- Експертите обясняват как най-добре да се балансира рискът и лечението при тези пациенти

от Кристен Монако, писател на персонала, MedPage Днес 26 март 2018 г.

клинични

CHICAGO - Диабетът може да добави допълнителен слой предизвикателство за клиницистите, управляващи пациенти с остеопороза.

За ендокринолозите е широко известно, че диабетът - както тип 1, така и тип 2 - може да повлияе на здравето на костите и да изложи пациентите на по-висок риск от фрактури.

„Този ​​повишен риск от фрактури е демонстриран в големи проучвания, включително Инициативата за здравето на жените“, каза Мария Скамагас от Медицинското училище в Икан в планината Синай в Ню Йорк пред MedPage Today.

Текущите изследвания определят риска от фрактури за хора с диабет тип 1 до пет до 10 пъти по-висок, отколкото за пациенти без диабет, докато рискът за тези с тип 2 не е толкова стръмен - около два пъти по-висок - коментира Д-р Раджеш Джейн от университетската болница Темпъл във Филаделфия.

„Трудното при пациентите с диабет тип 2 е, че въпреки че имат повишен риск от фрактури, те често имат по-голяма костна плътност от тези без диабет тип 2“, каза Джейн пред MedPage Today. "Вместо това се смята, че пациентите с диабет тип 2 имат нарушено качество на костите, което е трудно да се измери с рутинни инструменти. Много групи активно проучват кои могат да бъдат най-добрите инструменти за прогнозиране на риска от фрактури при тези с диабет."

„Тези с наднормено тегло или затлъстяване са склонни да имат по-висока [костна минерална плътност (КМП)] от тези с нормален [индекс на телесна маса (ИТМ)], но когато се отчита ИТМ, все още има повишена КМП при диабет тип 2, "Skamagas добави.

Механизмите зад този повишен риск, който обикновено е по-голям при пациенти, страдащи от диабет за по-дълго време, варират от нисък костен обмен, свързан с ефектите на инсулин, медииран чрез инсулиноподобен растежен фактор (IGF) -1 рецептори в костта, дефекти в кортикалната кост, както и натрупване на напреднали продукти за гликиране в костта, обясни тя.

По-специално за хора с диабет тип 2, други фактори, които могат да увеличат риска от фрактура на пациента, включват лош гликемичен контрол, инсулинова терапия и епизоди на хипогликемия.

"Освен това е доказано, че тиазолидиндионите (TZD) увеличават риска от фрактури при жените и евентуално при мъжете. Има някои доказателства, че инхибиторите [натриево-глюкозен ко-транспортер 2 (SGLT2)] също увеличават риска от фрактури", Ан Шварц, Доктор по медицина от Калифорнийския университет в Сан Франциско каза пред MedPage Today, добавяйки, че настоящите насоки на Американската диабетна асоциация (AGA) препоръчват TZD, като пиоглитазон, и SGLT2, като канаглифлозин, да се избягват при пациенти с диабет тип 2 с висок риск от фрактура.

Skamagas отбелязва при избора на лекарства за диабет, пиоглитазон е мощна орална терапия с висока трайност във времето, но е свързана с повишен риск от фрактури при жените, така че те могат да бъдат избегнати при жени с висок риск от фрактури, за които няма алтернативно лекарство.

Въпреки че „оптималните“ стратегии за превенция за избягване на остеопороза при хора с диабет все още не са известни, според Джейн други превантивни стратегии за избягване на остеопороза при хора с диабет тип 2 трябва да бъдат подобни на тези за хора без диабет. Това включва внимание към доброто хранене, и по-специално калций и витамин D, и физическата активност, носеща тегло, препоръчва Шварц.

Що се отнася до пациентите с диабет тип 1, тези, диагностицирани преди 30-годишна възраст, най-вероятно няма да постигнат пикова костна маса, отчасти поради по-ниски нива на инсулин и IGF-1, което води до по-малко стимулиране на приема на IGF-1 в костните клетки, което води до намаляване на образуването на кости.

