Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кристофър П. Бондик; Джо М Дас; Хауърд Фертел .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 13 октомври 2020 г. .

Въведение

Вагиналното кървене през първия триместър на бременността е често срещано усложнение с честота от 16% до 25%. [1] Субхорионният кръвоизлив и субхорионният хематом са най-честата причина за вагинално кървене при пациенти на 10 до 20 седмична гестационна възраст и представляващи около 11% от случаите. [2] Субхорионният кръвоизлив кърви под хорионните мембрани, които затварят ембриона в матката. Изглежда, че се случва поради частично отделяне на хорионните мембрани от стената на матката. [3]

Субхорионният хематом е друг често използван термин за субхорионни кръвоизливи. Повечето жени имат леко вагинално кървене, но някои са асимптоматични с инцидентни ехографски находки.

Етиология

Етиологията на субхорионния хематом остава неясна. [4] Субхориалните хематоми изглежда са резултат от частичното отделяне на хорионните мембрани от маточната стена. Наличието на деформация на матката, анамнеза за повтаряща се загуба на бременност или инфекции на таза са всички възможни фактори, предразполагащи към субхорионния кръвоизлив. [1]

Епидемиология

Субхорионните кръвоизливи се наблюдават при жени в репродуктивна възраст. Те са често срещани сонографски находки при пациенти с вагинално кървене през 9-20 седмица от бременността. [5] От първото описание на субхорионния кръвоизлив през 1981 г., клиничното значение е тема на дискусия. Някои проучвания показват, че субхорионният хематом е свързан с неблагоприятни резултати при бременност, включително хипертонични разстройства, отлепване на плацентата и преждевременно раждане. Напротив, има проучвания, които показват, че няма неблагоприятни резултати, свързани със субхорионното кървене. [6] Проучванията показват, че субхорионният кръвоизлив е по-чест с анамнеза за предишни повтарящи се загуби на бременност, многоплодни и известни малформации на матката. [7]

История и физика

Пациентите могат да бъдат безсимптомни или да получат вагинално кървене. Болки в корема обикновено липсват; въпреки това, малка част от пациентите могат да получат спазми или контракции. [8] Поради рисковите фактори, описани в предишни проучвания, е важно да се получи подробна акушерска и гинекологична история. До 25% от бременностите се усложняват от кървене през първия триместър. Ако пациентът има вагинално кървене, характеристиките на кървенето трябва да бъдат документирани, включително количеството, ако то е периодично или постоянно и ако е свързано с коремна болка или контракции [1]. Трябва да се получи медицинската история на пациента, включително анамнеза за предишни бременности и гинекологична история (анамнеза за полово предавани инфекции или PID), и трябва да се идентифицират рискови фактори за животозастрашаващи състояния като извънматочна бременност. [9]

Трябва да се изследва и коремът, като се започне с използване на нежни перкусии в квадранта с най-малко болка [10]. Когато пациентът се представи с вагинално кървене, се изисква изследване на спекулум, за да се оцени количеството на кървенето, както и външния вид на шийката на матката. Ако на изпита има кръвни съсиреци или продукти от зачеването, тази тъкан трябва да бъде изследвана и изпратена за патологично изследване за допълнителна оценка. [11] Получаването на трансабдоминален или трансвагинален ултразвук ще покаже, че до 22% от тези пациенти ще имат сонографски доказателства за вътрематочен кръвоизлив. [1] Ако бременността е от 10 до 12 седмици гестационна възраст, трябва да се провери сърдечният ритъм на плода, като нормалните граници са 110-160 удара в минута. [12]

Оценка

Всички жени в репродуктивна възраст с коремна болка, вагинално кървене или менструални аномалии трябва да се подложат на тест за бременност в урината и определяне на бета hCG. Бременни пациенти с вагинално кървене или спазми в корема трябва да се подложат на оценка, за да се изключат всякакви животозастрашаващи състояния. Тази разлика включва извънматочна бременност, която трябва да се изключи с помощта на ултразвук. Ултразвукът е избраният образ при оценката на тези пациенти и може да диагностицира няколко патологии, които могат да доведат до кървене в началото на бременността. [13]

Находките от ултразвук ще разкрият хипоехогенна или анехогенна зона на полумесец зад феталните мембрани, която също може да повдигне ръба на плацентата. [14] Понякога може да е трудно да се идентифицира и диагностицира субхорионния хематом; това се дължи на тънките мембрани и консистенцията на хематома. Ако консистенцията изглежда анехогенна, тя може да бъде объркана с околоплодната течност. Ако е по-изоехогенна, тя може да бъде объркана с миометриум и когато хиперехогенната може да бъде объркана с плацентарната тъкан. [13] В случаите, когато пациентът има тежки вагинални кръвоизливи, трябва да се наредят хемоглобин/хематокрит, изследвания на коагулацията и тип и кръстосано съвпадение. От съществено значение е да се избягват закъснения в лечението на пациенти, които са или могат да станат хемодинамично нестабилни. [15]

