Елизабет Бушур

катедра по медицина, Отдел по метаболизъм, ендокринология и диабет, Университет в Мичиган, Ан Арбър, САЩ

насоки

Катрин Ким

b Катедра по медицина, Университет в Мичиган, Ан Арбър, САЩ

Резюме

Заден план

Затлъстяването е нарастваща световна епидемия сред жените в репродуктивна възраст, включително бременните жени. Повишеното разпространение на затлъстяването е придружено от увеличаване на гестационното наддаване на тегло. Затлъстяването на майката има вредни последици както за майката, така и за детето.

Обективен

Да се ​​преразгледат последните насоки на Националния институт за здраве и клинични постижения и Института по медицина по отношение на гестационното наддаване на тегло и интервенции за лечение на затлъстяване по време на бременност.

Методи

Насоките за гестационно наддаване на тегло от тези организации, както и докладите за гестационно наддаване на тегло в публикуваната литература, са обобщени.

Резултати

Много родилки с нормално и наднормено тегло надвишават препоръките в насоките, което може да допринесе за следродилното затлъстяване.

Заключение

Промените в начина на живот, включително диета и повишена активност, могат да помогнат за ограничаване на прекомерното наддаване на тегло при бременност, но оптималната стратегия остава неясна.

1. Въведение

Затлъстяването при майката преди зачеването засяга все по-голям брой жени по света [1]. Във Великобритания разпространението на жените с нормален индекс на телесна маса (ИТМ, изчислено като тегло в килограми, разделено на квадратен ръст в метри) - определено като 18,5–24,9 - намалява от 49% през 1993 г. на 41% през 2008 г. [2 ]. Едновременно с това делът на жените с наднормено тегло (ИТМ> 30) се е увеличил от 16% през 1993 г. на 25% през 2008 г. [2]. По подобен начин в САЩ около 35,5% от жените са били със затлъстяване през 2007 г. [1] и е имало 70% увеличение на броя на майките, засегнати от зачеването преди зачеването между 1994 и 2003 г. [3]. И в двете страни повишеното разпространение на затлъстяването е придружено от увеличаване на средното тегло, натрупано по време на бременност [4].

Целта на настоящата статия е да направи преглед на насоките за управление на затлъстяването по време на бременност: по-конкретно, обосновката зад последните ревизии на насоките относно управлението на ИТМ преди зачеването и наддаването на тегло при бременност. По-специално, ние се фокусирахме върху модифицируемо поведение като диета и физическа активност. Първо се преглеждат рисковете, породени от затлъстяването на майката по време на бременност както за майката, така и за детето. Второ, са посочени насоките относно теглото на бременността и управлението от Националния институт за здраве и клинични постижения (NICE) и Института по медицина (IOM). Трето, обсъждаме как да постигнем препоръчаните цели за тегло и трудностите, свързани с прилагането на промени в начина на живот в заседнала популация.

2. Рискове, породени от затлъстяването по време на бременност

2.1. Смъртност на майките и съпътстващи заболявания

Поверителни запитвания за здравето на майките и децата (CEMACH) е организация, включваща лекари, акушерки и преподаватели по обществено здраве в Кралския колеж по лекари [5]. Данните бяха събрани от здравни специалисти и преглед на медицинските досиета за всички смъртни случаи на майки във Великобритания [5]. Въпреки че майчината смъртност е била рядка (13,1 смъртни случая при майки на 100 000 бременности) през 2000–2002 г., докладите на CEMACH показват, че има 50% по-висока пренатална и перинатална смъртност сред майките със затлъстяване, отколкото сред майките, които не са пълни [5].

В допълнение към смъртта на майката, ИТМ на майката преди зачеването е свързан с други съпътстващи заболявания. Най-честите от тези усложнения включват гестационен захарен диабет (GDM) [6], хипертонични разстройства [7] и цезарово сечение [8]. В проучване на жени в Калифорния (n = 455), жените, които са наддавали 2,3–10 kg годишно, са имали 2,5 пъти по-висок риск от GDM в сравнение с жени, чието тегло остава стабилно [6].

