Управление на чернодробни кисти

G&H Каква част от чернодробните кисти изискват медицинска помощ?

неопластична киста

JH По-голямата част от чернодробните кисти (90%) са асимптоматични и са случайни находки при пациенти, които се подлагат на ултразвук (САЩ) или компютърна томография (CT) по някаква несвързана причина. Ако има симптоми, те обикновено зависят от размера на кистата. Киста под 5 см в диаметър почти никога не е симптоматична, докато тези, които са по-големи, могат да причинят симптоми. Ако има причина за безпокойство от киста, тя най-вероятно се основава на рентгенологичните характеристики, разкрити чрез изображения.

G&H Какви са признаците по отношение на рентгенологичното представяне, които показват причина за безпокойство?

JH Първо, неопластичните кисти в по-голямата си част са единични. Когато виждаме множество кисти, които включват няколко органа, те почти винаги са доброкачествени кисти. Когато се изобразява единична киста, местоположението в черния дроб не показва по-голям или по-малък риск. Повече кисти се появяват в десния лоб, просто защото е по-голям, но местоположението не помага да се разграничи доброкачествена киста от неопластична или потенциално злокачествена киста.

Тестът, който предоставя най-полезната информация, е САЩ. Въпреки че CT сканирането се счита за най-съвременното в повечето изследвания, САЩ остава най-важният тест при изобразяването на кисти, а CT сканиранията са допълващи тестове, които се използват в конкретни случаи. САЩ ни позволява да потвърдим, че съдържанието на кистата е течно и анехогенно, както и да покажем характеристиките на стената на кистата. При повечето прости, неопластични кисти стената е гладка и в по-голямата си част не се вижда на САЩ, а вътрешността на кистата изглежда ясна и без прегради или отломки. Ако изображението на САЩ показва прегради, неравности на стените или отломки, това показва повишено ниво на безпокойство, че това е сложна и потенциално неопластична киста.

Образното изследване в САЩ предоставя всички характеристики и дефиниция на кистата. CT сканирането може да локализира кистата в черния дроб и да покаже колко близо е до други структури и нивото на вискозитет на течността. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) практически няма роля при изобразяването на чернодробни кисти. ЯМР може да се използва за диференциране на кръвоизлива в кистата и може да различи кръвоизлива от сложни нередности, но в противен случай няма приложение.

G&H Какви са рисковите фактори за развитието на чернодробни кисти?

JH Чернодробните кисти са по-чести при жените, отколкото при мъжете, но не много. Съотношението между жените и мъжете е 1,5: 1. С напредването на възрастта вероятността за поява при жените спрямо мъжете се увеличава допълнително.

При изследване на вродени кисти и поликистозна болест данните показват, че епителът, който подрежда кистата и произвежда течност, е чувствителен към хормоните, особено естрогена. Клиничното наблюдение също така показва, че кистите са склонни да се увеличават по-бързо при пациенти на хормонална терапия. Дали това е вярно при неопластични кисти е неясно и тези данни може да нямат отношение в случай на неопластични или злокачествени кисти. Освен това, всички кисти са склонни да се увеличават с течение на времето, с променлива скорост. Растежът на киста не е непременно признак на неопластични или злокачествени черти.

Фиброзата и цирозата, причинени от други чернодробни заболявания, като вирусен хепатит, не са рисков фактор за прости кисти или поликистоза. Вродената чернодробна фиброза е свързана с кисти и наподобява цироза от вирусно заболяване, но като цяло чернодробната цироза не увеличава риска от кисти.

G&H Освен инцидентните констатации, какви са признаците или симптомите, които могат да показват наличието на чернодробни кисти?

JH Пациентите с кисти се проявяват или безсимптомно, или с неспецифични, незначителни симптоми. Разликата е съвсем различна, ако пациентът е остро болен. Пациентите с висока температура или силна болка и единични или множествени кистозни чернодробни лезии при образна диагностика са много по-склонни да имат амебен или бактериален абсцес, отколкото доброкачествена или злокачествена киста.

В необичайната ситуация, когато пациентът има осезаема маса в десния горен квадрант, има различни възможни причини, една от които е наличието на киста.

Когато кистите са симптоматични, те най-често причиняват тъпа болка в десния горен квадрант и това ще доведе до преглед в САЩ. Рядко, ако кистата е близо до основните жлъчни пътища, това може да причини обструкция и жълтеница. Ако е достатъчно голям, за да компресира стомаха или тънките черва, това може да причини ранно засищане или дори повръщане, но това са изключително редки презентации.

G&H Наличието на кисти повлиява ли някога серологичните показатели на чернодробната функция?

JH В случаите на неопластични кисти, по-специално, чернодробните тестове обикновено са нормални. В случаите на вродена поликистоза на черния дроб, където може да има кисти по целия черен дроб, може да има известно повишаване на нивото на алкална фосфатаза, но при изолирани кисти няма промени в чернодробните тестове.

G&H Какви са стъпките при лечение на киста с потенциално неопластични характеристики?

JH Първо трябва да се отбележи, че сложните кисти, особено тези с неопластични характеристики, са рядкост. Смята се, че само около 5% от общата популация имат някакъв тип чернодробна киста. Това е груба оценка, базирана на аутопсични проучвания, тъй като повечето кисти никога не се откриват или лекуват. Въпреки това, от възникналите кисти, само около 5% са неопластични.

