1 Катедра по медицина и отделение по гастроентерология и хепатология, болница Сейнт Джордж, Kogarah, Сидни, NSW 2217, Австралия

бариатричната хирургия

2 Катедра по медицина и Катедра по гастроентерология и хепатология, Медицински институти Джон Хопкинс, Балтимор, MD 21287, САЩ

Резюме

Затлъстяването се превърна в световна епидемия със значително въздействие върху качеството на живот, заболеваемостта и смъртността. През последните две десетилетия бариатричната хирургия се утвърди като най-ефективното и трайно лечение за пациенти със затлъстяване и свързаните с него съпътстващи заболявания. Въпреки това, въпреки използването на минимално инвазивни техники, бариатричната хирургия е свързана с усложнения при приблизително 15% от пациентите, има значителни разходи и се използва само от 1% от пациентите, които отговарят на условията. Следователно, има нужда от ефективни минимално инвазивни терапии, които ще се използват от големия дял пациенти със затлъстяване, които се нуждаят от отчаяно лечение, но не получават такива. Разработени са ендоскопски подходи за управление на затлъстяването с цел да се осигурят по-ефективни, трайни и по-безопасни методи за намаляване на теглото. В тази статия ние разглеждаме наличните в момента и бъдещите ендоскопски терапии, които вероятно ще се присъединят към армаментариума, използван при лечението на затлъстяването.

1. Предистория

Затлъстяването е сложно хронично заболяване, което води до повишена заболеваемост и смъртност [1–3]. Нарастващото му разпространение и свързаните с него съпътстващи заболявания, особено развитието на захарен диабет тип 2, оказват значително въздействие върху качеството на живот и налагат голяма икономическа тежест върху здравните системи [4]. Лечението на затлъстяването остава труден клиничен проблем и въпреки първоначалната загуба на тегло, поддържането на здравословно тегло не е възможно при повечето пациенти [5, 6]. Понастоящем приетите терапии за лечение на затлъстяване включват диетична промяна, физически упражнения, фармакологично лечение, хирургична терапия и, напоследък, ендоскопско лечение.

Промените в диетата и начина на живот често не успяват да постигнат желаните резултати от загубата на тегло [7]. Фармакологичните терапии често са свързани с противопоказания и ниски нива на съответствие [8, 9]. В Съединените щати Националният здравен институт препоръчва операция за отслабване като опция за внимателно подбрани лица с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥40 kg/m 2 или такива с ИТМ ≥35 kg/m 2 със значителни съпътстващи заболявания, които са се провалили с диета, упражнения и медикаментозна терапия [10].

Няколко хирургични подхода (наричани общо „бариатрична хирургия“) са успешно използвани за лечение на затлъстяване. При систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания е имало по-голяма загуба на тегло (средна загуба на разлика от 26 kg; 95% CI 21–31) и по-високи нива на ремисия при захарен диабет тип 2 (относителен риск 22,1; CI 3,2– 154.3) в групата за бариатрична хирургия в сравнение само с модификация на начина на живот [7, 11, 12]. По-новите лапароскопски бариатрични хирургични техники предоставят множество предимства пред по-старите, отворени хирургични методи. Те включват по-ниски следоперативни нежелани събития, по-ранна амбулация след операция и намалена продължителност на болничния престой [13, 14]. По-специално, бариатричната хирургия е свързана със значително подобрение на съпътстващите заболявания и е доказано, че намалява смъртността [15, 16].

Въпреки очевидните ползи от бариатричната хирургия, има някои подводни камъни. Важно е, че бариатричната хирургия е свързана със значителна заболеваемост и значителни разходи [17, 18]. В допълнение, бариатричната хирургия не е достъпна за пациенти с ИТМ 2, дори ако съществуват клинично значими съпътстващи заболявания (метаболитни, психологични и др.). Освен това, само една минута от пациентите, които отговарят на изискванията и биха могли да се възползват от бариатрична хирургия, някога са я предприемали [16]. И накрая, трайността на бариатричната хирургия наскоро беше поставена под въпрос, като възстановяването на теглото не беше необичайно [19–21].

Настоящите изследвания са фокусирани върху разработването на алтернативни методи за лечение на затлъстяване, които са по-малко инвазивни, по-рентабилни и свързани с по-нисък оперативен риск. Такива методи също трябва да бъдат ефикасни, трайни, повторяеми, обратими и безопасни. Ендолуминалните интервенции, извършени изцяло през стомашно-чревния тракт (GI), използвайки гъвкава ендоскопия, предлагат потенциал за амбулаторни процедури за отслабване, които могат да бъдат по-безопасни и по-рентабилни от сегашните лапароскопски подходи.

Ендоскопията има добре установена роля в предоперативната оценка на пациенти, подложени на бариатрична хирургия, и в оценката и управлението на хирургични усложнения [22]. В допълнение, ендоскопските процедури са били използвани като „мост към операцията“, за да се намалят оперативните рискове, свързани със затлъстяването. Ендоскопските терапии като основен метод за лечение на затлъстяването са изследвани едва наскоро. Ендоскопските методи за лечение на затлъстяване могат да бъдат категоризирани по следния начин: устройства за заемане на пространство, стомашни рестриктивни методи, малабсорбционни ендоскопски процедури, регулиране на изпразването на стомаха и други терапии. От тези методи най-често използваните са пространствените устройства. Прегледът очертава и обсъжда наличните в момента и бъдещите ендоскопски терапии като основен начин на лечение на затлъстяването.

2. Космически устройства

2.1. Интрагастрални балони

Интрагастралните балони (IGB) се използват за лечение на затлъстяване през последните 20 години с множество доказателства, подкрепящи неговата краткосрочна ефикасност и безопасност.

Първоначалните балони, изградени от дъвка и латекс, не са били устойчиви на стомашна киселина и са се издували бързо [23]. Стомашният мехур на Garren-Edwards (American-Edwards Laboratories, USA) е въздушен балон, напълнен с въздух, който е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата през 1985 г. Балонът е широко използван в продължение на няколко години, но по-късно е изтеглен от употреба, когато няколко проучвания демонстрират липсата на превъзходство над диетата и поведенческата терапия [24, 25]. Тези балони също са били свързани с голям брой сериозни усложнения, включително ерозия на лигавицата (26%), стомашна язва (14%) и запушване на тънките черва (2%) [26].

Интрагастралният балон BioEnterics (BIB, BioEnterics Corporation, САЩ) се предлага в търговската мрежа през 1991 г. и е най-често използваният балон за отслабване [27]. Изграден е от силиконов еластомер. Балонът се поставя под ендоскопски контрол в стомашното дъно под лека седация (Фигура 1). Балонът се пълни с между 400 и 700 ml нормален физиологичен разтвор/метиленово синьо чрез катетър.


Балонът е използван при пациенти с индекс на телесна маса от 40 kg/m 2 или по-голям, служещ като предварителна обработка на бариатрична хирургия с цел намаляване на анестетичния риск и хирургичните усложнения. Други показания включват тези с по-нисък ИТМ със значителни съпътстващи заболявания или при тези пациенти, които имат противопоказания за бариатрична хирургия [28].

Балонът трябва да бъде отстранен след максимум шест месеца след този период; рискът от спонтанна дефлация на балона значително се увеличава [29]. Процедурата за отстраняване на балон също се извършва при седация. Балонът се пробива с игла и физиологичният разтвор се изпразва чрез катетър. Балонът се отстранява с помощта на захващащи форцепс или примка от полипектомия.

Няколко изследователи са оценили ефикасността на BIB при лечението на затлъстяването. В най-голямата поредица пациенти с BIB досега Genco et al. в проучване на 2515 пациенти са докладвали процент на загуба на излишно тегло (% EWL) от 33,8% ± 18,7% на 6-месечно проследяване [30]. В този период е имало подобрение или разрешаване на диабета и хипертонията съответно при 86,9 и 93,7% от пациентите. Честотата на усложнения е била приемлива при 2,8%, включително 5 (0,2%) пациенти, при които е възникнала стомашна перфорация; 2 от които са починали.