В друга голяма серия (n = 2947) имаше 4 рискови фактора за прееклампсия [7]. Най-силният рисков фактор е систоличното кръвно налягане при зачеването, последвано от ИТМ преди бременността, брой предварително предизвикани или спонтанни аборти и анамнеза за тютюнопушене (което е било защитно) [7]. Увеличаването на относителното тегло преди бременността (определено като процент от желаното тегло за височина) също повишава риска от прееклампсия [7]. 20% увеличение над желаното тегло е свързано с повишен риск от прееклампсия (P Таблица 1). Въпреки това, бременните жени не се препоръчват да губят тегло по време на бременност. Вместо това насоките насърчават жените с ИТМ 30 или повече по време на бременност да отслабват след раждането и преди следващата им бременност [12]. NICE препоръчва да се насърчава умерена физическа активност преди, по време и след бременност [12]. Ако жената има ниско ниво на активност преди бременността, комисията препоръчва да се започне с 15 минути активност на интензивността на светлината 3 пъти седмично, след което да се увеличи до 30 минути дневно, както се толерира [12]. Ако бременна жена е имала високо ниво на активност преди бременността, се препоръчва по-интензивно упражнение [12].

маса 1

NICE насоки за хранене и препоръки за активност за периода преди зачеването и интрапарталния период въз основа на ИТМ. а

ИТМ преди бременността 18,5–24,9≥25
ХраненеПоддържайте здравословно тегло, като ядете здравословно нишесте, фибри, ≥5 порции плодове и зеленчуци, ниско съдържание на мазнини. Ограничете пържените и сладки храни (бързи храни)Опитайте се да отслабнете, преди да забременеете, като загубите най-много 0,5–1 кг седмично
ЗакусвамХранете се балансирано и здравословно
УпражнениеПравете някаква дейност всеки ден
Минимизирайте заседналите дейности
Вградете активност в работния ден
Разходка или велосипед като алтернативен начин на транспорт
Насърчавайте редовната активност и започнете бавно с 15 минути 3 пъти седмично, като постепенно увеличавате до 30 минути дневна активност
Насърчавайте аеробни и укрепващи упражнения
Интрапартумен ИТМ 18,5–24,9≥25
ХраненеДоставчици, за да обсъдят хранителните навици и да се справят с притеснениятаНе отслабвайте по време на бременност
Увеличете приема на плодове и зеленчуци до ≥5 на денОбърнете се към диетолог за помощ
Обсъдете митове за това колко и какво да ядете по време на бременностОбсъдете същите препоръки за хранене като за бременни жени с ИТМ a Адаптиран от Ref. [12].

Въпреки че NICE препоръчва диета с ниско съдържание на мазнини, тя не предоставя конкретни препоръки за ограничаване на калориите за отслабване или поддържане [13]. NICE препоръчва на жените в детеродна възраст и бременните жени да ядат разнообразни храни, включително 5 порции плодове и зеленчуци дневно и порция мазна риба седмично [13]. Жените в детеродна възраст трябва да приемат добавки с фолиева киселина, еквивалентни на 400 μg дневно преди бременността и през първия триместър [13]. NICE също препоръчва добавяне на витамин D от 10 μg дневно за всички бременни жени [13].

4. Насоки на IOM

4.1. Насоки от 1990 г. на МОМ

Насоките на IOM от 1990 г. се основават на стандарти за тегло и ръст, получени от таблиците на Metropolitan Life Insurance с различни гранични стойности на ИТМ за класификация на жени с поднормено тегло (29), отколкото са приети в момента [4,14]. Тези таблици са създадени през 1943 г. и препоръчват тежести за определени височини при жените въз основа на размера на рамката на тялото (малък, среден и голям), който се изчислява чрез измерване на обиколката на лакътя [15]. Препоръчителните тегла се основават на най-ниската смъртност на възраст 25-59 години [15]. Насоките от 2009 г. използват категории BMI с различни гранични стойности, които са приети от СЗО, от 18,5, 25 и 30 [14].

