план

Планове за медицински сестри и диагностика за неефективна тъканна перфузия.

Използвайте това неефективно ръководство за план за сестринска грижа за тъканна перфузия, за да ви помогне да създадете сестрински интервенции за тази сестринска диагноза.

Кръвта е съединителна тъкан, състояща се от течна извънклетъчна матрица, наречена кръвна плазма, която разтваря и суспендира множество клетки и клетъчни фрагменти. Той пренася кислород от белите дробове и хранителни вещества от стомашно-чревния тракт. Впоследствие кислородът и хранителните вещества се дифузират от кръвта в интерстициалната течност и след това в телесните клетки. Недостатъчният артериален кръвен поток причинява намалено хранене и оксигенация на клетъчно ниво. Намалената тъканна перфузия може да бъде временна, с малко или минимални последици за здравето на пациента, или може да бъде по-остра или продължителна, с потенциално разрушителни ефекти върху пациента. Когато намалената тъканна перфузия стане хронична, това може да доведе до увреждане на тъкани или органи или смърт.

Планирането и управлението на сестринските грижи за неефективна тъканна перфузия е насочено към премахване на вазоконстриктивни фактори, подобряване на периферния кръвен поток, намаляване на метаболитните нужди в организма, участието на пациента и разбиране на болестния процес и неговото лечение и предотвратяване на усложнения.

Цели и резултати

По-долу са посочени общите цели и очакваните резултати за този сестрински проблем:

  • Пациентът идентифицира фактори, които подобряват кръвообращението.
  • Пациентът идентифицира необходимите промени в начина на живот.
  • Пациентът проявява нарастваща толерантност към активност.
  • Пациентът не показва допълнително влошаване/повторение на дефицитите.
  • Пациентът участва в поведения или действия за подобряване на тъканната перфузия.
  • Пациентът поддържа максимална тъканна перфузия към жизненоважни органи, което се доказва от топла и суха кожа, налични и силни периферни импулси, жизнени показатели в рамките на нормалния диапазон на пациента, балансирани I&O, отсъствие на отоци, нормални ABG, предупредителен LOC и липса на болка в гърдите.
  • Пациентът вербализира или демонстрира нормални усещания и движения, както е подходящо.
  • Пациентът посочва кога да се свърже с лекар или здравен специалист

Оценка на медицинските сестри

Необходима е редовна оценка, за да се идентифицират възможни проблеми, които могат да доведат до неефективна перфузия на тъканите, както и да се посочи всяка ситуация, която може да се случи по време на сестрински грижи. Ето някои насоки за оценка, които може да са ви необходими за създаване на план за сестрински грижи (NCP) за неефективна тъканна перфузия:

Обосновка на оценката на медицинските сестри
Оценете за признаци на намалена тъканна перфузия.Определени групи от признаци и симптоми се появяват с различни причини. Оценката на характеристиките, определящи неефективната тъканна перфузия, осигурява изходна линия за бъдещо сравнение.
Оценете за вероятни допринасящи фактори, свързани с временно нарушен артериален кръвен поток. Някои примери включват синдром на отделението, свиващ гипс, емболия, постоянни артериални катетри, позициониране, тромб и вазоспазъм.Ранното откриване на източника улеснява бързото, ефективно управление.
Прегледайте лабораторните данни (ABG, BUN, креатинин, електролити, международно нормализирано съотношение и протромбиново време или частично тромбопластиново време), ако се използват антикоагуланти за лечение.Изследванията на кръвосъсирването се използват, за да се направи заключение или да се гарантира, че факторите на съсирването остават в рамките на терапевтичните нива. Датчици за перфузия или функция на органите. Нередностите в коагулацията могат да възникнат като ефект от терапевтичните мерки.
Сърдечно-белодробна
Проверете дишането и липсата на работа при дишане.Неизправността на сърдечната помпа и/или исхемичната болка може да доведе до дихателен дистрес. Независимо от това, внезапната или продължителна диспнея може да означава тромбоемболични белодробни усложнения.
Церебрална
Проверете бързи промени или продължителни промени в психичното състояние.Електролитните/киселинно-алкалните вариации, хипоксията и системните емболии влияят върху мозъчната перфузия. Освен това той е пряко свързан със сърдечния дебит.
Записвайте показанията на BP за ортостатични промени (спад от 20 mm Hg систоличен BP или 10 mm Hg диастоличен BP с промени в позицията).Необходим е стабилен АН, за да се поддържа достатъчна перфузия на тъканите. Лекарствените ефекти като променен вегетативен контрол, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, намален обем на течности и вазодилатация са сред много фактори, потенциално застрашаващи оптималния АН.
Наблюдавайте по-високите функции, както и речта, ако пациентът е нащрек.Показателите за местоположение или степен на церебрална циркулация или перфузия са промяна в познавателното и речевото съдържание.
Стомашно-чревни
Изследвайте функцията на стомашно-чревния тракт, отбелязвайки анорексия, намалени или липсващи чревни звуци, гадене или повръщане, коремно раздуване и запек.Намаленият приток на кръв към мезентерията може да се окаже дисфункция на стомашно-чревния тракт, загуба на перисталтика например. Проблемите могат да бъдат потенцирани или провокирани от използването на аналгетици, намалена активност и диетични промени.
Периферни
Използвайте пулсова оксиметрия, за да наблюдавате насищането с кислород и честотата на пулса.Пулсовата оксиметрия е полезен инструмент за откриване на промени в оксигенацията.
Проверете нивата на HgbНиските нива намаляват поемането на кислород в алвеоларно-капилярната мембрана и доставката на кислород до тъканите.
Проверете за бледност, цианоза, петна, хладна или лепкава кожа. Оценете качеството на всеки импулс.Несъществуването на периферни импулси трябва да се докладва или да се управлява незабавно. Системната вазоконстрикция в резултат на намален сърдечен дебит може да се прояви чрез намалена перфузия на кожата и загуба на импулси. Следователно за постоянни сравнения е необходима оценка
Обърнете внимание на структурата на кожата и наличието на косми, язви или гангренозни зони по краката или краката.Тънка, лъскава, суха кожа с косопад; чупливи нокти; и при пациенти с артериална недостатъчност се наблюдават гангрена или язви на пръстите на краката и предните повърхности на краката. Ако язви са отстрани на крака, те обикновено са венозни
Бъбречна
Следете приема, наблюдавайте промени в отделянето на урина. Запишете специфичното тегло на урината, ако е необходимо.Намаленият прием или неумолимото гадене може да доведе до намаляване на циркулиращия обем, което се отразява негативно на перфузията и функцията на органите. Състоянието на хидратация и бъбречната функция се разкриват чрез измервания на специфичното тегло.

Сестрински интервенции

Следват терапевтичните сестрински интервенции за неефективна тъканна перфузия: