Вашингтон едва не уби усилията на ООН за борба с туберкулозата, но нямаше нужда. ООН ще направи това сама.

туберкулоза

Една от най-впечатляващите части на годишната среща на Световния икономически форум в Давос, Швейцария, е фуникулерът, който отвежда милиардерите на стръмно живописно изкачване от селото долу до върха на Шацалп, известен още като Вълшебната планина. Там, обикновено в дебел сняг и ярко слънце, те отпиват шампанско пред преустроен санаториум за туберкулоза - именно този, увековечен в романа на Томас Ман от 1924 г. „Вълшебната планина“ - в който някога са се намирали умиращи, предимно бедни швейцарци.

От всички инфекциозни заболявания малцина са толкова тясно свързани с бедността и срама, колкото туберкулозата или туберкулозата. Въпреки че богати и известни хора, от (някои са позиционирали) крал Тутанхамен и Волтер до Елеонора Рузвелт и Пол Гоген, са страдали от болестта, повечето от жертвите са анонимни, хора, живеещи в претъпкани жилища, затворени или чиито тела са отслабени от недохранване, алкохолизъм, употреба на наркотици, ХИВ инфекция или други заболявания. Всъщност туберкулозата беше едно от първите заболявания, свързани с бедността в градовете в началото на 20-ти век; както пише нюйоркският лекар С. А. Нопф през 1900 г., „Ако трябва да ме попитат какви условия са най-благоприятни за разпространението на туберкулоза и особено белодробната консумация, би трябвало да отговоря: условията, които преобладават в старомодната жилищна сграда къщи, каквито те все още съществуват на хиляди в този и други големи градове. "

Връзката между туберкулозата и бедността обгърна болестта в облак от срам. Неслучайно санаториумът „Вълшебната планина“ е построен в тогавашното едно от най-отдалечените места в Европа. Типичен за туберкулозен център, той е предназначен да изолира жертвите на болестта от останалия свят. Дори и днес срамът заглушава потенциалните защитници, изпраща хора, които се нуждаят от лечение, да се скрият, обезкуражава инвестициите в нови терапии и ваксини и поставя подкрепа за програми за туберкулоза в дъното на и без това оскъдните здравни бюджети на повечето правителства.

Влошавайки нещата, организациите, предназначени да се справят с туберкулозата - от различни органи на Световната здравна организация (СЗО) и Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията до Партньорството „Спиране на туберкулозата“ и Групата за лечение на лечение - са се карали за политика, наука и пари, рядко представяйки последователен глас на света. В продължение на десетилетия СЗО беше начело на усилията за превенция и лечение на туберкулозата и беше натоварена с функционална задача да управлява лодка от ядосани дисиденти, сред които агенцията на ООН имаше нула доверие.

Но нещата може най-накрая да се променят. През последните месеци общността на туберкулозните организации, лекарите, адвокатите на пациентите, агенциите на ООН и учените стана изключително обединена и се събра зад поредица от „искания“ за радикално подобряване на научните изследвания, лекарствата, ваксините и лечението на пациентите, включително усилия за превенция, основани на човешки права, нова диагностика, нови лекарства, наистина ефективна ваксина и повече финансиране, с ясна отчетност за това как се изразходват тези пари. Може би най-важното е, че общността се бори със срама, който заобикаля туберкулозата, и изисква глобално внимание за болестта.

Тези усилия ще достигнат до главата на Общото събрание на ООН, което се открива в Ню Йорк тази седмица, и ще бъдат предшествани от специална сесия за туберкулозата. През първите 54 години Общото събрание на ООН никога не е свиквало заседание на високо ниво, фокусирано върху болестите. След това, през 2001 г., когато ХИВ се лекува в богатите страни, но лекарствата за него са непосилни в Африка и други тежко засегнати региони, той свиква историческа специална сесия, която призовава за по-голям достъп до лекарства против ХИВ, тестване, подкрепа за семейството и здравеопазване в световен мащаб.

