странични изгледи). Нарушаването на кортикалния ръб на страничната граница на дясната лопатка беше отбелязано, както се доказва от неясна яркост (вж. Фигура Фигура 1). 1). В допълнение е забелязана подозрителна маса в хиларната област на десния бял дроб. Пълна загуба на десния хиларен съдов детайл, вторичен спрямо ефекта на туморната маса, се забелязва с визуализирани субсегментарни плътности на инфилтрата. Няма данни за плеврален излив.

белия

АР рентгенография на дясната лопатка разкрива фокална неясна луценция и литично разрушаване на страничния скапуларен корен край.

Първоначалното диагностично впечатление включва: подозрителна патология на десния бял дроб и очевиден литичен процес, засягащ лопатката с неизвестен произход. Пациентът е насочен за образни оценки, които включват рентгенова снимка на гръдния кош (CXR) и компютърна томографска (CT) оценка на гръдния кош. Той е бил насочен към своя лекар от първичната медицинска помощ.

CXR и CT изследването на гръдния кош, корема и таза разкрива:

1. Голяма маса в десния горен лоб на белия дроб със свързана медиастинална и хиларна аденопатия (вж. Фигури Фигури 2 2 и и 3 3).

Рентгенография на гръден кош с РА разкрива дясна хиларна маса.

КТ на гръдния кош разкрива голяма маса в десния горен лоб на белия дроб със свързана медиастинална и хиларна аденопатия.

2. Метастатично заболяване на лопатката (виж Фигура Фигура4 4).

КТ на гръдния кош разкрива кортикална луценция, разрушаване на разширяването и медуларна инвазия поради метастатичен белодробен карцином, засягащ дясната лопатка.

3. Метастатично чернодробно заболяване.

Последвалата костна сцинтиграфия разкрива необичайно повишено натрупване на радиофармацевтик по страничния аспект на дясната лопатка (виж Фигура Фигура 5). 5). Ядрено-магнитен резонанс разкрива допълнителни метастатични огнища, включително цервикален, гръден и лумбален гръбначен регион, както е видно от множество региони с намалена интензивност на сигнала, които се визуализират на Т1 претеглени изображения (вижте фигури Фигури 6 6 и и 7). 7). Биопсията потвърждава първичен белодробен карцином. За съжаление, пациентът се поддаде на болестта в рамките на 3 месеца от поставянето на диагнозата.

Костната сцинтиграфия на дясната лопатка разкрива повишено усвояване там, където има метастатичен белодробен карцином.

Ядрено-магнитен резонанс сагитален T1WI разкрива разпръснати огнища с намалена интензивност на сигнала, отразяващи метастатично заболяване, засягащо цервикалния и гръдния отдел на гръбначния стълб.

ЯМР сагитален T1WI разкрива разпръснати огнища с намалена интензивност на сигнала, отразяващи метастатично заболяване, засягащо гръдно-лумбалния гръбначен стълб.

Дискусия

Съображения за хиропрактика

Идентифицирането на първичен или вторичен метастатичен рак изисква внимателно обмисляне по отношение на историята и физическия преглед. Основна цел за лекаря по хиропрактика е да идентифицира "червените знамена" възможно най-бързо. Това важи особено за всеки болестен процес, който може да отслаби костите.

Прилагането на насочена сила в гръбначните или костните структури, присъщи на хиропрактичната настройка, налага внимателна процедура за оценка. Janse определи настройката като специфична форма на артикуларна манипулация, използвайки дълги или къси лостови техники със специфични контакти и се характеризира с динамична тяга на контролирана скорост, амплитуда и посока [6].

Докато лекарите по хиропрактика са изправени пред отговорността да се опитат да идентифицират относителни и абсолютни противопоказания за корекции на гръбначния стълб, понякога ранни прояви, коварни и на пръв поглед безобидни симптоми могат да забавят ранното идентифициране [7,8].

Клинични съображения

Когато първичният рак все още не е идентифициран, метастатичното разширяване на скелетните структури понякога може да бъде трудно да се открие [7,8]. Както беше илюстрирано в този случай, клиничните съображения, които могат да помогнат или забавят идентифицирането на метастатично костно заболяване, включват:

1. В началото на прогресията на заболяването важните идентификатори на червения флаг първоначално може да не присъстват и могат да забавят ранното идентифициране.

2. Първоначалните презентации на болката могат да подсказват често срещани клинични състояния, които са по-малко агресивни.

3. Пациентите могат да не знаят или да съобщават за съществуването на първичен рак.

4. Първоначално болката може да бъде лека до силна и често има прогресиращ характер и неотслабваща въпреки терапевтичните интервенции.