4.2. Ревизия на насоките на IOM за 2009 г.

Ревизиите на IOM от 2009 г. бяха предизвикани от промяна на демографските данни на майките - по-конкретно, нарастващ диапазон на майчината възраст през предходните 2 десетилетия, както и нарастващо гестационно наддаване на тегло, изходно тегло и промени в расата и етническата принадлежност сред бременните жени [4]. В допълнение, Комитетът на МОМ отбеляза, че подгрупите, изложени на най-голям риск от лоши резултати при майката и плода, обикновено имат наднормено тегло и затлъстяване и че неотдавнашното увеличение на възрастта на майките допълнително повишава риска от коморбидност [4,6,7]. Насоките за гестационно наддаване на тегло от 1990 г. препоръчват минимална цел за гестационно наддаване на тегло от най-малко 6 kg (15 lb) за жени със затлъстяване (тогава дефинирани като BMI> 29) и не осигуряват максимална цел за гестационно наддаване на тегло за тази подгрупа [14].

Най-значимите резултати за детското здраве, идентифицирани от Комитета на МОМ, включват размера при раждане (малък за гестационната възраст и LGA), преждевременното раждане и детското затлъстяване [4]. Краткосрочните резултати, като растеж на плода и преждевременно раждане, са отбелязани, че са значително свързани с неонаталната заболеваемост и смъртност [4]. Отбелязва се, че детското и юношеско затлъстяване се увеличава сред децата в САЩ от 1980 г., вероятно увеличавайки риска от затлъстяване при възрастни [4,17]. Беше отбелязано, че малката за гестационна възраст е свързана с повишен риск от хипогликемия, имунна дисфункция и перинатална смъртност [18]. Големите за гестационна възраст също са свързани с повишен риск от съпътстващи заболявания за бебето, както и наранявания на майката, особено раждащи травми като дистоция на рамото [4,9].

4.3. Обобщение на основните разлики между 1990 и 2009 г.

Докладът на IOM от 2009 г. отбелязва, че ИТМ преди зачеването независимо предсказва много лоши резултати от бременността както за майката, така и за детето [4]. Следователно докладът препоръчва на жените да имат ИТМ в нормални граници между 18,5–24,9 преди зачеването [4] (Таблица 2). Ревизията на IOM от 2009 г. се различава от насоките от 1990 г. по няколко важни начина. Първо, насоките от 2009 г. се основават на данни от наблюдения и пределни точки на СЗО за категории ИТМ вместо таблици за застраховка „Живот на столицата“ [4] (Таблица 2). Второ, по-новите насоки съдържат тесен диапазон на препоръчително гестационно наддаване на тегло за жени със затлъстяване, докато насоките от 1990 г. не препоръчват горна граница за наддаване на гестационно тегло за тази подгрупа [4]. Трето, размерът на рамката вече не се използва като модификатор.

Таблица 2

Насоки на IOM за общ и темп на наддаване на тегло по време на бременност, базирани на ИТМ преди бременността. а, б

Ревизираните насоки препоръчват също общо гестационно наддаване на тегло въз основа на ИТМ преди зачеването, така че жените с нормален ИТМ да наддават средно 11,5–16 kg по време на бременността си, докато жените с ИТМ, категоризирани като наднормено тегло и наднормено тегло, качват по-малко общо: 7–11,5 kg и 5-9 кг, съответно [4] (Таблица 2). Въпреки че средното наддаване на тегло за жени с поднормено тегло в тези бази данни попада в рамките на новите препоръки, някои жени с нормален ИТМ и по-голяма част от жените с наднормено тегло или затлъстяване ще наддават повече, отколкото се препоръчва от последните насоки за наддаване на тегло от бременността [4] . Тези данни подчертават факта, че са необходими индивидуализирани интервенции, за да се помогне на жените да постигнат последните препоръки за насоки [4].