В допълнение към истинските финансови ангажименти от страните от Г-8, Фондация Бил и Мелинда Гейтс и Световната банка, специалната сесия и получената декларация на ООН бяха ефективни. През годините след това милиарди долари и огромна инфраструктура за лечение на болестта доведоха до лечението на ХИВ на повече от 18 милиона души и намалиха броя на хората, умиращи от ХИВ, с 52 процента от своя връх през 2004 г.

Общността на туберкулозата се надява, че вниманието на ООН ще направи за туберкулозата това, което специалната сесия от 2001 г. направи за ХИВ/СПИН. За съжаление няма.

Лечението на СПИН имаше положителен страничен ефект от намаляването на случаите на туберкулоза. Епидемията от СПИН е довела до скок в случаите на туберкулоза, тъй като бактериите са се възползвали от опустошените от ХИВ тела. Скоро по целия свят се появиха изключително устойчиви на антибиотици форми на туберкулоза. Глобалните усилия за контрол на туберкулозата, отчасти чрез намаляване на тежестта на СПИН, са предотвратили 54 милиона смъртни случая от 2000 г. насам. И това е много добра новина. Но темпът на подобрение се забави през последните няколко години до около 2% намаляване на смъртните случаи годишно. С тази скорост туберкулозата ще остане глобален убиец и след средата на този век.

Всъщност „ТБ все още е най-големият убиец на инфекциозни болести в света“, посочи Ерик Гусби, специалният пратеник на ООН за ТБ, по време на пресконференция в Женева в централата на СЗО миналата седмица. Резистентните към лекарства форми на туберкулоза са се разпространили далеч извън границите на огнищата на ХИВ, засягащи хората в общото население по целия свят. Почти половината от случаите на туберкулоза, резистентни към лекарства, са били в три държави: Индия, Китай и Русия.

Няколко фактора правят болестта особено трудна за унищожаване. Първо, туберкулозата е във въздуха и не е необичайно семействата да се разболяват заедно. Всъщност в повечето случаи страдащите се разболяват директно след излагане на болна жертва на туберкулоза и според скорошно проучване средното време за инкубация на туберкулозата е само месеци до две години след инфекцията.

В същото време се оценява, че повече от 20 процента от световното население носи латентна туберкулозна инфекция, с хиляди бактерии, скрити в твърда бетонна защитна обвивка, скрита някъде в тялото. Те нямат симптоми, не знаят за инфекцията си и могат да отидат в гробовете си, като никога не са страдали от болестта. При неразбираеми условия обаче дългосрочните инфекции могат внезапно да станат агресивни, като бактериите се пръснат от защитната обвивка и запълнят белите дробове, кръвта или десетки други органи и тъкани с Mycobacterium tuberculosis. Когато това се случи, индивидът най-накрая ще започне да се чувства болен, да отслабва, да се уморява и да има проблеми с дишането, ако инфекцията е в белите му дробове. Едва когато симптомите станат тежки, повечето жертви на туберкулоза търсят медицинска помощ. Дори сред очевидно болните от туберкулоза, според скорошен доклад, повече от една трета от тези, които са се разболели от болестта през 2017 г., никога не са търсили или получавали лечение.

И това води до друг фактор, предотвратяващ изкореняването на туберкулозата: Диагностичните инструменти за заболяването са доста лоши. Лекарите в по-голямата част от света разчитат на стратегии, използвани в продължение на десетилетия. Тестовете за храчки се връщат повече от век назад, при което техникът изследва проба от плюнка под микроскоп. По-сложните, но и много стари тестове включват отглеждане на колония от бактерии от проба от храчки, но това отнема 12 седмици, като по това време пациентът може да е мъртъв. Рентгеновите лъчи могат да открият кухини в белите дробове или на други места, където бактериите са погълнали тъкани, но докато се появят такива маркери, болестта вече е доста далеч. През 2010 г. беше въведен нов молекулярен тест, който може да постави диагноза в рамките на два часа, но страните бавно го приеха по различни причини. И въпреки че някои биотехнологични компании са се опитали да разработят нови начини за диагностициране на туберкулоза, особено при деца, нито един от новите продукти не показва достатъчна надеждност или чувствителност.

