От д-р Пол Чарлсън 2017-04-13T11: 25: 00 + 01: 00

Д-р Пол Чарлсън предоставя 10 най-добри съвета за диагностика, лечение и управление на екзема в първичната помощ

най-добри

Прочетете тази статия, за да научите повече за:

  • разграничаване на екзема от други кожни заболявания
  • локални лечения и количества, които трябва да се използват въз основа на засегнатото място
  • когато е подходящо да се тестват деца с екзема за хранителна алергия.

Указания за обучение

След като прочетете тази статия, ‘Тествайте и обмислете’ актуализираните си знания с нашите въпроси с множество възможности за избор. Смятаме, че тази дейност ще ви отнеме 30 минути - на стойност 0,5 кредита за CPD.

Екземата е широк термин и често се използва взаимозаменяемо с дерматит. Засяга 20% от децата и 8% от възрастните във Великобритания. 1 Между 2001 и 2005 г. броят на случаите на екзема в Англия се е увеличил с 40%. 2

Различните форми на екзема могат да доведат до диагностично объркване, но обикновено диагнозата не е трудна и лечението е подобно.

Екземата може да възникне в резултат на дълбоко нарушена епидермална бариера. Това води до суха кожа поради високата трансепидермална загуба на вода и засиленото проникване на дразнещи вещества и алергени. 3

Следващите съвети се основават на повече от 10 години опит в дерматологичните клиники в общността; някои са често срещани диагностични проблеми, а други са подводни клопки.

1. Избягвайте объркване с псориазис при диагностициране

Екземата може да бъде объркана с псориазис, но някои ключови разлики могат да улеснят диагнозата (вж. Таблица 1, по-долу).

Таблица 1: Разлики между екзема и псориазис Фактор Екзема 4 Псориазис 5
Определение на кръпки Лошо дефинирани кръпки Добре дефинирани кръпки
Профил Пачовете обикновено не се повдигат Често се вдигат кръпки
Повърхност Засяга обикновено флексорните повърхности Обикновено засяга екстензорните повърхности
Натална цепнатина/пъпка Обикновено не се засяга Често засегнати
Нокти Неправилни хребети Микрокости, онихолиза (отделяне на нокътя от нокътното легло) и петна от сьомга
Клинична/фамилна анамнеза История на атопия - астма, сенна хрема и уртикария Фамилна анамнеза за псориазис

Понякога е трудно да се установи за кое състояние става въпрос и има кръстосани състояния, известни като екзема с псориазиформени характеристики и парапсориазис. Ако има диагностична несигурност, полезно е второ мнение, а понякога и биопсия на кожата. Това е за предпочитане да се лекува неправилно състоянието, особено тъй като мощните стероиди могат да причинят тахифилаксия (остра десенсибилизация на лекарствата) при псориазис, а калципотриоловите производни са скъпи и не са много ефективни при екзема. Във всички случаи омекотителите са полезни.

2. Вземете изстъргване на кожата, за да потвърдите дискоидна екзема или гъбична инфекция

Екземата и гъбичните инфекции понякога могат да бъдат объркани. Понякога условията съжителстват, създавайки допълнително объркване. Потърсете анамнеза за атопия, която прави диагнозата екзема по-вероятна. Потърсете гъбична инфекция в пръстите на палеца, ноктите и слабините на пациента. Петна от дискоидна екзема често са по-многобройни и са по-слабо дефинирани по краищата с по-малко централно щадене (виж Фигура 1, по-долу). Те не са склонни да растат от малка към по-голяма площ с течение на времето.

Фигура 1: Дискоидна екзема

Източник: Изображение от DermNet NZ. Възпроизведено с разрешение

По-нататъшно объркване възниква, тъй като мощните стероиди първоначално помагат на гъбични инфекции, като намаляват възпалението и променят външния им вид (tinea incognito), а кремовете, като тези, съдържащи миконазол и хидрокортизон, имат някакъв ефект върху екземата. Ако диагнозата е неясна, остъргването на кожата за микология е полезно и може да се направи в настройката на личния лекар за по-малко от 3 минути, включително етикетиране и попълване на формуляра.

