Болестното затлъстяване се определя като специфичен за възрастта и пола индекс на телесна маса, който е по-висок от 95-ия процентил.

затлъстяване

Свързани термини:

  • Индекс на телесна маса
  • Обструктивна сънна апнея
  • Бариатрична хирургия
  • Захарен диабет
  • Лептин
  • Мутация
  • Затлъстяване

Изтеглете като PDF

За тази страница

Преоксигенация

B Пациенти с морбилно затлъстяване

MO се свързва с по-бързо намаляване на Sp o 2 по време на апнея след въвеждане на анестезия. 10,53,67-70 Това е особено опасно, тъй като МО, усложнена от обструктивна сънна апнея, може да бъде свързана с повишен риск от затруднена интубация (DI) и затруднена вентилация на маска (DMV).

По-бързата десатурация на хемоглобина при пациента с MO се дължи на повишено, свързано с намален FRC (Фиг. 13-15). Легналото положение допълнително намалява FRC поради цефаладното изместване на диафрагмата от коремното съдържимо. Индукцията на анестезия води до допълнително намаляване на FRC. Докато FRC на неносебните пациенти намалява с 20% след въвеждането на анестезия, той намалява с 50% при пациентите с MO. Дихателният обем на пациента с МО може да попадне в капацитета на затваряне, което води до ателектаза, с последващо увеличаване на интрапулмоналния шунтиране.

При пациента с MO времето, необходимо за Sp o 2 да падне до 90% по време на апнея след преоксигениране с TVB в продължение на 3 минути, е значително намалено в сравнение с времето при пациенти без нос (Фиг. 13-16). 29,70 В едно проучване времето до десатурация (Sa o 2 = 90%) за пациенти с нормално тегло е 6 минути след преоксигенация, но за тези с MO е 2,7 минути. 67 Описана е значителна отрицателна корелация между индекса на телесна маса (ИТМ) и времето до десатурация на оксихемоглобин (вж. Фиг. 13-15). Доказано е, че позицията нагоре (25 градуса) по време на преоксигенацията при пациенти с МО удължава времето на десатурация с около 50 секунди. 69 Прилагането на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е предложено за оптимизиране на преоксигенацията при тези пациенти въз основа на предположението, че CPAP ще увеличи FRC. 71 Въпреки това, клиничните наблюдения показват, че това не забавя началото на десатурацията, тъй като FRC се връща към нивата преди CPAP, след като пациентът е обезболен и маската CPAP е премахната. 71

Доказано е, че назофарингеалната инсуфлация на O2 след преоксигенация при пациенти с МО забавя началото на десатурация на оксихемоглобин по време на последващата апнея чрез дихателна оксигенация на апнея. 70 При критично болен МО пациент с дихателна недостатъчност традиционната преоксигенация без или дори с последваща инсуфлация на назофарингеалния O2 може да не увеличи запаса на FRC O2 и да подобри Sa o 2 преди, по време или след ендотрахеална интубация. Това може да се дължи на ателектаза и намален FRC с подчертано интрапулмонално шунтиране. В тази ситуация използването на неинвазивно двустепенно положително налягане в дихателните пътища (BiPAP) може да подобри набирането на алвеолари с последващо намаляване на интрапулмоналния шунтиране. 72 BiPAP преоксигенацията може да постигне значително увеличение на Sa o 2, свързано с по-малко хиперкарбия, в сравнение с традиционната техника на преоксигениране. 72

Лапароскопска хирургия при затлъстели жени

Кристи Бърдън, Санджай Вяс, в Затлъстяването, 2013 г.

Морбидно затлъстяване

Болестното затлъстяване вероятно ще представлява най-голямото предизвикателство за хирурзите и анестезиолозите, ако се налага операция. Малко проучване съобщава за резултата от лапароскопията срещу отворената операция за рак на ендометриума при жени с болестно затлъстяване. Те показват, че средното време на работа е сходно (142,5 минути лапароскопско срещу 153,8 минути отворено), без повишена заболеваемост [25]. Престоят в болницата беше по-дълъг в групата с отворена хирургия (4 срещу 11 дни) [25]. Въпреки че броят на изследванията е малък, това показва, че лапароскопската хирургия е осъществима, безопасна и полезна дори при болестно затлъстели.

