Намерете често използвани формуляри и документи

Прегледайте връзките по-долу, за да намерите формуляри, които можете да изтеглите, което улеснява предприемането на действия по искове, възстановяване на суми и други.

Търси други форми?

Ако не можете да намерите формата или документа, който търсите по-долу, влезте в сайта на вашия член, за да намерите повече.

често

Изтеглете формуляри тук

Категориите на формулярите са изброени по азбучен ред.

Форма за искане на жалби и жалби за медицински и лекарства с рецепта

Забележка: Попълнете и изпратете този формуляр за жалби или оплаквания за медицински или аптечни услуги, които сте получили. Това изключва UHC West. Преди да започнете, уверете се, че имате всички приложими документи от вашия доставчик. Предоставянето на подкрепящи документи ще помогне за разглеждането на жалбата.

Калифорния планира приемственост на грижите

Избор, Избор Плюс, Недиференциален („Неразличен“ или „Опции PPO“), Избор и Избор Плюс, Ядро; Core Essentials Network и навигирайте в непрекъснатостта на грижите

Публикуване на информационни формуляри от общностния план

Зъбни форми

  • Формуляр за иск за зъби (онлайн)
  • Индивидуален формуляр за записване на зъболекарски план (pdf)
  • Индивидуален формуляр за регистрация на зъболекар в CA (онлайн)
  • CA стоматологичен HMO индивидуален план за промяна на формуляра за статус (онлайн)
  • SignatureValue стоматологична V160 брошура и формуляр за записване (pdf)
  • Форма за номинация на неучастващ зъболекар (pdf)
  • Форма за клинично изключение
  • Помощ за ограничаване на таксите за лични предпазни мерки в щата Ню Йорк (pdf)

Зъбни оплаквания и жалби

  • Зъбна форма за жалба (английски и Español комбинирани) (pdf)
  • CA DENTAL GRIEVANCE FORM (английски и испански комбиниран) (pdf)
  • ФОРМУЛЯР ЗА ПОТРЕБИТЕЛСТВО ЗА АНУЛИРАНЕ, РЕЦИСИИ И НЕОБНОВЕНИЯ НА ЗАПИСВАНЕ ИЛИ АБОНАМЕНТ (pdf)
  • Жалба, жалба и жалби в Кентъки (pdf)
  • Форма за външен преглед на жалби в Масачузетс английски (pdf)
  • Форма за външен преглед на жалби в Масачузетс Español (pdf)

Форми за искове за инвалидност, живот и допълнителна застраховка

Как да подадете иск

1. Изберете подходящия пакет за искове по-долу.

2. Попълнете, подпишете и датирайте необходимите формуляри в пакета.

3. Използвайте информацията за контакт във формуляра, за да изпратите искането си по факс или по имейл.

Имейл: [email protected]
Факс: 1-888-505-8550
Телефон: Ако имате въпроси, моля, обадете се на нашия отдел за искове на 1-888-299-2070, между 8:00 и 18:00. ET.

Пакети от формуляр за искове

Забележка: Не е за членове, живеещи в Ню Йорк или Калифорния.

Инвалидна застраховка
Животозастраховането

План за защита на болничното обезщетение

План за защита на критични заболявания

Забележка: Използвайте, ако вашият план включва опции за детско критично заболяване, допълнително критично заболяване или частично обезщетение за критично заболяване. Ако не сте сигурни дали вашият план включва тези предимства, моля, обърнете се към вашия сертификат за покритие или се свържете с вашия работодател.

План за защита при аварии

Самостоятелно упълномощаване

Тези незадължителни формуляри се използват от члена, за да предоставят на UnitedHealthcare упълномощаване за обсъждане на искането им с някой друг, освен члена.

Самостоятелен директен депозит

Забележка: Не е за членове, живеещи в Ню Йорк.

Този незадължителен формуляр се използва от члена, за да поиска стартиране на директен депозит за всички проверки на обезщетения за инвалидност, живот и допълнително здраве.