За съжаление, ако туберкулозата не бъде диагностицирана и не се лекува, тя убива повече от 70 процента от жертвите си. За тези, които се лекуват, 82 процента оцеляват. Но медицинският инструментариум за болестта е доста отвратителен и малко ресурси са насочени към изобретяването на нови лекарства, ваксини, диагностични комплекти и поддържаща терапия. В по-голямата част от света туберкулозата се открива, съдържа и се лекува почти по същия начин през 2018 г., както през 1978 г. Само две нови лекарства, и двете приемани през устата и двете скъпи, са добавени към арсенала през този век: бедаквилин и деламанид. Две други лекарства са премахнати от стандартните протоколи - канамицин и капреомицин - защото те трябва да се инжектират ежедневно и да причиняват ужасни странични ефекти, включително бъбречна недостатъчност, загуба на слуха, световъртеж, гърчове и загуба на чувство в ръцете и краката.

Трудно е да се управляват дори обикновени случаи - пациенти, лекувани за първи път туберкулозни инфекции, които нямат силен устойчив на лекарства щам. Пациентите трябва да приемат две или повече лекарства дневно в продължение на шест месеца, извлечени от списък на стари и евтини лечения, датиращи от средата на 20-ти век: изониазид, рифампин, етамбутол и пиразинамид. Спазването на дневния график е от решаващо значение (в противен случай бактериите ще станат устойчиви на лекарства), но страничните ефекти включват гадене, световъртеж, силна болка в стомаха, умора, пожълтяване на очите, увреждане на черния дроб и главоболие, така че е разбираемо, че много пациенти се подхлъзват.

Ако туберкулозата на индивида стане (или започне като) резистентна към едно или повече от фронтовите лекарства, лекарите ще въведат мощни антибиотични флуорохинолони, бедаквилин и деламанид. Тези пациенти се сблъскват ежедневно с коктейл от шест до осем хапчета и възможни инжекции, като всички те произвеждат странични ефекти и болка. Всъщност лечението може да бъде толкова отвратително, че повечето пациенти трябва да се регистрират при човек, който пряко наблюдава и потвърждава ежедневното им приемане на хапчета. Въпреки това миналата година 45 процента от пациентите, лекувани за най-устойчивата на лекарства туберкулоза, са починали.

Накратко, часовникът тиктака и светът отчаяно се нуждае от по-добри решения за туберкулоза: нова диагностика, нови лекарства и ваксина. Но екосистемата на изследванията и разработките е подредена срещу туберкулоза.

Първо, тъй като международните разходи за туберкулоза са толкова мизерни, по-голямата част от финансирането за борба с туберкулозата идва от бюджетите на отделните държави. Това означава, че бедните и страните със средни доходи, засегнати от туберкулоза и с оскъдни ресурси за справяне с нея, са изправени пред повечето разходи за това.

Второ, тъй като повечето от жертвите на болестта са бедни и живеят в слабо развити или развиващи се пазарни страни, маржовете на печалба върху продуктите за болестта никога няма да бъдат достатъчно широки, за да може фармацевтичната и биотехнологичната индустрия да искат да ги развиват. А тези лекарства, които се правят, са твърде скъпи за жертвите. Например японската Otsuka намали най-новото лечение, деламанид, до 1700 долара на курс. Но това струва далеч над цената на стотинки за доза от по-старите терапии.

Според базираната в Ню Йорк терапевтична група, общите разходи в световен мащаб за търсене на нови лекарства, ваксини и диагностика за лечение на туберкулоза са само 726 милиона щатски долара, като разходите от частния сектор представляват само 11 процента от тази сума. Като се има предвид, че първите 20 фармацевтични компании са похарчили общо 97,2 милиарда долара за научноизследователска и развойна дейност през 2017 г., 78,5 милиона щатски долара, които те са отпуснали за туберкулоза, едва са бележка под линия.