Том I

Недостиг на SH2B1

Тежкото затлъстяване без забавяне на развитието е свързано със значително увеличена тежест на редки, обикновено единични варианти на брой копия (заличавания/дублирания). Изтриването на 220-kb сегмент от 16p11.2 е свързано с тежко проникващо фамилно тежко ранно начало на затлъстяване и тежко инсулинова резистентност. 74 Това заличаване включва малък брой гени, един от които е SH2B1, за който е известно, че участва в сигнализирането за лептин и инсулин. Тези пациенти наддават на тегло през първите години от живота, с хиперфагия и плазмени нива на инсулин на гладно, които са непропорционално повишени в сравнение с контролите, съответстващи на възрастта и затлъстяването. Съобщени са и няколко мутации в гена SH2B1 във връзка с ранно настъпващо затлъстяване, тежка инсулинова резистентност и поведенчески аномалии, включително агресия. 75

Ендоскопски техники за отслабване

Резюме

Морбидното затлъстяване все още е основен здравен проблем в западните страни, за които най-ефективното лечение е бариатричната хирургия. Въпреки това очакванията за по-безопасно, по-малко инвазивно и, надяваме се, по-евтино лечение продължават да съществуват. Разработени са, прилагат се и се изучават различни ендоскопски техники. Възпроизведени са някои от характеристиките на бариатричната хирургия, както с успехи, така и с неуспехи. Някои от тези процедури могат да се прилагат и в ситуации, при които пациентите не успяват да отслабнат или да възстановят теглото си след бариатрична хирургия. В тази глава правим преглед на развиващите се развития в областта на бариатричната ендоскопия.

Специфични фармакологични подходи за клинична ренопротекция

Разни

Отдавна е известно, че болестното затлъстяване е свързано с фокална гломерулосклероза. По-малко екстремното затлъстяване все повече се признава като бъбречен рисков фактор при ХБН. Механизмът, лежащ в основата на бъбречния риск от затлъстяване, не е добре характеризиран и може да е свързан с неговата връзка с други бъбречни рискови фактори като хипертония, захарен диабет, липидни аномалии и вероятно хиперфилтрация.

Важно е, че загубата на тегло чрез поглъщане на хипокалорична диета може да доведе до значително намаляване на протеинурията при пациенти със затлъстяване. Все повече доказателства сочат, че пушенето на цигари е свързано с повишена степен на загуба на бъбречната функция. Ефектът изглежда особено забележим при диабетна нефропатия, но е очевиден и при недиабетно бъбречно заболяване.

Лапароскопска холецистектомия и холедохолитотомия

Морбидно затлъстяване

Морбидното затлъстяване първоначално е относително противопоказание за лапароскопска холецистектомия, главно поради дебелината на коремния панникулус спрямо дължината на ранните конструкции на троакар и обвивка, което прави създаването и поддържането на пневмоперитонеум проблематично, ако не и невъзможно. Оттогава различни производители на инструменти са разработили по-дълги троакари, за да избегнат този проблем. Допълнителната дебелина на стената възпрепятства подвижността на троакарите; следователно троакарите трябва да бъдат поставени под ъгъла, който е най-вероятно да бъде използван по време на холецистектомията. По-дълги троакари също са необходими за пресичане на коремната стена, за да се избегне изместването на троакар и последващо инсуфлация в коремната стена и подкожния емфизем. Може да са необходими по-дълги инструменти за достигане на жлъчния мехур, а първоначалният пъпна троакар може да се наложи да бъде поставен в надпъпна позиция.

Други предизвикателни фактори, свързани с болестното затлъстяване, включват наличието на увеличен, ронлив, мастен черен дроб и увеличено количество мастна тъкан около жлъчния мехур и в областта на триъгълника на Калот. Хирургът не трябва да се колебае да постави допълнителни троакари, ако е необходимо (Schirmer et al, 1992). Ретроспективните и проспективните проучвания показват умерено увеличено оперативно време с изпълнение на минимално инвазивни процедури при групи със затлъстяване (Schirmer et al, 1992; Underwood et al, 1998). Днес лапароскопската холецистектомия се извършва често при пациенти със затлъстяване и изглежда предлага същите предимства, както при пациенти, които не са с дебелина; може да предложи и предимства, по-специфични за пациентите със затлъстяване, като намаляване на инфекциите на рани, инцизионни хернии и тромботични усложнения (Miles et al, 1992; Talamini & Gadacz, 1992). Вместо да бъде противопоказан при пациенти със затлъстяване, лапароскопската холецистектомия може да се превърне в предпочитан начин на терапия за тези пациенти.

Какви са специалните съображения при лечението на пациенти със затлъстяване в интензивното отделение?

