• Намерете този автор в Google Scholar
  • Намерете този автор в PubMed
  • Потърсете този автор на този сайт
  • За кореспонденция: [email protected]

Резюме

Можете ли да диагностицирате тази предизвикателна причина за плеврален излив? http://bit.ly/2VVwZv3

терапевтична

33-годишен непушач от Виетнам, без никаква минала медицинска история, беше изследван в друга болница през септември 2018 г. за бързо прогресиращо задух. Рентгенографията на гръдния кош показва десен плеврален излив. Направена е торакоцентеза. При груб преглед външният вид на плевралната течност беше млечен.

Задача 1

Каква диагноза подозирате? Кой тест ще потвърди тази диагноза?

Отговор 1

Млечният вид на плевралната течност предполага хилоторакс. Анализът на триглицеридите в плевралната течност ще потвърди тази диагноза.

Анализът на плевралната течност показва транссудативна течност (плеврални протеини 27 g · L -1, съотношение на плеврални протеини към кръвни протеини 0,42). Нивото на триглицеридите се повишава до 9,54 mmol·L -1 (нормален диапазон: -1), а нивото на холестерола е 2.29 mmol·L -1 (нормален диапазон: -1).

Задача 2

Кое лечение ще започнете, независимо от причината?

Отговор 2

Първата стъпка в управлението на хилоторакс обикновено е консервативна: плеврален дренаж и диетични промени с орална диета с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на мазнини (-1. След това пациентът е насочен към нашата болница за по-нататъшно управление през ноември 2018 г.

При пристигането му физическият преглед беше нормален. Неговите кръвни тестове са забележителни за лека хипоалбуминемия, лека хипонатриемия и положителен HbS антиген (таблица 1).

Рентгенографията на гръдния кош и CT сканирането на гръдния кош (фигура 1) показват останал лек десен плеврален излив, без други лезии. Гръдната тръба беше в правилно положение.

а) Рентгенография на гръден кош и б) КТ на гръдния кош през ноември 2018 г., показващ оставащ лек десен плеврален излив с дневна продукция от 800 ml, въпреки 2 месеца адекватен дренаж на гръдната тръба и диета с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на мазнини.

Задача 4

Какви възможности за лечение трябва да бъдат обсъдени?

Отговор 4

Лечението с октреотид и пълното парентерално хранене могат да бъдат обсъдени като първи подход. За пациенти, които не се справят с консервативната терапия, е оправдана хирургическа или рентгенологична интервенция. Оперативните възможности са лигатура на гръден канал или плевродеза по време на торакоскопия. Алтернативата е емболизация на гръден канал чрез интервенционна рентгенология.

При нашия пациент общото парентерално хранене за 1 седмица не променя обема на изтичане.

Извършена е интранодална лимфангиография (фигура 2), за да се локализира мястото на изтичане на хиле и да се изследва лимфната анатомия. Тази процедура не показва видимост на цистерна чили, но малки лимфни съдове, които се издигат нагоре, преобладаващо около десния бъбрек. След 1 h няма контрастен поток на гръдно ниво.

Интранодална лимфангиография. а, б) Цистерна чили не се вижда. Малки лимфни съдове се изкачват нагоре (пунктирани стрелки), най-видими около десния бъбрек (пълна стрелка). в, г) на гръдно ниво не се виждат лимфни съдове.

12 часа след лимфангиография, CT сканиране на гръдния кош не показва контрастен материал в лимфните съдове на гръдно ниво. Друго неконтрастно CT сканиране на гръдния кош е извършено 24 часа след лимфангиография (фигура 3): показва много лимфни съдове около дясната инферо-задна париетална плевра и около долната куха вена, но липсва видимост на гръдния канал.

КТ на гръдния кош 24 часа след интранодална лимфангиография. Лимфни съдове а) около дясната инферо-задна париетална плевра (черни стрелки) и б) около долната куха вена (бели стрелки).

Задача 5

Въз основа на резултатите от лимфангиографията, кои терапевтични възможности могат да бъдат обсъдени?

Отговор 5

Поради вариантната анатомия, терапевтичните възможности са плевродеза, тунелен дренаж, перитонеален шънт или перкутанна пункция на видимите десни гръдни съдове.

След мултидисциплинарна дискусия, включваща пулмолози, гръдни хирурзи и интервенционни рентгенолози, беше взета решение за интервенционна радиологична процедура. Хирургическа лигатура на гръдния канал не е показана поради вариантната анатомия (липса на видимост на гръдния канал). Беше обсъдена плевродезата; обаче се предпочиташе по-малко инвазивна и по-евтина опция. Тунелизираният дренаж и перитонеалният шънт бяха изключени, тъй като при този млад и активен пациент по-подходящ беше терапевтичен, а палиативен вариант.