Като цяло, светът е изправен пред недостиг на финансиране за лечение и изследвания на туберкулоза само през тази година от 3,5 милиарда долара, според оценки на СЗО и Глобалния фонд, „цифра, която почти ще се удвои до 2022 г. Повече ресурси от вътрешни и необходими са международни източници, политическа ангажираност на високо ниво и инвестиции в научноизследователска и развойна дейност. "

Общността за туберкулоза се подготвя за специалната сесия на ООН вече над две години, тревожно наблюдавайки нарастващия брой на резистентната към лекарства туберкулоза и надявайки се да убеди световните лидери да внесат нови технологии, иновации и пари в борбата. Промените през последните 18 месеца в ръководството на СЗО, както и в рамките на нейната програма за туберкулоза, доведоха до подновен диалог със Съюза, организация, основана през 1920 г. за борба с туберкулозата; партньорството Stop TB, обща група за заинтересовани компании и неправителствени организации; Médecins Sans Frontières (MSF), носители на Нобелова награда за мир; и съюзни медицински и научни асоциации. Тази пролет групите успяха да постигнат съгласие относно изискванията, които ще отправят към системата на ООН.

Партньорството „Стоп туберкулоза“ публикува изявление, в което се отбелязва, че въпреки напредъка от 2000 г. насам, „все още има 10 милиона души, които се разболяват от туберкулоза всяка година. Туберкулозата остава най-значимият убиец на инфекциозни заболявания, причинявайки 1,6 милиона смъртни случая през 2017 г. " Изявлението, в което се споменава и лекото намаляване на случаите през миналата година, продължи: „[D] има ли значение дали имаме 10 милиона нови дела или 10.2? Има ли значение дали цифрите са 1,6 милиона смъртни случая или 1,7? Има ли значение, че открихме и лекувахме 6,3 или 6,4 милиона души с туберкулоза? За всички наши колективни усилия и нови диагностични тестове, които използвахме, успяхме да поставим през 2017 г. само 10 000 души повече на лечение за резистентна на лекарства туберкулоза, докато стотици хиляди продължават да страдат. Това са хора, на които не успяваме да помогнем. "

Останалата част от туберкулозната общност се съгласи с тона и подробностите в това изявление, което очаква официална декларация от срещата на върха тази седмица за това как ООН ще се бори с туберкулозата. Но това лято американската делегация блокира официалната процедура за декларация на ООН, съгласно която ръководството на Генералната асамблея обикновено работи с ключови заинтересовани страни, за да постигне консенсус между членовете преди срещата на върха и да измисли език за изявление, което ще излезе за гласувайте някъде след откриването на Общото събрание. Непримиримостта на САЩ стана толкова интензивна, че имаше опасения, че нито една декларация на ООН по която и да е тема няма да бъде готова за одобрение от 193 държави-членки.

Въпросът в конкретния случай на туберкулоза беше за печалбите от фармацевтичните продукти и Световната търговска организация (СТО). Съгласно Декларацията от СТО от Доха държавите могат да заобиколят патентите и да позволят на конкурентите да създават по-евтини версии на лекарства с марка, ако въпросният продукт е от ключово значение за справяне с извънредни ситуации в областта на общественото здраве. Съответният език на СТО се нарича Споразумение за свързаните с търговията аспекти на правата на интелектуална собственост или ТРИПС и преди това е било използвано, за да подтикне производителите на лекарства за борба с ХИВ от САЩ и Европа да позволят на компаниите в Индия да произвеждат общи версии на своите лекарства, задвижвайки цената на едногодишно лечение до 75 долара от много хиляди долари.

Тъй като разработването на нови лекарства и диагностични инструменти е от решаващо значение за борбата с туберкулозата, MSF и партньорството „Спиране на туберкулозата“ твърдят, че всяка декларация на ООН трябва ясно да подчертае необходимостта от достъпни лекарства и правото да се прилага TRIPS, ако е необходимо. Подобен език обаче беше анатема за фармацевтичната индустрия и администрацията на американския президент Доналд Тръмп. Адриан Томас, вицепрезидент по въпросите на общественото здраве и достъп в Johnson & Johnson, предупреди, че „ако производителите на лекарства не са в състояние да възвърнат инвестициите си, когато пуснат лекарства на пазара, те могат да бъдат възпрепятствани от разработването на следващо поколение терапии. ” И група правни учени скоро се противопоставиха, че „разработването и разпространението на лекарства за борба с туберкулозата повдигат два въпроса: Колко печалба е достатъчна? И на каква цена? ... На второто е по-лесно да се отговори: цената на прекомерната печалба на фармацевтичната индустрия е ненужно човешко страдание и смърт в зашеметяващ мащаб. "