Профилактика на дълбока венозна тромбоза

Морбидното затлъстяване носи умерена до висока рискова категория за венозна тромбоемболична болест (VTE). Повишената венозна стаза, намалената подвижност и възможното хиперкоагулируемо състояние са сред предразполагащите рискови фактори за ВТЕ в интензивното отделение. За съжаление, има ограничени данни за ефекта на профилактичните антикоагулационни режими при критично болни пациенти със затлъстяване. Тези пациенти обикновено са изключени от изпитвания поради двусмислените резултати от диагностичните тестове, използвани за потвърждаване или изключване на тромбоемболично заболяване.

Проучванията, оценяващи ефективността на VTE профилактиката при хоспитализирани пациенти със затлъстяване, са изброени в Таблица 88-1. 25–36 Въпреки липсата на добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания при критично болни пациенти със затлъстяване, е показано използването на профилактика. Няма обаче универсален консенсус относно оптималните режими (механични или фармакологични) и продължителността на VTE профилактика при тези пациенти.

Следоперативна аналгезия при болестно затлъстяване: преглед на мултимодалната аналгезия и безплатни терапии

Болка при пациент със затлъстяване

Болестното затлъстяване и системната болка имат сложна връзка. Болните със затлъстяване лица са по-склонни да страдат от хронични разстройства на болката в опорно-двигателния апарат в сравнение с тези с нормален ИТМ (Hitt, McMillen, Thornton-Neaves, Koch, & Cosby, 2007; Janke, Collins, & Kozak, 2007). Следователно, голяма част от тази болка е подобрена загуба на тегло в постбариатричната хирургия (Hooper, Stellato, Hallowell, Seitz и Moskowitz, 2007), тъй като голяма част от тази болка е механична. Предизвикателството се крие в оценяването на баланса на факторите, които водят до прекомерна хронична болка, и фактори, които потенциално повишават прага до остра болка. Затлъстяването се смята за провъзпалително състояние с много имунни и хормонални променливи, които взаимодействат при създаването на хронична болка (McVinnie, 2013). От друга страна се предполага, че острата болка се модулира от излишните ендогенни опиоиди и увеличава прага до болка. Ще обсъдим променливите, които влияят на острата периоперативна болка.

Как да управлявам болестно затлъстелия критично болен пациент?

Интравенозен достъп

Болестното затлъстяване представлява особено предизвикателство за интравенозния достъп. Възможните обяснения за усложнения, свързани с поставянето на централен венозен катетър при пациенти със затлъстяване, включват загуба на анатомични ориентири, увеличена дълбочина на вкарване, необходимост от многократни преминавания на иглата, увеличена продължителност на канюлацията и затруднено поддържане на правилния ъгъл по време на въвеждането. В резултат на това бедреният път е използван по-често, отколкото субклавиалният или вътрешният югуларен достъп. Въпреки факта, че се предполага повишен риск от инфекция на кръвния поток при опит за поставяне на бедрената кост при тези пациенти, 108 две проучвания показват, че рискът от инфекция и механични усложнения са сходни между вътрешните яремни и бедрените пътища. 109 Използването на двуизмерно ултразвуково насочване за канюлиране на вътрешните яремни вени недвусмислено намалява риска от неуспешно поставяне на катетър, подобрява успеха при първо преминаване и улеснява по-бързото поставяне в сравнение с ориентировъчния метод. Препоръчват се 110 превръзки с хлорхексидин 111 и импрегнирани с антисептици катетри 112, особено ако бедреният път е единственото достъпно място за въвеждане.

Артропластика на лумбалния диск

Затлъстяване

Болестното затлъстяване (определено като индекс на телесна маса> 40) е абсолютно противопоказание за заместване на лумбалния диск. От гледна точка на протезата, затлъстяването теоретично води до повишен стрес в дисковото пространство, което може да доведе до слягане на импланта или повишено износване, въпреки че това все още не е доказано. Освен това, от гледна точка на хирургическия подход, достъпът до дисковото пространство е много по-труден при прекалено голям пациент. Ако възникне някакво интраоперативно съдово усложнение, пациентът ще бъде изложен на повишен риск от заболеваемост или смъртност само поради размера си. Много от необходимите хирургически инструменти просто не са достатъчно дълги, за да бъдат лесно използвани при пациенти със затлъстяване. В съмнителни случаи поради големината на пациента е полезно отново да се набере мнението на хирурга, който да подходи, за да се определи дали процедурата може да се направи безопасно за пациента. В нашата институция ние съветваме пациенти със затлъстяване със затлъстяване относно необходимостта от загуба на тегло, включително възможността за хирургическа интервенция, преди разглеждане на TDR.