Неотдавнашен систематичен преглед на литературата, докладвана за ефикасността на BIB (сега предлагана на пазара като Orbera (Apollo Endosurgery, Austin, TX)) при пациенти със затлъстяване [31]. Прегледът идентифицира 7 проучвания (409 пациенти), които съобщават за загуба на тегло на 6 месеца със средна EWL от 16 kg. Интересното е, че е установено, че 80% от загубата на тегло се наблюдава през първите 3 месеца от терапията. Трайността на тази техника е съмнителна, както е показано от Dastis et al. който демонстрира, че само една четвърт от хората поддържат загуба на тегло до 30 месеца след процедурата [32].

Два други балона вече се предлагат в търговската мрежа и те са специално проектирани с антимиграционни свойства. ReShape Duo (ReShape Medical, Сан Клементе, Калифорния) се състои от два плътно прикрепени, независимо напълнени с течност балона, одобрени за 6-месечна имплантация [33]. Регулируемият балон Spatz (Spatz Medical, Great Neck, NY) има прикрепен катетър за предотвратяване на миграцията и изваждаща се инжекционна тръба за регулиране на обема [34]. Регулируемата природа теоретично позволява обемът на балона да бъде титриран до поносимост и ефикасност. Ограничените данни за тези два балона показват подобна ефикасност и безопасност като Orbera [33, 34].

Най-честите усложнения включват гадене и повръщане, които могат да продължат до една седмица при две трети от пациентите [35]. Това често може да се управлява ефективно фармакологично [35]. Други нежелани събития включват стомашна ерозия и улцерация. В случай на спонтанна балонна дефлация метиленовото синьо се абсорбира и екскретира от бъбреците, причинявайки зелено оцветяване на урината. След това местоположението на балона трябва да се провери рентгенологично и да се отстрани ендоскопски, за да се предотврати последваща обструкция на тънките черва.

2.2. Транспилорна совалка

Транспилорният совал (TPS, BAROnova, Goleta, CA) е нехирургично устройство, предназначено да позволи значителна загуба на тегло. TPS е съставен от силикон и се състои от голяма сферична крушка, свързана с по-малка цилиндрична крушка чрез гъвкав катетър. След разгръщане в стомаха, TPS се движи свободно, без никакво физическо закрепване или инвазивно закрепване към тъканите. Устройството е проектирано да се самопозиционира през пилора по време на перисталтика, което води до периодична обструкция и води до забавено изпразване на стомаха, което предизвиква ранно и продължително засищане.

Изследване на 20 пациенти от Marinos et al. [36] демонстрира значителен% EWL съответно от 25,1 ± 14,0% и 41,0 ± 21,1% на 3 и 6 месеца. Язвата на стомаха е често срещан неблагоприятен ефект от устройството, който се отбелязва при планирана ендоскопска оценка и налага отстраняване на устройството при 2 пациенти. В противен случай не са наблюдавани големи стомашно-чревни събития или усложнения, изискващи хирургическа интервенция. Макар и обещаващи, са необходими допълнителни проучвания, преди TPS да бъде широко препоръчан като нехирургичен вариант за отслабване.

3. Стомашни рестриктивни методи

3.1. Трансорална гастропластика

Трансоралната гастропластика е пример за стомашна рестриктивна процедура, при която зашиването или сшиването води до стомашно разделяне. Разработени са няколко ендоскопски устройства за зашиване и зашиване.

Устройството Endocinch (C.R. Bard, Inc., Murray Hill, NJ) е използвано за ендолуминална вертикална гастропластика. Тази техника включва използването на зашиващо устройство, съдържащо се в капсула, която е прикрепена към края на диагностичния гастроскоп. След засмукване на тъкан в капсулата, предварително зареден шев се прокарва през уловената тъкан. Конците се разгръщат непрекъснато и омрежено от проксималното очно дъно до дисталното тяло на стомаха, за да се създаде тесен канал, подобен на тръба. Fogel et al. [37] за първи път описва използването на това устройство при 64 пациенти със затлъстяване. В това проучване 97% от пациентите са постигнали> 30% EWL на 12-месечно проследяване, а средният% EWL е 58% ± 20%. На 12 месеца, след повторна ендоскопия, само 2 се нуждаят от допълнителна намеса, показваща трайността на тази техника. Имаше минимални усложнения и пациентите бяха изписани в деня на процедурата [37].