Формуляри за гъвкава сметка за харчене (FSA), сметка за възстановяване на здравни разходи (HRA) и здравна спестовна сметка (HSA)

  • Искане за възстановяване на разходи за здравни грижи (FSA) (pdf)
  • Искане за гъвкави разходи за сметка (FSA) за възстановяване на зависими грижи (pdf)
  • Формуляр за иск за здравна компенсация (HRA) (pdf)
  • Формуляри за здравна спестовна сметка (HSA) (онлайн списък)
  • Програма за акции за пот за членове на UnitedHealthcare NY малка група (1–100) и NJ голяма група (51+) (pdf)
  • Формуляр за възстановяване на капитал за пот за членове на UnitedHealthcare NY Small Group (1–100) и NJ Large Group (51+) (онлайн)

Формуляри за медицински иск

Забележка: Този формуляр се отнася за тези, които имат застраховка от работодателя си или имат индивидуален план чрез UnitedHealthcare и влизат през myuhc.com. Това изключва членове с планове от Оксфорд, Експат и Империя.

Забележка: Този формуляр се отнася за тези, които имат застраховка от работодателя си или имат индивидуален план чрез UnitedHealthcare и влизат през myuhc.com. Това изключва членове с планове от Оксфорд, Експат и Империя.

Форми за здравен план в Оксфорд

  • Програма за изпотяване на пот за членове на Оксфорд (pdf)
  • Формуляр за възстановяване на капитал за пот за членове на Оксфорд (pdf)
  • Формуляр за поръчка по рецепта на Оксфорд (pdf)
  • Формуляр за искане за възстановяване на рецепта от Оксфорд - английски (pdf)
  • Формуляр за искане за възстановяване на рецепта от Оксфорд - испански (pdf)
  • Форма за медицински иск за Оксфорд, Ню Джърси, CT и ASO (всяка държава) (pdf)
  • Формуляр за медицински иск в Оксфорд, Ню Йорк (pdf)
  • Oxford NJ - Формуляр за заявка за записване/промяна на голям работодател (pdf)
  • Оксфорд, Ню Джърси - Форма за заявка за записване/промяна на член на малък работодател

Форми на пълномощно

Доказателство за покритие (POC) и формуляр за доказателство за загубено покритие (POLC)

Използвайте този формуляр, за да поискате документ (и) за доказателство за покритие (POC), когато покритието е все още активно или за документ за доказателство за загуба на покритие (POLC), когато покритието вече не е активно.

Този формуляр е за лица, които в момента имат или преди са имали застраховка от работодателя си или индивидуален план чрез UnitedHealthcare и се регистрират с myuhc.com.

Този формуляр не трябва да се използва от членове на плана на UnitedHealthcare West, Oxford, Expat и Empire.

Управлявани форми на UnitedHealthcare SignatureValue® за грижи

Форми за непрекъснатост на грижите в Калифорния за управляваните членове на SignatureValue

Формуляри за жалби в Калифорния за членове на управлявани грижи SignatureValue

Форма за непрекъснатост на грижите в Оклахома, Орегон, Тексас и Вашингтон за управляваните членове на SignatureValue

Отказа от отговорност за формуляри за искове за инвалидност, живот и допълнително осигуряване

Забележка за имейл: Не можем да гарантираме сигурността на всяка комуникация, предавана чрез интернет. Ние не носим отговорност за незаконните действия на трети страни като криминални хакери. Моля, използвайте най-добрата си преценка, когато решавате как да изпратите вашата информация по имейл. Можем да приемаме имейли, изпратени със или без криптиране.

Продуктите на UnitedHealthcare за живот и увреждания се предоставят от застрахователната компания UnitedHealthcare, а някои продукти в Калифорния от застрахователната компания Unimerica Life. Продуктите за живот и увреждания се предоставят на формулярите за политика LASD-POL (05/03) и др. и UHCLD-POL 2/2008 и др., в Тексас на формуляри LASD-POL-TX (05/03) и UHCLD-POL 2/2008-TX и във Вирджиния на LASD-POL (05/03) и UHCLD-POL 2/2008. Политиките имат изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Някои продукти не са налични във всички щати. Застрахователната компания UnitedHealthcare се намира в Хартфорд, Тексас, а Unimerica Life Insurance Company се намира в Милуоки, Вашингтон.

