1 NOVA Югоизточен университетски колеж по остеопатична медицина, Дейви, Флорида, САЩ

остра

2 Катедра по хирургия, Университет в Маями, Медицински център JFK, Атлантида, Флорида, САЩ

3 Катедра по обща и съдова хирургия, Медицински център JFK, Атлантида, Флорида, САЩ

4 Bethesda Memorial Hospital, Boynton Beach, FL, САЩ

Резюме

Синдромът на Chilaiditi е рядко състояние, срещащо се при 0,025% до 0,28% от населението. При тези пациенти дебелото черво се измества и се задържа между черния дроб и дясната хемидиафрагма. Симптомите на пациентите могат да варират от асимптомна до остра интермитентна обструкция на червата. Диагнозата се постига най-добре с КТ образна диагностика. Идентифицирането на синдрома на Chilaiditi е клинично значимо, тъй като може да доведе до много значими усложнения като волвулус, перфорация и запушване на червата. Ако пациентът е симптоматичен, лечението обикновено е консервативно. Хирургията рядко е показана с индикации, включително исхемия и неуспех на разрешаването при консервативно лечение.

1. Въведение

Знакът Chilaiditi се дефинира като взаимодействието на червата между черния дроб и дясната диафрагма [1]. Знакът Chilaiditi се нарича също хемидиафрагмална интерпозиция на дебелото черво. Този знак е описан за първи път в медицинската литература през 1910 г. от гръцкия рентгенолог Деметриус Чилайдити [2]. Това състояние се среща при 0,25% до 0,28% от населението и обикновено включва чернодробна флексура или напречно дебело черво [3]. Рентгенологична находка на хемидиафрагмална интерпозиция на дебелото черво се нарича знак на Chilaiditi, докато симптоматичен случай е известен като синдром на Chilaiditi. Коремна болка, запек, повръщане, дихателен дистрес, анорексия, волвулус и обструкция са възможни прояви на синдрома на Chilaiditi [1]. Синдромът на Chilaiditi може да бъде саморазрешаващ се или хронично състояние [3]. Представяме рядък случай на 57-годишна жена, която е имала болка в епигастриума и десния горен квадрант с облъчване на дясното рамо. Първоначално се смяташе, че е билиарна колика или мускулно-скелетна болка, беше установено, че пациентът има синдром на Chilaiditi, диагностициран чрез CT сканиране.

2. Представяне на казус

57-годишна кавказка жена представи на спешното отделение 24-часова анамнеза за гадене и влошаваща се болка в епигастриума и десния горен квадрант. Болката имаше остър характер и излъчваше към дясното рамо. Тя отрече повръщане, дисфагия, ранно засищане, треска, студени тръпки, нощно изпотяване, мелена, хематохезия или някакви промени в нейните навици на червата. Преди не си спомняше да е имала подобен опит. Нейната минала медицинска история включва ГЕРБ, тревожност и хронична болка в долната част на гърба, която се контролира съответно с омепразол, алпразолам и ибупрофен. Миналата й хирургична история включва ламинектомия за болки в гърба. Тя отрече употребата на тютюн, алкохол или незаконни наркотици. Семейната й история е била важна за баща с наследствена хемохроматоза, майка с дивертикулоза и IBS и баба с рак на дебелото черво.

При първоначалното представяне тя беше афебрилна, с кръвно налягане 156/91 mmHg, пулс 77 удара/мин, дихателна честота 20 удара/мин и насищане с кислород 99% в стайния въздух. При физически преглед сърдечно-съдовите и дихателните изследвания бяха незабележими. Коремът й беше мек, но проявяваше чувствителност към палпация в епигастриума, както и в десния горен квадрант. Знакът на Мърфи беше двусмислен. Нямаше признаци на отскочила нежност, охрана или асцит.

Основните лабораторни изследвания разкриват лека хипонатриемия (134 mmol/dL). Чернодробен панел беше в нормални граници. Пълната кръвна картина демонстрира нормален wbc и брой на тромбоцитите, придружен от лека анемия (Hb/Hct 11.8/35.4). Нейните сърдечни ензими и анализ на урината бяха незабележими. Образните изследвания показват незабележима рентгенова снимка на гръдния кош и ултразвук на корема. Сканиране с HIDA с CCK показва намалена фракция на изтласкване на жлъчния мехур от 33% (норма: 35–75%). По-нататъшното изобразяване чрез CT сканиране на гръдния кош, корема и таза показва цикъл на дебелото черво, разположен между черния дроб и дясната хемидиафрагма, имитиращ свободен въздух (Фигура 1). Имаше леко удебеляване на стените на червата, включващо средно-напречното дебело черво и низходящото дебело черво, но няма данни за запушване на червата. Тези открития предполагат синдром на Chilaiditi.

(а) Коронален CT изглед. (б) Аксиален CT изглед. И двете демонстрират цикъл на дебелото черво, разположен между черния дроб и дясната хемидиафрагма.

Пациентът е лекуван консервативно с IV хидратация на течности и управление на болката. По време на болничния си престой коремната болка се разрешава без хирургическа намеса. Смятало се е, че прекъснатата й запушване на дебелото черво вече не е преплетена между черния дроб и дясната хемидиафрагма. Тогава тя можеше да понася редовна диета и беше изписана след четири дни болничен престой.

3. Дискусия

Синдромът на Chilaiditi е изключително рядък. При нормална човешка анатомия суспензионните връзки на черния дроб, мезоколона, черния дроб и фалциформената връзка са разположени по начин, който свежда до минимум пространството около черния дроб и предотвратява интерпозицията на дебелото черво. Пациентът е предразположен към синдром на Chilaiditi, когато има отклонение на структурите около черния дроб.

Етиологията на синдрома на Chilaiditi може да бъде вродена или придобита. Предразполагащите вродени аномалии включват отсъстващи суспензионни или фалциформни връзки, излишно дебело черво, неправилни позиции, долихоколони и парализа на дясната диафрагма [1, 4]. Придобитите рискови фактори включват хроничен запек, цироза, водеща до чернодробна атрофия, затлъстяване, многоплодна бременност, асцит и парализа на дясната диафрагма [4]. Мъжете са четири пъти по-склонни от жените да развият синдром на Chilaiditi [3]. Синдромът на Chilaiditi се наблюдава най-често при пациенти в напреднала възраст с каданс от 1%, но има случаи, когато е бил представен при пациенти на възраст от 5 месеца [5].

Известно е, че синдромът на Chilaiditi причинява тежки усложнения, включително волвулус на цекума, огъване на далака или напречно дебело черво, перфорация на цекуса и пердиафрагматичен апендицит [4]. Недиагностицираният знак на Chilaiditi увеличава риска от перфорация по време на чернодробна биопсия и колоноскопия [4]. В допълнение, синдромът на Chilaiditi е свързан с белодробни и стомашно-чревни злокачествени заболявания [4].

При диагностицирането на знака Chilaiditi първата стъпка е да се изключи възможността за пневмоперитонеум. За да бъде поставена диагнозата чрез образна диагностика, дясната хемидиафрагма трябва да бъде изместена по-добре от черния дроб от червата, псевдоперитонеумът, причинен от въздух в червата, и превъзходният аспект на черния дроб трябва да бъде разположен под нивото на лявата хемидиафрагма. Най-добрият начин за визуализация е CT сканирането, което носи допълнителна полза от изключването на възможността за руптура на диафрагмата. Друга индикация за знака Chilaiditi е, когато пациентът смени позициите си, зоната на радиолуценцията няма да се измести, както се вижда на свободен въздух [4]. Ако знакът на Chilaiditi се визуализира и пациентът е симптоматичен, това се нарича синдром на Chilaiditi.

Що се отнася до лечението на синдрома на Chilaiditi, първо трябва да се опита консервативно лечение (почивка в леглото, интравенозни течности, назогастрална декомпресия, клизми, катартика, диета с високо съдържание на фибри и омекотители на изпражненията) [1]. Ако повторното изобразяване показва провал на разделителната способност или ако се подозира исхемия, е показано хирургично лечение. Цекопексията се препоръчва при неусложнен целуларен волвулус, докато резекцията на дебелото черво е най-добрият вариант, ако волвулусът включва напречното дебело черво. Участието на напречното дебело черво носи висока честота на гангрена; следователно колоноскопска редукция не се препоръчва [4].

Препратки

  1. М. Камийошихара, Т. Ибе и И. Такейоши, „Знакът на Чилайдити, имитиращ травматична диафрагмална херния“, Анали на гръдната хирургия, об. 87, бр. 3, стр. 959–961, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. R. D. Glatter, R. S. April, P. Miskovitz и D. Neistadt, „Силна повтаряща се коремна болка: анатомичен вариант на синдрома на Chilaiditi“, Обща медицина на Medscape, об. 9, бр. 2, статия 67, 2007. Преглед на: Google Scholar
  3. G. R. Orangio, V. W. Fazio, E. Winkelman и B. A. McGonagle, „Синдромът на Chilaiditi и свързаният с него волвулус на напречното дебело черво“, Болести на дебелото черво и ректума, об. 29, бр. 10, стр. 653–656, 1986. Преглед в: Google Scholar
  4. O. Moaven и R. A. Hodin, „Синдром на Chilaiditi: рядко образувание с важни диференциални диагнози“, Гастроентерология и хепатология, об. 8, бр. 4, стр. 276–278, 2012. Преглед в: Google Scholar
  5. А. X. Yin, G. H. Park, G. M. Garnett и J. F. Balfour, „Синдромът на Chilaiditi, утаен от колоноскопия: доклад за случая и преглед на литературата“, Hawai'i Journal of Medicine & Public Health, об. 71, бр. 6, стр. 158–162, 2012. Преглед в: Google Scholar