Лечение/управление

Лечението и лечението трябва да се фокусират върху специфични оплаквания на пациента, гестационна възраст и дали пациентът е хемодинамично стабилен или нестабилен. В зависимост от тежестта на оплакването на пациента (което обикновено е вагинално кървене в условията на субхориален кръвоизлив), лечението трябва да започне бързо. [15] Пациентите, които имат вагинално кървене и са RhD отрицателни, трябва да получават анти-D имуноглобулин за защита срещу алоимунизация при следващи бременности. [16] Лечението трябва да бъде съобразено с пациента, вида и тежестта на техните симптоми, както и размера и местоположението на субхорионния хематом. [17]

Някои източници предполагат вагинално добавяне на прогестерон за пациенти с вагинално кървене през първия триместър; това обаче не показва повишаване на раждаемостта при живо раждане и не се препоръчва рутинното му използване. [18] Изследователите отбелязват по-малко спонтанни аборти и по-висок процент на бременност при пациенти, подложени на почивка в леглото; тези проучвания обаче не са били достатъчно значими, за да променят настоящите препоръки и насоки. [2] При майка, която е стабилна със стабилен плод, без данни за голям обем загуба на кръв, консервативното лечение с последваща ултразвукова оценка е адекватно. [19]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза за пациентка в репродуктивна възраст с болки в корема или вагинално кървене е огромна. Първоначалната цел е да се идентифицират пациенти със сериозно или животозастрашаващо заболяване или състояние на техните симптоми. Ако е известно или е установено, че пациентът е бременна, вътреутробната бременност трябва да бъде потвърдена чрез ултразвук, за да се изключи животозастрашаваща извънматочна бременност. Други често срещани диференциални диагнози включват ранна бременна загуба (спонтанен аборт или спонтанен аборт), заплашен аборт, имплантационно кървене, отлепване на плацентата, плацентарен превия, ваза превия, гестационно трофобластно заболяване, руптура на матката, торзия на яйчниците, тубо-яйчников абсцес.

Прогноза

За жени със субхориален хематом, който е сонографски идентифициран, резултатът от плода зависи от размера на хематома, възрастта на майката и гестационната възраст. [17] Субхорионният хематом е свързан с повишен риск от загуба на бременност, ако представлява 25% или повече от обема на гестационната торбичка. Съществува и повишен риск от неблагоприятен изход, когато местоположението на хематома е ретроплацентарно спрямо маргинално. [14] Колкото по-рано по време на бременност се идентифицира субхориален хематом, толкова по-висок е процентът на последващ неуспех на бременността. [20]

Субхорионният хематом увеличава риска от спонтанен аборт, докато скоростта на преждевременно раждане и режимът на раждане не се влияят, ако бременните жени могат да продължат бременността. [21] Субхорионният хематом през първия триместър не е свързан с неблагоприятни резултати от бременността при повече от 20 гестационна седмица. [22] Периодът на хоспитализация и съотношението на загубата на бременност се увеличава, когато съотношението на околния хематом към гестационната торбичка се увеличава, когато е придружено от неспецифична тазова болка. [23]

Усложнения

Бременните жени със субхориален хематом са свързани с повишен риск от ранна загуба на бременността. [4] Жените със субхориален хематом са изложени на пет или повече повишен риск от развитие на отлепване на плацентата. Пациентите със субхориален хематом също са изложени на риск от други усложнения, включително преждевременно раждане, преждевременно разкъсване на мембраните, ранна и късна загуба на бременността. [14]

Субхорионният хематом, диагностициран в началото на бременността, е рисков фактор за индуцирана от бременността хипертония през третия триместър. [7] SCH, диагностициран в началото на бременността, не влияе върху начина на раждане и не увеличава риска от неблагоприятни резултати от бременността. [7]

Възпиране и обучение на пациентите

Субхорионният хематом, макар и да не се счита за нормален по време на бременност, не е необичайно явление. Важно е да уведомите пациентите, че това не означава, че ще загубят бременността. При внимателно наблюдение повечето от тези случаи продължават да раждат здрави бебета. Субхорионното кървене не означава, че бременността е в непосредствена опасност; важно е обаче да се свържете с Вашия лекар. Пациентите трябва да знаят необходимите предпазни мерки и кога да се притесняват или да се върнат в болницата. Тези предпазни мерки включват, но не се ограничават до, вагинално кървене или зацапване, коремна болка.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Поради многото причини за кървене през първия триместър, когато обикновено се появява субхориален хематом, това трябва да се управлява от междупрофесионален здравен екип, който насърчава внимателно проследяване с пациента. В случаите, когато пациентите имат тежко вагинално кървене и тазови спазми, е важно да се стабилизира пациентът, ако е необходимо, последвано от оценка на бременността. В повечето случаи субхорионният хематом се управлява от акушер-гинеколог, който проследява серийни ултразвуци и наблюдава симптомите на пациента.