В крайна сметка страните постигнаха компромис и изготвиха окончателната декларация от 16 страници „Обединени за прекратяване на туберкулозата: спешен глобален отговор на глобалната епидемия“. Документът излага случая за ТРИПС в дългия си списък с факти за туберкулозната криза, но не изисква конкретни действия за прилагането му. Декларацията не предлага и ясна командна верига: Кой ще отговаря за ескалиращата война срещу туберкулозата, ще събира пари, ще решава как да бъдат изразходвани, напр. За фармацевтични иноватори и ще управлява кораба през размирни води?

Тези неуспехи доведоха до известен песимизъм.

„Наистина бих се изненадал, ако срещата на високо ниво доведе до някакви значителни нови структури за управление или отчетност за туберкулозата“, каза Марк Харингтън след публикуването на текста на декларацията. Харингтън си изряза зъбите като активист на ACT UP AIDS и получи безвъзмездна помощ от Фондация MacArthur за създаването на Група за лечение, която проследява НИРД за ХИВ, хепатит и туберкулоза. Той също е член на партньорството „Стоп туберкулоза“. Харингтън прогнозира, че ООН няма да оспори лидерството на СЗО по отношение на туберкулозата. „СЗО няма да промени управлението си, за да включи частния сектор, НПО или гражданското общество. Няма да има нови пари за туберкулоза “, каза той. „Няма да има нови механизми за отчетност и никой нов няма да отговаря за нещо ново, защото е малко вероятно от [срещата на високо ниво] да излезе нещо наистина ново.“

Преди две години много енергична група медицински организации, международни агенции и хуманитарни асоциации се събраха под ръководството на Обединеното кралство, за да се борят за приемането на строга декларация на ООН за резистентност към антибиотици. Адвокатите, извлечени от най-високите нива на британското управление на здравеопазването, се сблъскват със същите проблеми, които сега се сблъскват с тези, които се борят с туберкулозата: а именно, фармацевтични патенти и печалби и управление. И двата броя в окончателните документи бяха заобиколени. И днес е невъзможно да се идентифицира никоя агенция или лице, което отговаря за изпълнението на високите цели на декларацията.

Според Pew Charitable Trusts към юни „приблизително 42 нови антибиотици с потенциал за лечение на сериозни бактериални инфекции са в клинично развитие“. И от тях, малко потенциално са насочени към който и да е аспект на бактериите, срещу които микробите вече не са развили устойчивост. По-нататъшното отслабване на шансовете за намиране на чудодейно лекарство за устойчиви на антибиотици бактерии е, че в исторически план само около 1 от 5 лекарства, които влизат в клинично изпитване, ще бъдат одобрени.

Междувременно от 2003 г. насам повечето от водещите компании за производство на антимикробни препарати са напуснали тази част от бизнеса си, като са насочили ресурсите към други видове лекарства и ваксини. Това оставя само четирима големи играчи на терена: Merck, GSK, Roche/Genentech и, изключително произвеждащи противогъбични съединения, Astellas. И има само една причина, поради която условията за борба с наркотиците са намалени толкова драстично: печалбите.

В крайна сметка, ако опитът с антибиотиците е някакъв ориентир, ООН може да не е в състояние да се противопостави на фармацевтичната индустрия от 1,1 трилиона долара или администрацията на Тръмп. А за организирането на глобални усилия за спасяване на милиони животи е необходима командна верига, която включва истинско сътрудничество между ООН, големи многостранни страни като Глобалния фонд и хиляди посветени неправителствени организации, които се борят с болестите на фронтовата линия. Но разработването на такава система не изглежда приоритет на Обединеното кралство. Големият успех в борбата с ХИВ, тласкан от ООН, изглежда е изключение от правилото.

Лори Гарет е бивш старши сътрудник по въпросите на глобалното здраве в Съвета за външни отношения и носител на наградата Пулицър, писател на науката.