Актуализирана версия на устройството, системата за зашиване RESTORe (Bard/Davol, Warwick, RI), беше оценена в проучването TRIM [38]. Това проучване е разработено в опит да потвърди досега демонстрираните степени на загуба на тегло, с добавяне на внимателно клинично и ендоскопско проследяване. Но за разлика от Endocinch, това устройство не успя да създаде непрекъснат модел на шева поради напрежението на шева. В резултат на това устройство произвежда само умерено намаляване на теглото със среден% EWL от 27,7% ± 21,9% за 12 месеца проследяване. Трайността е била лоша с ендоскопия при 12-месечно проследяване, показващо частично или пълно освобождаване на плакации при 13 от 14 пациенти. Модифицирането на техниките за зашиване или ранното ендоскопско проследяване с многократни интервенции може потенциално да осигури по-дълготраен ефект на загуба на тегло. Процедурата се понася добре без сериозни нежелани събития. За отбелязване е, че нито едно от двете гореспоменати проучвания не включва контролна група и вероятно значителен плацебо ефект, свързан с процедурата и внимателното наблюдение, което се случва по време на клинично изпитване, влияе върху резултатите.

Системата TOGA (Satiety Inc., САЩ) е специално проектирано устройство, което позволява създаването на телбод, ограничителна торбичка по протежение на по-малката кривина на стомаха при директна ендоскопска визуализация. Процедурата се извършва под обща анестезия със средно време на процедурата от 2 часа. Телбодът за втулки TOGA се въвежда през водещ проводник в проксималния стомах. Гастроскопът се усъвършенства през устройството и ретрофлексира, за да визуализира директно телбода. Тъканите се събират в телбода с помощта на засмукване и се доставят скоби. Този процес може да се повтори с цел допълнително стесняване на лумена на ръкава. Чрез забавяне на движението на храната през стомаха и ограничаване на способността на стомаха да се разширява, се постига ранно насищане.

Тъй като първоначалните проучвания, проведени от Deviere et al. [39], усъвършенстването на техниката е довело до подобрени резултати с по-малко усложнения. Проспективно многоцентрово проучване на 67 пациенти демонстрира 38,1 ± 17,1% EWL на 12 месеца, като 79% от изследваната популация е завършила 1-годишно проследяване. Освен това се наблюдават подобрения в такива индекси, включително HbA1c% и нивата на триглицеридите [40]. Най-честите нежелани ефекти включват преходна епигастрална болка, гадене и повръщане. По-сериозните усложнения включват един случай на дихателна недостатъчност и друг случай на пневмоперитонеум, който се разрешава с консервативно лечение. При 79% от пациентите, завършили едногодишно проследяване, дехисценцията на щапелните линии остава проблем, срещащ се при 50% от пациентите [40]. За съжаление, Satiety Inc., производителят на това устройство, наскоро обяви неплатежоспособност и бъдещето на тази обещаваща техника е несигурно към този момент.

През 2013 г. проучване на Abu Dayyeh et al. [41] съобщава за по-ново ендоскопско зашиващо устройство (Overstitch; Apollo Endosurgery, Austin, TX) за извършване на свободна ръка, пълна дебелина, трансорално ендоскопско намаляване на обема на стомаха при 4 пациенти със затлъстяване. В това неконтролирано изпитване беше демонстрирана техническа осъществимост. Времето на процедурата беше над три часа, но не бяха наблюдавани интраоперативни нежелани събития. Постпроцедурна коремна болка и гадене се развиха при трима пациенти. Използвайки едно и също устройство, две групи съобщават за по-ефективна вариация на шевната техника, използваща 8 до 10 конца (Фигура 2). Изследване на Sharaiha et al. извърши същата процедура на 10 пациенти и наблюдава EWL от 18%, 26% и 30%, съответно след 1, 3 и 6 месеца [42]. Друго проучване на Lopez-Nava et al. съобщава проучване при 20 пациенти и наблюдава EWL от 29%, 39% и 54%, съответно на 1, 3 и 6 месеца [43]. И двамата стигнаха до заключението, че този подход може да осигури рентабилна амбулаторна процедура за добавяне към постоянно нарастващия арматуриум, наличен за лечение на затлъстяване.