Ако киста е по-малка от 1 см в диаметър, подробности за септацията или други нередности не могат да се видят на изображения в САЩ. Когато кистите са толкова малки, те обикновено нямат клинично значение и ги следваме очаквано. Ако станат по-големи, особено над 5 см в диаметър, те трябва да бъдат внимателно оценени за всякакъв вид септация, удебелена или неправилна стена или вътрешни отломки, което предполага възможността за билиарни цистаденоми или цистаденокарциноми.

Една проста киста, която е била заразена в миналото или е претърпяла кръвоизлив, може да развие прегради. Следователно наличието на прегради не винаги означава неопластична киста. Други възможности включват паразитни кисти, които могат да се проявят със септация или неправилна стена на кистата, въпреки че пациентът остава асимптоматичен. Туморите в черния дроб могат да некрозират в центъра и да образуват кистозен вид. Има и редки случаи на травматични кисти, които се появяват при пациенти, които са претърпели автомобилни катастрофи или са имали някакви други насилствени наранявания. Всичко това може да изглежда като сложни кисти, което поражда безпокойството за неоплазия.

G&H Какви са следващите стъпки след образна диагностика при определяне дали кистите са неопластични или злокачествени?

JH Съществуват известни противоречия около следващите стъпки при лечението на новоидентифицирана сложна киста. Когато се наблюдава сложна киста в САЩ, следващата стъпка вероятно ще бъде да се получи КТ, за да се локализира по-добре лезията и да се изключат други свързани констатации, които могат да предполагат злокачествен процес.

Хирургичното отстраняване и хистологичното секциониране са единственият начин окончателно да се установи дали сложна киста е неопластична или не. Съществуват обаче и други възможности, ако пациентът не може да се подложи на операция.

Преди да предприемете каквото и да е действие, трябва да се направи задълбочена анамнеза, за да се изключи инфекция с паразита Echinococcus, който може да причини образуването на киста. Тези паразити не са често срещани в Съединените щати, но са ендемични в световен мащаб и са свързани със селските райони, където се отглеждат овце. Хората са случайни гостоприемници, а не в нормалния жизнен цикъл на паразита. Ако обаче се погълнат яйцата на паразитите, паразитът често заразява черния дроб и белите дробове и течността в свързаните кисти е инфекциозна. Ако инфекциозна киста бъде пробита и течността изтече в корема, това може да причини значителни усложнения, включително анафилаксия. Тестът за свързан с ензими имуносорбент за Echinococcus е 90% чувствителен и трябва да се извършва при пациенти със съмнение за паразитна етиология на тяхната киста.

За пациенти, при които операцията не е привлекателна опция, след като ехинококова болест бъде изключена, кистозната течност може да бъде аспирирана, за да търси муцин. Муцинът в кистозната течност силно подсказва за неоплазия. Липсата на муцин обаче не изключва неопластична киста. По същия начин течността може да се провери за туморни маркери карциноембрионален антиген и Са 19-9, и двата от които са свързани с неопластични кисти. За съжаление тези тестове нямат адекватна отрицателна прогнозна стойност. Следователно, дори когато е нормално или отрицателно, злокачественото заболяване не е изключено. Само положителен екран за муцин или туморен маркер дава положителна информация за предсказване, което е значително ограничение на този начин на скрининг.

G&H Бихте ли очертали хирургичната процедура за отстраняване на сложна киста?

JH Най-добрият начин за разграничаване на сложна проста киста от неопластична киста е биопсията на кистната стена, която може да бъде постигната само чрез хирургична процедура. Ако кистата е по-малка от 5 см в диаметър, има по-малка вероятност да бъде злокачествена, но все пак може да бъде неопластична. Ако е по-малко от 1–2 cm, трябва да се наблюдава рентгенологично, вместо да се прави опит за операция, но ако нараства до между 2 cm и 5 cm и определено ако е над 5 cm, трябва да помислим за операция, ако кистата има рентгенологични находки, които са подозрителни за неоплазия.

Хирургичното изрязване на сложна, потенциално неопластична киста изисква отстраняване на цялата киста заедно с 3-4 mm околна чернодробна тъкан от всички страни. Ако местоположението на кистата позволява, хирургът може да избере да извърши сегментарна резекция на черния дроб.

Лапароскопията може да се използва за лечение на симптоматични прости кисти, които могат да бъдат дренирани в перитонеума. За да се премахне цялата киста, обикновено е необходима отворена операция.

Някои хирурзи могат да изпратят проба от стената на кистата за анализ на замразено сечение по време на операцията, за да установят дали има злокачествено заболяване или не. Ако се открие злокачествено заболяване, хирургът най-вероятно ще направи по-обширна резекция, включително отстраняване на околните лимфни възли. Анализът на замразените секции обаче не е толкова точен, колкото вземането на проби от постоянни секции. Следователно, независимо от резултатите от замразени секции, патологът трябва да изследва участъци от пълните, отстранени кисти за признаци на неоплазия или злокачествено заболяване след операцията.

G&H Каква е степента на рецидив след отстраняване на неопластична киста?

JH Ако неопластична, но не злокачествена киста се отстрани и патологията показва успешно изрязване на чернодробна тъкан навсякъде около нея, степента на рецидив е изключително ниска. Ако по някаква причина част от стената на кистата е била изоставена, степента на рецидив се увеличава до около 50%. Независимо от патологията, всички пациенти трябва да бъдат проследявани периодично с УЗ. Ако кистата е показала злокачествено заболяване, но е била успешно отстранена изцяло, прогнозата за рецидив все още е добра, но винаги има шанс за възлови метастази.