Резюме

Въведение

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е хетерогенно разстройство с множество фенотипове. Въпреки факта, че състоянието е идентифицирано през 1935 г. [1], не успяхме да намерим лечение! Причината е, че все още не сме заложили на точната етиология на този синдром. Ние знаем всички възможни симптоми, които може да предизвика, и по-скоро разбрахме, че има много метаболитни последици, но разочароващо не разбрахме точната причина. Следователно можем само да намалим или премахнем симптомите, но не и патологията.

Впоследствие открихме, че някои хиперандрогенни състояния водят до фенотип на синдрома на поликистозните яйчници. Концепцията за вторичен СПКЯ се появи поради този факт, че има някои добре дефинирани състояния, които предизвикват синдром, подобен на СПКЯ. Така че клиницистите могат да идентифицират тези причини и да излекуват напълно последващия СПКЯ, тъй като повечето от тях са лечими състояния.

бъде

Порочен цикъл на постоянна ановулация. Възпроизведено с разрешение [6]

Етиологична класификация на СПКЯ

Първичен СПКЯ: Първичната СПКЯ е най-често срещаната разновидност на СПКЯ без известна причина. Предложената теория предполага, че има функционален овариален хиперандрогенизъм (FOH) заедно с нарушение на функцията на оста на хипоталамо-хипофиза-яйчници.

Вторичен СПКЯ: PCOS, възникнал поради добре дефинирани причини, различни от дисфункцията на оста на HPO, е етикетиран като вторичен PCOS.

Причините за вторичен СПКЯ са изброени в таблица 1.

Клинични категории по основни характеристики и съпътстващи заболявания

Според дефиницията на обществото AE-PCOS [5] трябва да присъства поне по една от всяка група: клинични или биохимични доказателства за хиперандрогения и клинични, биохимични или сонографски доказателства (PCOM) за персистираща овулаторна дисфункция.

Авторът описва нова номенклатура, „HA-PODS“ - „синдром на хиперандрогенна персистираща овулаторна дисфункция“ [6]. С разгръщането на концепцията за вторичен PCOS, номенклатурата добави вторични категории PCOS (Таблица 2).

В моята практика тази номенклатура е изключително полезна за предотвратяване на диагностични клопки и за планиране на управлението. Всички пациенти получават диагностичен код в края на пълните изследвания, в зависимост от това кои от горните аномалии са открити. Например, ако има инсулинова резистентност и хипертония, диагностичният код на пациента е HA-PODS-IR-HT; ако пациентът има и ендометриална хиперплазия, тогава диагностичният код се записва като HA-PODS-IR-HT-EH. Ако се открие вторична причина, диагностичният код посочва същото заедно с причинителния фактор; например, ако има нарушение на щитовидната жлеза, то ще бъде обозначено като вторично HA-PODS-THY. Ако има и някаква съпътстваща заболеваемост, тогава може да се добави съответният диагностичен код и след това може да се започне специфичното за кода лечение за всеки фактор. Фенотипът HA-PODS или PCOS се разрешава напълно в случай на лечими причини.

Общи условия, имитиращи PCOS

Затлъстяване

Дали затлъстяването е причина, следствие или случайно съпътстващо заболяване не е много ясно. Съобщава се, че ако се случи значителна загуба на тегло при жени с екстремно затлъстяване, подобната на PCOS картина претърпява пълна ремисия при голям брой жени. И също така прекомерното наддаване на тегло в или след пубертета води до PCOS-подобно състояние. Загубата на тегло може да настъпи поради диета, упражнения и промени в начина на живот, или може да настъпи сериозна загуба на тегло поради бариатрична хирургия. Каквато и да е причината за загуба на тегло, много жени се подлагат на пълна ремисия, стига теглото да е под контрол [7].

Едно проучване отчита 36,9% пълно възстановяване от всички характеристики на СПКЯ с намаляване на теглото, а само 15,4% имат постоянни характеристики на СПКЯ [8].

Влиянието на бариатричната хирургия върху загубата на тегло е добре документирано [9]. Неотдавнашен мета-анализ показа, че предоперативната честота на СПКЯ (45,6%) значително намалява до 6,8% (стр

Синдром на тежка инсулинова резистентност (SSIR)

Синдромът на тежка инсулинова резистентност (SSIR) е група от нарушения, базирани на тежка инсулинова резистентност, независимо дали пациентът е със затлъстяване или не. SSIR може да бъде подкласифициран по вида на дефекта, който води до тежка инсулинова резистентност. Типът дефекти включва автоантитела, мутации и дефекти в сигналните пътища на инсулиновите рецептори. Дефект във функцията на мастната тъкан води до различни видове липодистрофия [17, 18]. Има няколко липодистрофични фенотипа. Те се случват поради загуба на подкожна мазнина, която може да бъде частична или пълна. Това варира според различните етиологии [19]. Липодистрофията може да бъде придружена от метаболитни нарушения, включително инсулинова резистентност, захарен диабет, затлъстяване на черния дроб и дислипидемия.