Интервенционната рентгенологична процедура включваше перкутанна пункция на видимите десни гръдни лимфни съдове под КТ ръководство и локална анестезия, използвайки 22G игла, последвана от инжектиране на абсолютен етанол за получаване на склеротерапия (фигура 4).

Перкутанна емболизация на лимфните съдове. а) Иглата 22G (Chiba, Cook Company, САЩ) се вкарва перкутанно под CT насоки (стрелки) в лимфния съд, който вече е бил непрозрачен от лимфангиография. б) Аспирацията на лимфа в спринцовката (стрелка) потвърждава, че върхът на иглата е в лимфния съд. в) Абсолютният етанол се инжектира бавно през иглата в лимфния съд, докато пациентът почувства болка, което показва, че етанолът е достигнал плевралното пространство. За тази процедура се инжектират общо 8 ml абсолютен етанол.

На следващия ден продукцията намалява значително до -1. Гръдната тръба беше отстранена след 3 дни, без никакъв рецидив на плеврален излив през седмицата. През това време пациентът продължава да получава пълно парентерално хранене. Пациентът няма странични ефекти от процедурата и е изписан у дома със съвет да продължи диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на протеини.

2 месеца по-късно, през януари 2019 г., пациентът е преоценен. Той беше асимптоматичен и отново бе започнал да работи без проблеми. Неговият физически преглед и хранителен статус бяха нормални. CT сканирането на гръдния кош (фигура 5) не показва рецидив на плеврален излив. Посъветваха го да спре диетата с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на мазнини.

КТ на гръдния кош без контраст. а) КТ на гръдния кош през ноември 2018 г., преди склеротерапия, показваща лек десен плеврален излив. б) КТ на гръдния кош през януари 2019 г., 2 месеца след склеротерапията, която не показва повторение на десния плеврален излив.

Дискусия

Хилотораксът е рядка причина за плеврален излив поради изтичане на хиле от гръдния канал или от аферентния гръден лимфен съд в плевралното пространство.

Chyle се образува в червата и съдържа протеини, липиди, електролити и лимфоцити. Пренася се през гръдния канал до кръвния поток. Гръдният канал започва с цистерна чили при втория лумбален прешлен, преминава през медиастинума, където получава лимфа от лимфните съдове, дрениращи белодробния паренхим и париеталната плевра, и завършва на кръстовището на лявата субклавиална и югуларна вени (фигура 6) [ 12]. Общият лимфен поток през гръдния канал е около 1500–2400 ml · ден -1, но се увеличава след богати мазни ястия (особено тези, съдържащи дълговерижни триглицериди). Всяко нарушаване на този поток може да причини хилоторакс: лезия на гръдния канал или лезия на аферентния гръден лимфен съд и може да се случи след голяма гръдна хирургия като лобектомия с медиастинална дисекция на лимфни възли. Хроничните течове на хиле водят до метаболитни нарушения, недохранване, тромбоемболично заболяване, нарушен имунитет и затруднено цикатрис.

Анатомия на гръдния канал и различни пътища за достъп за склеротерапия. а) Опростена анатомия на гръдния канал. б) Различни пътища за достъп за извършване на склеротерапия за хилоторакс: 1) трансабдоминална емболизация на гръдния канал чрез катетеризация на гръдния канал през цистерната чили; 2) ретроградна трансвенозна емболизация на гръдния канал през лимфовенозния възел; и 3) директна емболизация на анормалния лимфен съд.

Клиничните прояви на хилоторакс са лоши, обикновено прогресираща диспнея, умора и признаци на недохранване. Рентгенографията на гръдния кош показва плеврален излив.

Диагнозата на хилоторакс се потвърждава от торакоцентеза, която показва [2–5]: млечна течност при груб преглед с повишени нива на триглицериди (> 110 mg · dL -1 или> 1,24 mmol·L -1), съотношение на плеврална течност към серумни триглицериди> 1 и ниско ниво на холестерол (-1 или -1) със съотношение на плеврална течност към плеврален холестерол 1) поради хроничен ексудативен плеврален излив като хроничен туберкулозен плеврит и емпием.

Причините за хилоторакс (таблица 2) са травматично или нетравматично прекъсване на потока на хиле през гръдния канал [2, 4, 5]. Ятрогенните травматични причини се появяват след гръдна хирургия, най-често операция на хранопровода или след лъчетерапия. Другите травматични причини се дължат на пенетрантна или тъпа гръдна травма. Нетравматичните причини включват рак (лимфом, рак на гръдната кухина), заболявания, възпрепятстващи гръдния канал или водещи до анормален лимфен поток (напр. Саркоидоза), инфекции като туберкулоза, лимфаденопатия или вродени заболявания.