5. Насоки за ACOG и RCOG

Въпреки че ACOG одобрява указанията за тегло на IOM, той разработи отделни препоръки за физическа активност. ACOG препоръчва бременните жени да упражняват 30 минути на ден [19]. Той също така препоръчва скрининг на всички бременни жени клинично, преди да се препоръча програма за упражнения [19]. В подкрепа на насоките на ACOG, RCOG препоръчва на всички жени да правят аеробни упражнения и упражнения за поддържане на силата по време на бременност [20]. RCOG препоръчва също така жените да сведат до минимум дейности - като ски и контактни спортове - които рискуват загуба на равновесие и травма на плода [20]. И двете организации препоръчват упражненията като безопасен начин за поддържане на здраве и жизненост по време на бременност, без известен риск за плода или майката в повечето случаи [19,20].

Физическата активност преди бременност може да намали честотата на съпътстващите заболявания по време на бременност [21,22], с по-голяма активност преди бременност, свързана с намалени шансове за GDM [22,23].

Има противоречиви доклади относно връзката между упражненията и прееклампсията, въпреки че няколко малки проучвания са установили, че редовната активност през годината, предшестваща бременността, намалява риска от прееклампсия [21] и че редовната активност по време на ранна бременност намалява риска от хипертонични нарушения на бременността [24]. Физическата активност също е свързана с намалени темпове на цезарово сечение [25] и по-малко тревожност и депресия в следродилния период [26]. Литературата противоречи по отношение на това дали физическата активност по време на бременност намалява продължителността на раждането [25], подобрява съня [27] или влияе върху качеството на живот, свързано със здравето [28]. Въпреки това жените, които спортуват преди и по време на бременност, имат по-рядко гадене, киселини, болки в кръглите връзки и крампи по време на бременността си [27].

6. Прилагане на насоки за гестационно наддаване на тегло

Откакто бяха публикувани насоките на IOM, имаше няколко проучвания, изследващи въздействието на интервенциите върху гестационното наддаване на тегло, както и проспективни проучвания, изследващи ефектите от предубеждението и пренаталното поведение върху резултатите от бременността. Въпреки че насоките на IOM са обширни в дискусията си за обосновката на гестационното наддаване на тегло, те включват по-малко информация за това как да се постигнат препоръчаните цели. IOM първо препоръчва на лекарите да обучават жените в детеродна възраст за постигане на здравословно тегло в рамките на нормалния ИТМ и за съществуването на насоките на IOM за увеличаване на теглото при бременност преди зачеването. Второ, МОМ препоръчва да се използват ресурси като MyPyramid.gov за всички бременни жени и индивидуално консултиране за хранене за пациенти, надвишаващи целите на гестационното наддаване на тегло [4]. Ако наддаването на тегло е извън препоръките, клиницистите трябва да направят оценка за други етиологии на прекомерно или неадекватно наддаване на тегло, по-специално по отношение на състава на повишено тегло (мазнини спрямо отоци) и адекватност на растежа на плода, преди да се направят каквито и да било промени в модела на наддаване на тегло [4].

Понастоящем не са ясни стратегии за оптимално изпълнение, основани на доказателства. Някои [29–33], но не всички [29,34] проучвания са открили полза от интервенциите за намаляване на гестационното наддаване на тегло. В систематичен преглед на 10 рандомизирани контролирани и квази рандомизирани контролирани проучвания на здрави бременни жени с нормално тегло или с наднормено тегло/затлъстяване, диетичната интервенция по време на бременност значително намалява общото гестационно наддаване на тегло (n = 1434; претеглена средна разлика [ОМУ] -1,92 кг; 95% CI, -3,65 до -0,19; P = 0,03), 6-месечно задържане на тегло след раждането (n = 443; WMD -1,90 kg; 95% CI, -2,69 до -1,12; P Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Разпространение и тенденции в затлъстяването сред възрастни в САЩ, 1999–2008 г. JAMA. 2010; 303 (3): 235–41. [PubMed] [Google Scholar]