Други прояви на метаболитни нарушения могат да включват acanthosis nigricans, дължащи се на SSIR, и еруптивни ксантоми в резултат на тежка хипертриглицеридемия и PCOS [20, 21]. PCOS, вторичен за SSIR състоянията, не е много необичайно. Съобщава се за разпространението на 1,5% от всички PCOS фенотипове [22].

Тежката инсулинова резистентност допринася за PCOS-подобен фенотип поради централни и периферни механизми. Компенсаторната хиперинсулинемия действа директно върху хипофизата и засяга пулсативността на LH. По-високото производство на LH води до излишък на производство на андроген от тека клетките (активност на CYP45017α). Излишъкът от андрогени се произвежда и от не-LH-медиирани механизми. Високите нива на инсулин директно действат върху черния дроб, за да намалят секрецията на SHBG, като по този начин увеличават дела на свободните активни андрогени. FSH отговорът на гранулозните клетки също се променя. Всички тези метаболитни промени водят до антрален фоликуларен арест и PCOM.

Подозираните случаи трябва да бъдат насочени към ендокринолог. Подозрението трябва да възникне, когато нивото на инсулин на гладно е повече от 20,9 μg/mL и пиковата инсулинова стойност след натоварване с глюкоза е над 209 μg/mL при жени без диабет с ИТМ по-малко от 30 kg/m 2; по същия начин трябва да възникне подозрение, когато нуждите от инсулин са повече от 3 единици/кг на ден при жени с диабет с ИТМ

Заключение

Класическият СПКЯ може да бъде контролиран само и симптомите могат да бъдат намалени. Много от тях имат повторение на симптомите при спиране на терапията, а много други развиват съпътстващи заболявания и рискове за здравето. Вторичните причини за СПКЯ, макар и редки, са напълно лечими. В клиничната практика си струва да се търсят всички тези причини с подходящи изследвания, за да се изключи или потвърди същото. Ако бъдат открити, то със сигурност ще бъде полезно, когато пациентът се излекува напълно от нежеланите симптоми. При усложнена вторична причина по-подходящо ще бъде насочването към съответните специалисти.

Този разказ за различни причини за вторичен СПКЯ дава по-широк поглед върху фенотипите на СПКЯ и дава представа за патофизиологичните аспекти на СПКЯ [29]. Клиничната категоризация по номенклатурата на HA-PODS както на първичната, така и на вторичната СПКЯ може да сведе до минимум диагностичните и терапевтичните клопки и ще служи като контролен списък, за да гарантира, че е назначено подходящо изследване и е започнато специфично лечение съгласно диагностичния код. Това ще допринесе много за установяването на еднаквост в диагностиката, лечението и изследванията, което е необходимостта от час. Надявам се и очаквам, че по-нататъшните изследвания могат да разкрият някои по-неразкрити аспекти на това състояние за по-добро разбиране на PCOS.

Препратки

Stein I, Leventhal M. Аменорея, свързана с двустранни поликистозни яйчници. Am J Obstet Gynecol. 1935; 29: 181–5.

Национални здравни институти. Основан на доказателства семинар по методология за синдром на поликистозните яйчници 2012. http://preventionnih.gov/workshops/2012/pcos/docs/PCOS_Final_Statement.pdf. Достъп до 31 януари 2013 г.

Ротердам ESHRE/ASRM, спонсорирана група за консенсус на PCOS. Ревизиран консенсус от 2003 г. относно диагностичните критерии и дългосрочните рискове за здравето, свързани със синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ). Hum Reprod. 2004; 19: 41–7.

Azziz R. Противоречие в клиничната ендокринология: диагностика на синдрома на поликистозните яйчници - критериите от Ротердам са преждевременни. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 781–5.

Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. Критериите за Androgen Excess и PCOS за синдрома на поликистозните яйчници: пълният доклад на работната група. Fertil Steril. 2009; 91: 456–88.

Хадилкар СС. Синдром на поликистозните яйчници: време ли е да се преименуват pcos на HA-PODS? J Obstet Gynecol India. 2016; 66 (2): 81–7.

Pasquali R, Gambineri A, Cavazza C, et al. Хетерогенност в реакцията на дългосрочна намеса в начина на живот и предсказуемост при жени със затлъстяване със синдром на поликистозните яйчници. Eur J Ендокринол. 2011; 164: 53–60.