Основни причини за хилоторакс

Първата стъпка от лечението на хилоторакс е медицинска [2, 4–6]: дренаж на гръдния кош и диета с ниско съдържание на мазнини (-1), богата на протеини, без дълговерижни триглицериди, но богата на триглицериди със средна верига [7, 8]. Тази диета може да бъде заменена само от парентерално хранене. Ако причината е нетравматична, се изисква лечение на основната причина.

Ако има висока продукция на хиле (> 1000 ml · ден -1), постоянство на отделяне> 500 ml · ден -1 в продължение на 2 седмици или основна неопластична етиология, трябва да се обмисли инвазивно лечение: или хирургично лечение, или интервенционна рентгенология [ 2, 4–6]. В този случай има закъснение от 2 месеца преди инвазивно лечение, излагащо пациента на недохранване (отразено от ниското му ниво на албумин при пристигане) и социални проблеми, тъй като той не е бил в състояние да работи, докато е хоспитализиран. Следователно разбирането на обичайната еволюция на хилоторакс и критериите за неуспех на медицинското лечение е необходимо, за да се реши най-добрият терапевтичен вариант по отношение на телесното, психическото и социалното здраве.

Хирургичното лечение на хилоторакс често е успешно [9, 10] и включва лигатура на гръдния канал, плевродеза и по-рядко тунелни дренажи или плеврални шунтови процедури. Въпреки това, хирургичната процедура може да бъде изложена на висок риск от усложнения при тези пациенти със състояние на недохранване и лека имуносупресия и може да бъде технически трудна поради вариантна анатомия, като липса на гръден канал или висока производителност, водеща до неуспех на плевродезата . В този случай докладът за гръдно лигиране на гръдния канал не е осъществим, тъй като гръдният канал не се вижда по време на лимфангиография. Плевродеза, тунелен дренаж и перитонеален шънт бяха изключени, както е обяснено в доклада за случая.

Емболизацията на гръдния канал е минимално инвазивна радиологична процедура, извършвана перкутанно, под местна упойка, която позволява директна емболизация на гръдния канал със склеротичен агент. Това е ефективна алтернатива на хирургичното лечение на хилоторакс, с докладван процент на успеваемост от 70–90% [11–15]. Има много малко остри усложнения, които обикновено са незначителни (перихепатален хематом, отрязани фрагменти на проводника в ретроперитонеума, нецелева емболизация в белите дробове или съседните съдове на гръдния канал) [4, 15, 16]. Съобщените закъснели усложнения са хронична диария и подуване на долните крайници [17].

Преди емболизация на гръдния канал, тъй като изтичането на лимфа може да се случи навсякъде по пътя на лимфата, е необходима лимфангиография за локализиране на изтичането и откриване на анатомия на вариант. В днешно време сложната традиционна лимфангиография на педалите е заменена с по-лесен метод: интранодална лимфангиография [4, 16, 18, 19]. До ингвинален лимфен възел се достига директно под ултразвуково ръководство и инжектирането на липиодол се извършва чрез игла. След това се получават рентгенографски изображения, за да се проследи хода на липиодол през хилерния път. Получава се последващо неконтрастно КТ на гръдния кош, за да се оцени по-добре мястото на изтичане и да се определи подходящо място за пункция за склеротерапия.

Има два класически пътя за достъп за извършване на емболизация на гръдния канал (фигура 6): през цистерната чили или чрез ретроградна канюлация на гръдния канал през лявата субклавиална вена. При нашия пациент обаче не се виждаха нито гръдния канал, нито цистерната чили. Изтичането идва от лимфните съдове, дрениращи дясната париетална плевра, поради натрупване на липиодол на това място. И така, беше направена директна емболизация на тези структури, без никакви усложнения, което позволява на пациента да се върне бързо към нормалния живот. H ur et al. [20] описа тази рядка техника на директна емболизация на лимфните съдове през 2016 г.

Този доклад за случая подчертава ефективността и безопасността на минимално инвазивната интервенционна рентгенология като алтернатива на инвазивната хирургия; и значението на интранодалната лимфангиография преди тези процедури, за да се локализира мястото на изтичане и да се открие вариантна анатомия, която ще освети крайното терапевтично решение. Освен това, той описва скорошна и рядка техника на директна емболизация на лимфните съдове.

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Л. Льо Туан няма какво да разкрие.

Конфликт на интереси: В. Нгуен Нгок няма какво да разкрие.

Конфликт на интереси: H. Tran Viet няма какво да разкрие.

Конфликт на интереси: Х. Ле няма какво да разкрие.

Конфликт на интереси: Ф. Понс няма какво да разкрие.

Конфликт на интереси: Д. Натали няма какво да разкрие.

Статиите Breathe са с отворен достъп и се разпространяват при условията на Лиценз 4.0 за нетърговско признание на Creative Commons Attribution.