3. Изпробвайте супер мощен стероид и омекотител, за да различите болестта на Боуен от екземата

Болестта на Боуен понякога се бърка с екзема. Болестта на Боуен се представя като бавно растящ, люспест пластир, който не изчезва (вж. Фигура 2, по-долу). Може да изглежда като петно ​​от екзема. Пластирите при болестта на Боуен често се появяват на изложени на слънце места при пациенти с увредена от слънцето кожа. Едно или две петна са обичайни и те обикновено не сърбят, за разлика от многото сърбящи петна, често срещани при екзема. Ако диагнозата е вероятно да бъде екзема, опитайте 2 седмици супер мощен стероид и омекотител. Ако пластирът се подобри драстично, вероятно е екзема. Ако не отговори, заподозрете болестта на Боуен, като в този случай или лекувайте с локално средство, направете справка или вземете биопсия. Бъдете нащрек и за повърхностен базално-клетъчен карцином и потърсете леко повдигнатия (камшичен) ръб към този пластир (вижте Фигура 3, по-долу).

Фигура 2: Дермоскопия на Боуен

Източник: Изображение от DermNet NZ. Възпроизведено с разрешение

Фигура 3: Повърхностен базално-клетъчен карцином

Източник: Изображение от DermNet NZ. Възпроизведено с разрешение

4. Избягвайте сапун

Екземата е проблем с кожната бариера; кожата е загубила част от своята защитна липидна бариера и следователно е податлива на дразнене. 4 Ключов елемент при лечението на пациенти с екзема е осигуряването на защитна бариера. Сапунът от всякакъв вид премахва мазнините, изобличава защитната бариера на кожата и трябва да се избягва. За съжаление хората са принудени да използват сапуни и душ гелове и понякога е трудно да бъдат убедени. Обяснението и доставката на подходящ заместител на сапуна може да помогне да ги убедите, но не винаги. При пациенти, които не се повлияват от лечението, проверете дали избягват сапун.

5. Използвайте омекотители правилно и в големи количества

Кожата се нуждае от защита и добрата мазна бариера прави всичко различно. Повечето пациенти използват твърде малко омекотители и не го прилагат правилно. Възрастен с умерено тежка екзема по цялото тяло може първоначално да се наложи да използва 500 g за 7–10 дни. Попитайте пациентите колко омекотяващо средство използват. Колко време издържа голям пот? Отговорът обикновено е няколко месеца. Попитайте пациентите как прилагат омекотител и да ви покажат дали могат. Те обикновено вземат малко петно ​​и го втриват. Покажете на пациентите как да го използват правилно. 4 Вземете голяма шепа, нанесете я доста плътно като боя и я оставете да попие за 10 минути. Пациентите веднага казват, че кожата сърби по-малко.

Понякога омекотяващото ужилва възпалена кожа и пациентите заключават, че са „алергични“ към нея. Обяснете, че това не е алергия и ги посъветвайте да опитат за няколко дни; обикновено те ще открият, че състоянието им се подобрява и омекотителят вече не боли. Ако пациентът изглежда чувствителен към едно омекотяващо средство, опитайте друго или тествайте 3 дни на предмишницата, за да видите дали има някаква реакция. Пациентът ще трябва да бъде уверен, че използва омекотителя, така че всеки човек трябва да се управлява по различен начин.

6. Използвайте подходящи локални стероиди

Както лекарите, така и пациентите могат да се страхуват, че употребата на локални стероиди ще изтъни кожата. Следователно, стероидът, който е твърде слаб, обикновено се предписва за твърде кратък период и състоянието не се разрешава. Тънко покритие на мощен стероид трябва да се използва за подходящ период от време и да се прилага веднъж дневно. 4 Мощните стероиди трябва да се избягват в аксилите, тъй като те са склонни да причиняват атрофия. Елементът на върха на пръста (FTU) може да се използва като ориентир за това колко стероид трябва да се приложи към дадена област (вижте Фигура 4, по-долу); един FTU - количеството крем, което се изцежда от тубичка по върха на пръста - е около 0,5 g.

Фигура 4: Елемент на върха на пръста

Стероидът трябва да се прилага, след като омекотителят се абсорбира в кожата (10-15 минути), но това не е твърда препоръка. Разстоянието от поне 10 минути между приложенията е ключово. 6

Дължината на стероидния курс е трудна за измерване, но ръководство е да продължите това, докато областта спре да сърби; обикновено няколко дни, но може да бъде по-дълго на ръцете, краката и скалпа. Друг съвет е да прилагате стероида веднъж седмично в области на рецидив, дори когато те са в покой. 7

7. Използвайте правилния локален стероид за правилния сайт

Техниките, използвани за лечение на екзема, варират в зависимост от засегнатата област. Широко обобщение е дадено в Таблица 2 (по-долу).