Moghetti P, Castello R, Negri C, et al. Ефекти на метформин върху клиничните характеристики, ендокринните и метаболитните профили и инсулиновата чувствителност при синдром на поликистозните яйчници: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано 6-месечно проучване, последвано от отворена, дългосрочна клинична оценка. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 139–46.

Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Alvarez-Blasco F, et al. Синдромът на поликистозните яйчници, свързан с болезнено затлъстяване, може да изчезне след загуба на тегло, предизвикана от бариатрична хирургия. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 6364–9.

Skubleny D, Switzer NJ, Gill RS и др. Въздействието на бариатричната хирургия върху синдрома на поликистозните яйчници: систематичен преглед и мета-анализ. Obes Surg. 2016; 26: 169–76.

Kosova G, Urbanek M. Генетика на синдрома на поликистозните яйчници. Ендокринол на Mol Cell. 2013; 373: 29–38.

Choi YM, Kim WG, Kim TY, et al. Ниските нива на серумен витамин D3 са свързани с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза при жени в менопауза. Щитовидна жлеза. 2014; 24: 655–61.

Singla R, Gupta Y, Khemani M, et al. Нарушения на щитовидната жлеза и синдром на поликистозните яйчници: нововъзникваща връзка. Индийски J Endocrinol Metab. 2015; 19 (1): 25–9. https://doi.org/10.4103/2230-8210.146860.

Hagag P, Hertzianu I, Ben-Shlomo A, et al. Потискане на андрогена и клинично подобрение с допаминови агонисти при жени с хиперандроген-хиперпролактинемия. J Reprod Med. 2001; 46 (7): 678–84.

Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, et al. Излишък на андроген при жени: опит с над 1000 последователни пациенти. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 453–62.

Cussons AJ, Stuckey BG, Walsh JP, et al. Синдром на поликистозните яйчници: изразени разлики между ендокринолозите и гинеколозите в диагностиката и лечението. Clin Endocrinol. 2005; 62 (3): 289–95.

Semple RK, Savage DB, Cochran EK, et al. Генетични синдроми на тежка инсулинова резистентност. Endocr Rev. 2011; 32: 498–514.

Chan JL, Oral EA. Клинична класификация и лечение на вродена и придобита липодистрофия. Endocr Pract. 2010; 16: 310–23.

Гарг А. Липодистрофия: генетични и придобити разстройства на телесните мазнини. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 3313–25.

Handelsman Y, Oral EA, Bloomgarden ZT, et al. Американска асоциация на клиничните ендокринолози. Клиничният подход за откриване на липодистрофия - консенсус на AACE. Endocr Pract. 2013; 19: 107–16.

Semple RK. EJE PRIZE 2015: Как възниква инсулиновата резистентност и как причинява заболяване? Генетични уроци на човека. Eur J Ендокринол. 2016; 174: R209–23.

Pasquali R, Diamanti-Kandarakis E, Gambineri A. Управление на ендокринната болест: синдром на вторичен поликистозен яйчник: теоретични и практически аспекти. Eur J Ендокринол. 2016; 175 (4): R157–69.

Weedon MN, Ellard S, Prindle MJ, Caswell R, Allen HL, Oram R, Godbole K, Yajnik CS, Sbraccia P, Novelli G, Turnpenny P. Едно изтриване в кадър на активния сайт на полимеразата на POLD1 причинява мултисистемно разстройство с липодистрофия. Nat Genet 2013; 45 (8): 947–50

Semple RK, Savage DB, Cochran EK, et al. Генетични синдроми на тежка инсулинова резистентност. Endocr Rev. 2011; 32: 498–514.

Gambineri A, Semple RK, Forlani G, et al. Моногенният синдром на поликистозните яйчници, дължащ се на мутация в ламин A/C гена, е чувствителен към тиазолидиндионите, но не и към метформин. Eur J Ендокринол. 2008; 159: 347–53.

Nelson-DeGrave VL, Wickenheisser JK, Cockrell JE, et al. Валпроатът усилва биосинтеза на андроген в тека клетките на човека. Ендокринология. 2004; 145: 799–808.

Herzog AG. Менструални нарушения при жени с епилепсия. Неврология. 2006; 66: S23–8.

Hu X, Wang J, Dong W, et al. Мета-анализ на синдрома на поликистозните яйчници при жени, приемащи валпроат за епилепсия. Епилепсия Res. 2011; 97 (1–2): 73–82.

Rosenfield RL, Ehrmann DA. Патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ): преразгледана хипотезата за СПКЯ като функционален яйчников хиперандрогенизъм. Endocr Rev. 2016; 37 (5): 467–520.