"По-ниските нива на инсулин и IGF-1 водят до по-малко стимулиране на IGF-1 рецепторите в костните клетки и намаляване на образуването на кости", каза Скамагас. "В допълнение, човек с диабет тип 1 и фрактури трябва да бъде оценен за съпътстваща целиакия, автоимунно състояние, което причинява непоносимост към глутен и малабсорбция на калций, витамин D и макро-хранителни вещества като протеин. Съпътстващи хранителни разстройства - т.е. анорексия нервна - при млади хора с диабет тип 1 може да доведе до лишаване от протеини и калций и ниско телесно тегло, ниски полови стероиди (естроген и тестостерон), тежък дефицит в пиковата костна маса и повишен риск от фрактури. "

Въпреки това, не се смята, че хората с преддиабет имат същия повишен риск от фрактури, въпреки че високите нива на инсулин при тези пациенти могат да стимулират IGF-1 рецепторите и да подобрят функционирането на остеобластите и следователно трябва да се наблюдават внимателно, предупреди тя.

Идентифицирането на тези с по-висок риск от фрактури може да бъде от особено предизвикателство за клиницистите, лекуващи пациенти с диабет.

Джейн посочи настоящите препоръки на ADA, според които доставчиците трябва да оценят историята на фрактурите и рисковите фактори и след това да препоръчат измерване на костната плътност, ако е подходящо за възрастта и пола на пациента.

„Нашите стандартни инструменти за оценка на риска са BMD T-резултат и алгоритми като FRAX [диагностичен инструмент, използван за оценка на 10-годишната вероятност от риск от костни фрактури]“, каза Шварц. "И двата подхода могат да разграничат тези с висок и нисък риск от фрактури сред пациентите с диабет, но са склонни да подценяват риска. Например, рискът от фрактура на тазобедрената става при пациент с диабет с Т-резултат на BMD от -2,0 е подобен на риск за пациент без диабет с T-резултат от -2,5. Понастоящем FRAX не отчита диабета. За грубо коригиране на FRAX за наличие на диабет, клиницистите могат да въведат T-резултат на BMD, който е с 0,5 единици по-нисък от наблюдаван T-резултат. "

Що се отнася до препоръчаните лечения за пациенти с диабет и остеопороза, трябва да се обмисли фармакологична терапия, предложи Schwartz. "Не са налични отделни насоки за тези с диабет. Доказателствата са ограничени, но бисфосфонатите, настоящата терапия от първа линия, изглежда подобряват костната плътност и намаляват риска от фрактури при пациенти с диабет, както и с недиабет."

Други съпътстващи заболявания, които могат да присъстват при пациент с остеопороза и диабет, като наличието на бъбречно заболяване, могат да диктуват хода на лечението за този пациент.

"И двата бисфосфонати (алендронат, ризедронат), които са лекарства от първа линия, и ралоксифен, са доказали, че подобряват КМП и намаляват риска от фрактури както при диабетици, така и при недиабетици", каза Скамагас. „Бисфосфонатите изискват креатининов клирънс по-голям от 30-35 ml/min. Наличието на напреднала бъбречна болест и вторичен хиперпаратиреоидизъм би променило фокуса върху управлението на фосфор, витамин D и [паращитовидния хормон].

„Тежестта на лекарствата и мониторинга на глюкозата, с които се сблъсква човек с диабет, особено с диабет тип 1, може да направи индивида по-малко склонен да добавя повече лекарства към и без това обширен режим“, продължи Скамагас. „Човек може да бъде по-агресивен в препоръчването на костни лекарства, ако има анамнеза за фрактура на крехкост след 50-годишна възраст.“

Тя каза, че освен фармакологичните лечения е от решаващо значение доставчиците да помогнат на пациентите да смекчат рисковите фактори, които биха могли да допринесат за падането. Някои начини да направите това, каза тя, включват следното:

  • Безопасно насърчаване на мускулната сила/гъвкавост (например ходене, тай чи, водни упражнения)
  • Намаляване на успокоителните лекарства, излишна употреба на алкохол
  • Управление на кръвното налягане, за да се избегне ортостаза, световъртеж
  • Управление на зрителни увреждания (например носене на очила, добре осветено жилище)
  • Управление на неврологично увреждане
  • Носенето на подходящи обувки
  • Използване на помощни устройства, когато е необходимо (например бастун, проходилка, седалка/решетка под душа)

Други препоръки за лечение на пациенти с остеопороза, които се разпростират и върху пациенти с диабет, включват прием на 1000 до 1200 mg дневно калций от диета или добавки, ако е необходимо, и 600 до 800 единици витамин D на ден за цел на витамин D25OH над 30 ng/mL и да останете активни с 30 до 40 минути упражнения с тежест около 3 или 4 пъти седмично.