Таблица 2: Локална стероидна сила и продължителност на лечението за избрани участъци от кожата Място/тип Сила на стероидите Дължина на лечението
Лице и огъвания Умерен Веднъж или два пъти дневно в продължение на до 1 седмица
Клепачи Слаб или умерен Веднъж дневно в продължение на няколко дни
Тяло Мощен Веднъж дневно в продължение на 2 седмици и максимум 4 седмици
Ръце и крака
Лихен симплекс		 Супер мощен
Понякога е необходима оклузия		 Веднъж дневно в продължение на 2 седмици и евентуално по-дълго
Скалп Мощен или супер мощен Веднъж дневно в продължение на 2 седмици. Спрете, когато състоянието се е уредило

Понякога проблемът изисква редовно прилагане на стероиди и пациентите развиват тахифилаксия, като в този случай те са най-добре насочени към дерматологията. Въпреки това, повтарянето на съвети 4, 5 и 6 и осигуряването на спазването им решава много проблеми.

Такролимус и пимекролимус понякога са полезни като щадящи стероидите, локални противовъзпалителни лечения, но те са по-скъпи, могат да ужилят, когато се прилагат, и често не са на лекарските предписания за общопрактикуващи лекари. Това обаче не означава, че общопрактикуващите лекари не трябва да обмислят употребата им от време на време.

8. Не забравяйте, че постоянната екзема често се заразява

Много пациенти с атопична екзема развиват инфекция със Staphylococcus aureus. Ако екземата не се утаи, добавете перорален антибиотик, обикновено флуклоксацилин, за 1-2 седмици. 8 Локалната фузидова киселина понякога е полезна, но резистентността се развива бързо при пациенти, които я използват редовно, така че тя става по-малко полезна. 9

Седмичните бани, съдържащи половин чаша обикновена белина, добавена към една пълна вана вода, могат да се използват за лечение на заразена екзема, но пациентите (и/или техните родители/болногледачи) често не са склонни да опитат това лечение. 10 Трябва да се препоръчва повишено внимание.

Локалните антисептици, като хлорхексидин, са полезни, но могат да изсушат кожата, така че е важно да се гарантира, че овлажнителите се използват по подходящ начин.

Някои омекотители имат антисептични свойства и се смята, че са полезни.

9. Използвайте мокри обвивки при деца

Доказателствата за използване на мокри обвивки не са силни, но те могат да бъдат полезни за няколко дни при деца, за да се намали надраскването и да се утаи екземата.

Нанесете плътно покритие от омекотител върху засегнатата област и обвийте кожата в мокрите превръзки. Кожата се охлажда чрез изпаряване на вода от превръзките. Мокрото обвиване заключва овлажнителя в кожата.

Сухи превръзки трябва да се поставят веднага върху мокрите превръзки. Ако за мокрите слоеве се използват чорапи или други тъкани с форма на тръба, сухите превръзки трябва да са малко по-големи от мокрите превръзки, за да могат да се нанасят по-лесно. В противен случай обвийте сухите превръзки здраво, но не прекалено плътно, около мокрите превръзки. Сухите превръзки служат като уплътнител за овлажнителя и мокрите превръзки, а също така предпазват дрехите и чаршафите.

Някои костюми за мокро опаковане се предлагат по рецепта FP10.

10. Не бързайте да правите тестове за хранителна алергия при деца

Истинска реакция на хранителна алергия се появява в рамките на 30 минути след приема на храна. Сенсибилизацията на храната обаче е доста често срещана при пациенти с атопична екзема. Това води до повишени нива на специфичен имуноглобулин Е (IgE), но не представлява непременно хранителна алергия. Тестването на нивата на IgE често води до поставянето на деца на много ограничителни диети, тъй като те имат високи нива на специфичен за храната IgE, но всъщност не са алергични към тези храни. Хранителното предизвикателство е единственият истински тест за хранителна алергия. 11 Диетите за изключване могат да бъдат полезни, но трябва да бъдат въведени след консултация с имунолог.

Ето защо е най-добре да тествате децата за хранителни алергии само ако имат:

  • персистираща екзема въпреки оптимизираното локално управление
  • надеждна история на незабавна реакция към храна.

Указания за обучение

След като прочетете тази статия, ‘Тествайте и обмислете’ актуализираните си знания с нашите въпроси с множество възможности за избор. Смятаме, че тази дейност ще ви отнеме 30 минути - на стойност 0,5 кредита за CPD.