Продуктът на UnitedHealthcare Critical Illness се предоставя от UnitedHealthcare Insurance Company под формата UHICI-POL-1 et al., В Тексас на UHICI-POL-1 и във Вирджиния на UHICI-POL-1-VA. Покритието за критични заболявания НЕ се счита за „минимално необходимо покритие“ съгласно Закона за достъпни грижи и следователно НЕ отговаря на мандата за осигуряване на здравно осигуряване. Липсата на друго здравно осигуряване може да бъде обект на данъчно наказание. Моля, консултирайте се с данъчен съветник. Политиките имат изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Някои продукти не са налични във всички щати. UnitedHealthcare Insurance Company се намира в Хартфорд, Тексас.

Продуктът на UnitedHealthcare Accident Protection се предоставя от UnitedHealthcare Insurance Company на формуляр UHCAC-POL-1 (01/12) и др., В Тексас на формуляр UHCAC-POL-1-TX (01/12) и във Вирджиния на UHCAC-POL- 1-VA (01/12). Политиките имат изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Някои продукти не са налични във всички щати. UnitedHealthcare Insurance Company се намира в Хартфорд, Тексас.

Продуктът за обезщетение на UnitedHealthcare Hospital се предоставя от застрахователна компания UnitedHealthcare във формуляри за полици UHIHIP-POL-TX и др. и UHIHIP-CERT-TX, et al. в Тексас и UHIHIP-POL-VA, et al. и UHIHIP-CERT-VA, et al. във Вирджиния. Продуктът предоставя ограничена полза за някои обезщетения от болничния план. Моля, обърнете внимание: Покритието за БОЛНИЧЕСКО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ НЕ се счита за „минимално необходимо покритие“ съгласно Закона за достъпни грижи и следователно НЕ отговаря на мандата за осигуряване на здравно осигуряване. Липсата на друго здравно осигуряване може да бъде обект на данъчно наказание. Моля, консултирайте се с данъчен съветник. Политиката има изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Този продукт не се предлага във всички щати. UnitedHealthcare Insurance Company се намира в Хартфорд, Тексас.

Продуктите за живот и увреждания се предоставят от Unimerica Life Insurance Company от Ню Йорк. Продуктите за живот и увреждания се предоставят на формуляри за политики LASD-POL-LIFE NY (05/03) и LASD-POL-ADD/DIS NY (05/03). Тази политика включва изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Unimerica Life Insurance Company от Ню Йорк се намира в Ню Йорк, Ню Йорк.

Застраховка за конкретни заболявания се предоставя от застрахователната компания Unimerica Life в Ню Йорк под формуляр UHICI-POL-1-NY. Посоченото покритие на заболяването НЕ се счита за „минимално необходимо покритие“ съгласно Закона за достъпни грижи и следователно НЕ отговаря на мандата за осигуряване на здравно осигуряване. Липсата на друго здравно осигуряване може да бъде обект на данъчно наказание. Моля, консултирайте се с данъчен съветник. Тази политика има изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Unimerica Life Insurance Company от Ню Йорк се намира в Ню Йорк, Ню Йорк.

Продуктът за защита от злополуки се предоставя от Unimerica Life Insurance Company от Ню Йорк под формуляр UHCAC-POL-1-NY (01/12). Тази политика има изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Unimerica Life Insurance Company от Ню Йорк се намира в Ню Йорк, Ню Йорк.

Планът за защита на болничните обезщетения се предоставя от застрахователната компания Unimerica Life в Ню Йорк на полица под формата UHIHIP-POL-NY Продуктът предоставя ограничена полза за някои обезщетения от болничния план. Моля, обърнете внимание: Покритието за БОЛНИЧЕСКО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ НЕ се счита за „минимално необходимо покритие“ съгласно Закона за достъпни грижи и следователно НЕ отговаря на мандата за осигуряване на здравно осигуряване. Липсата на друго здравно осигуряване може да бъде обект на данъчно наказание. Моля, консултирайте се с данъчен съветник. Политиката има изключения, ограничения, намаления на обезщетения и условия, при които политиката може да бъде продължена в сила или прекратена. За разходи и пълни подробности за покритието се обадете или напишете вашия застрахователен агент или компанията. Unimerica Life Insurance Company от Ню Йорк се намира в Ню Йорк, Ню Йорк.