Лин Мари Троти

1 Катедра по неврология и център за сън Емори
Медицински факултет на Университета Емори
Атланта, Джорджия

симптома

Pitolisant, антагонист/обратен агонист на хистаминови Н3 рецептори, е ново лекарство, стимулиращо събуждането. Наскоро беше одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за лечение на сънливост поради нарколепсия и е на разположение в САЩ от ноември 2019 г. Тъй като е толкова нов и защото е първокласен лекарство, специалистите по медицина на съня са в началото на процеса на разработване на проницателност относно неговите приложения (кой пациент, коя доза и кога). Контролираните клинични изпитвания са много добре дошли в това отношение.

В този брой на Journal, Dauvilliers и колеги (стр. 1135–1145) съобщават данни от проучване, оценяващо употребата на питолизант за одобрение, което не е одобрено от FDA, лечение на сънливост при хора с обструктивна сънна апнея (OSA), които отказват лечение от първа линия с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) (1). Това спонсорирано от индустрията проучване рандомизира 268 души с OSA и среден индекс на апнея-хипопнея (AHI) от 49, половината от които имат коморбидно сърдечно-съдово заболяване, на питолисант или плацебо в съотношение 3: 1. Това проучване има множество силни страни. Той беше строго проектиран, с централна електронна рандомизация, съпоставени капсули на питолизант и плацебо, заслепяване на участниците и оценители на резултатите, адекватна мощност за първичния резултат, двама независими статистици и дизайн на няколко сайта в 28 сайта в 10 държави. Pitolisant е значително по-добър от плацебо при намаляване на субективната сънливост. Той също се понася добре, с подобен процент на нежелани събития, свързани с лечението, наблюдавани за питолисант и плацебо, и само рядко удължаване на QT интервалите. Въпреки тези силни страни, работата на Dauvilliers и колегите оставя няколко ключови въпроса без отговор за клиницистите, които обмислят предписването на pitolisant.

Ами обективните мерки за сънливост? В проучването на Dauvilliers и колеги, Оксфордският тест за сънливост е единствената обективна мярка за сънливост и резултатите не се подобряват значително с питолисант (1). По подобен начин обективното когнитивно представяне не е подобрено. Това се различава от употребата на питолисант при нарколепсия, което показва, че води до умерено подобрение от 1,5 минути при поддържането на теста за будност (11). Липсата на обективна полза не означава непременно, че питолизантът е неефективен за OSA сънливост, тъй като обективните и субективните тестове измерват различни аспекти на конструкцията на сънливост (12). Обективните тестове като поддържането на теста за будност обаче могат по-добре да предскажат важни резултати, като безопасността при шофиране (13). Възможно е, но спекулативно, че свързаните със сънливост опасения за безопасност могат да останат дори след подобряване на субективната сънливост при пациенти с OSA, лекувани с питолисант, което би имало важни последици за решенията дали да се използва тази терапевтична стратегия или не.

И накрая, максималната доза питолизант, тествана в проучването на Dauvilliers и колеги, е 20 mg, достигната от приблизително 85% от участниците (1). Това е половината от максималната доза, тествана в проучвания за нарколепсия (11, 14), и по-ниска от максималната одобрена от FDA доза за нарколепсия от 35,6 mg. Не е ясно дали по-високите дози могат да доведат до по-впечатляваща полза за сънливост и ако да, на каква цена на увеличените странични ефекти.

Въпреки тези останали въпроси, в комбинация с предишна работа (11), това проучване на Dauvilliers и колегите сега установява питолисант като лечение на сънливост поради поне три различни патофизиологични причини: дефицит на хипокретин, OSA и все още неидентифицирания механизъм на нарколепсия тип 2. Въпреки че това не означава, че ще бъде по същия начин ефективен при всички причини за прекомерна сънливост през деня, по-нататъшни проучвания на питолисант са ясно оправдани. Това важи особено за хиперсомнолентните разстройства, при които сегашните възможности за лечение са ограничени, като идиопатична хиперсомния и хиперсомноленция, свързани с медицинско или психиатрично заболяване, където предварителните клинични наблюдения показват, че питолисант може да намали сънливостта при хора с идиопатична хиперсомния (15) или Prader-Willi синдром (16). Като такава, тази демонстрация на полза от питолизант за свързана с OSA сънливост е важна стъпка в разработването на ефективно лечение при широк спектър от разстройства, предизвикващи сънливост.

Бележки под линия

Подкрепено от Националния институт по неврологични разстройства и инсулт, NIH, под награди K23NS083748 и R01NS111280. Съдържанието е отговорност единствено на автора и не представлява непременно официалните възгледи на NIH.

Първоначално публикувано в Press като DOI: 10.1164/rccm.202001-0104ED на 28 януари 2020 г.