5. Понякога е изключително трудно да се идентифицира положително метастатичното заболяване поради сложни клинични фактори [7,8].

Индикаторите с червен флаг за метастатично костно заболяване включват: възраст над 50 или под 20 години, анамнеза за рак, конституционални симптоми, включително необяснима загуба на тегло, болка, влошена през нощта или в нетипични зони, без значително подобрение след> 1 месец консервативна (не- инвазивна) грижа, болка, която няма механични обострящи или ремитиращи фактори и силна инвалидизираща болка, засягаща дете или юноша [9].

Съображения за диагностично изобразяване

Хъмфри съобщава, че около 25% от хората с рак на белия дроб нямат симптоми от напреднал рак, когато се открие рак на белия дроб [10]. Maghfoor съобщава, че 7–10% от пациентите с рак на белите дробове са безсимптомни и техните ракови заболявания се диагностицират случайно, след като CXR е извършен по други причини [11]. Многобройни проучвания показват, че рентгенографията на гръдния кош няма чувствителност при откриване на метастази в медиастиналните лимфни възли и при откриване на гръдна стена и медиастинална инвазия [12].

КТ се превърна в основния метод за образно избиране при оценката на пациенти с бронхогенен карцином [13]. Традиционно КТ на гръдния кош за постановка на рак на белия дроб се разширява в корема, за да включва надбъбречните жлези. Дали това изисква интравенозен контрастен материал е спорно [13]. Patz et al. [14] стигна до заключението, че КТ с контраст, разширена, за да включва черния дроб, рядко добавя към рутинната неусилена КТ през надбъбречните жлези и не влияе върху управленските решения.

Оценката на медиастинума с ядрено-магнитен резонанс (MRI) е приблизително равна на тази на CT по отношение на стадирането на бронхогенен карцином и MRI е значително по-точна за откриване на директна медиастинална инвазия [15]. Други проучвания потвърждават полезността на ЯМР, по-специално при оценката на инвазията на гръдната стена и локалното стадиране на горните тумори на сулкуса [16,17]. Общото заключение на тези проучвания е, че ЯМР има предимства при оценката както на гръдната стена, така и на медиастиналната инвазия [13].

Показанията за използване на образна томография на позитронно-емисионна томография на цялото тяло при рак на белия дроб с използване на 18-флуородеоксиглюкоза (FDG-PET) при пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб включват висок клиничен индекс на подозрение за висококачествена злокачественост и рентгенографски данни за уголемяване на възлите [13 ]. В допълнение, PET сканирането може да бъде полезно в центрове, където медиастиноскопията не е лесно достъпна, и при пациенти със значителни съпътстващи заболявания, които са гранични кандидати за операция, с локално напреднало заболяване, единични мозъчни метастази и случаи на локален рецидив, които могат да отговарят на изискванията за повторна операция [ 18,19].

Костната сцинтиграфия при откриването на метастатично заболяване има значителни ограничения. Въпреки че има висока чувствителност, се забелязва, че има много ниска специфичност, която варира от 50% –60% [13]. Костната сцинтиграфия вероятно трябва да бъде ограничена до случаи, в които пациентите са посочили клинични показатели за костни метастази [20].

Когато се оценяват съмнения за белодробни метастази, CXR и CT на гръдния кош се оценяват по скалата на Американския колеж по радиология (ACR) като: „9 - най-подходящо“ (Рейтингова скала: 1-Най-малко подходящо, 9-Най-подходящо) [21]. Общоприето е, че рентгенографията на гръдния кош, със задноантериорен (PA) и страничен изглед, трябва да бъде първоначалният образен тест при пациенти без известно или подозирано гръдно метастатично заболяване [22-24]. В сравнение с рентгенографията на гръдния кош, КТ е много по-чувствителна за откриване на белодробни възли, поради липсата на наслагване и високата си контрастна разделителна способност [22-24].

Заключение

Ракът на белия дроб е значителен и агресивен първичен рак с пристрастие към метастази в скелета. Когато първичен рак на белия дроб не е идентифициран по-рано, метастатичното заболяване на скелетните структури може първоначално да се прояви като мускулно-скелетни оплаквания. Внимателната диагностична оценка и вземането на решения може да позволи по-ранна диагностика.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

JD замисля изследването и изготвя ръкописа. GJD участва в грижите за пациента и предоставя данни, свързани със случая. И двамата автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Благодарности

Писмено информирано съгласие е получено от съпругата на наследодателя за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.

Авторите искат да благодарят на Anthony V. D'Antoni, DC, MS, PhD (c) и Steven Yeomans, DC, FACO за тяхната цялостна редакторска помощ.