От Наим Абу Фреха

трябва бъде

Изпратено: 4 ноември 2017 г. Преглед: 5 февруари 2018 г. Публикувано: 5 ноември 2018 г.

Резюме

Неволното отслабване (UWL) е често срещан симптом, особено сред по-възрастните пациенти. На едно място пациентите с UWL имат повишена заболеваемост и смъртност; в другото място прогнозата на пациентите е свързана с основната причина за UWL. Диференциалната диагноза на основните заболявания, водещи до UWL, е широка и включва както злокачествени, така и немагнитни стомашно-чревни (GI) заболявания, както и ендокринни, инфекциозни, сърдечно-белодробни и психиатрични разстройства и странични ефекти на лекарствата. Пациентите с UWL трябва да бъдат изследвани. Диагностичният подход при пациенти с UWL включва изчерпателна медицинска история, физически преглед, лабораторни изследвания, образна диагностика и ендоскопия. Образното изследване и ендоскопията трябва да бъдат насочени според симптома, резултатите от физикалния преглед и лабораторните резултати. Лечението на UWL трябва да бъде насочено към основното заболяване, причиняващо загуба на тегло. Нефармакологичната интервенционна интервенция е важното лечение и някои фармакологични лечения могат да бъдат полезни при част от пациентите.

Ключови думи

  • неволно
  • необясним
  • отслабване
  • диагноза
  • стомашно-чревни разстройства
  • стомашно-чревно злокачествено заболяване
  • ендоскопско изследване
  • заболеваемост

информация за глава и автор

Автор

Наим Абу Фреха *

  • Институт по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета Сорока, Израел
  • Факултет по здравни науки, Университет Бен-Гурион в Негев, Израел

* Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected]

От редактирания том

Редактиран от Игнасио Яуреги Лобера

1. Въведение

Най-приеманата и най-често използвана дефиниция за значителна неволна загуба на тегло (UWL) е загубата на поне 5% от обичайното телесно тегло за 6-12 месеца [1, 2]. Загубата на тегло е неволна и необяснима и трябва да бъде допълнително проучена.

UWL е често срещано явление сред възрастните възрастни, с годишна честота от около 13% [3]. Други епидемиологични проучвания показват, че около 15–20% от пациентите в напреднала възраст изпитват загуба на тегло и това разпространение се увеличава при високорискови пациенти [4, 5, 6].

Промените в телесното тегло по време на жизнения цикъл включват увеличаване на телесното тегло през ранната зряла възраст до петото до шестото десетилетие от живота, причината за това увеличение е увеличаването на тялото [7]. Но що се отнася до чистата телесна маса, има спад от 0,3 кг/година, започвайки през третото десетилетие. Общата телесна маса остава стабилна от петото десетилетие до около 70-годишна възраст; след това бавно намалява със скорост от само 0,1–0,2 kg/година [7].

В патогенезата на UWL участват различни възпалителни цитокини и интерлевкини. Туморният фактор на некроза-α (TNF-α), интерлевкин-1β и интерлевкин-6 са замесени в кахексия и загуба на тегло [3].

Един от тези важни медиатори е TNF-α, който се счита за основен медиатор на мускулната загуба на кахексия [3]. Цитокините могат да действат както централно, така и периферно; най-важните ефекти включват инхибиране на поведението при хранене, чрез намаляване на стомашната подвижност, изпразване на стомаха и чревната подвижност и чрез модифициране на стомашната секреция [3].

2. Рискови фактори на UWL

Въз основа на няколко проучвания са установени различни рискови фактори за UWL сред възрастни над 65 години, подгрупирани като:

маса 1.

Най-честите заболявания, причиняващи неволно отслабване.

5. UWL и рак

Когато се оценяват пациенти с UWL, откриването на основно злокачествено заболяване е от най-голямо безпокойство. Голям списък от различни видове рак може да причини неволно отслабване не само при рак на стомашно-чревния тракт, но и при други злокачествени заболявания.

Освен това всеки тип злокачествено новообразувание може да бъде причина за загуба на тегло в напреднал метастатичен стадий. Включени са най-често срещаните новообразувания, причиняващи загуба на тегло маса 1.

Съобщаваното разпространение на стомашно-чревни (GI) злокачествени заболявания при пациенти с UWL варира значително между проучванията, като честотите са 6–38% в различни публикации [17, 18, 20, 21, 25]. Злокачествеността на стомашно-чревния тракт е важна и опасена причина за UWL. Различни доклади показват нисък процент на злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт от 6,6–12% при пациенти с UWL в зависимост от използваната диагностична модалност [20, 26], а друго проучване установява 57 (3,7%) и 24 (4,3%) случая на злокачествено заболяване в горната и долната част на стомашно-чревния тракт, съответно [27]. Допълнително проучване показа, че само UWL не е свързан с колоректален рак сред пациенти, подложени на колоноскопия [28].

Разликите между честотата на откриване на злокачествени заболявания, открити в различните проучвания в литературата, са главно резултат от вариации в дизайна на изследването, разнообразието на популацията и липсата на стандартизирана дефиниция за това, което се счита за значими ендоскопски находки в контекста на UWL в различни проучвания.

6. Диагностичен подход при пациенти с UWL

Пациентите с UWL трябва да бъдат изследвани и това представлява диагностично предизвикателство за клинициста при голяма част от пациентите поради широкия спектър от етиологични възможности. Към днешна дата не са публикувани насоки за оценка и управление на пациенти с UWL; когато оценяват пациентите с UWL, практикуващите трябва внимателно да преценят по отношение на степента на първоначалната обработка и, ако са необходими допълнителни изследвания, при избора на най-подходящите диагностични начини. Изработването обаче трябва да включва прости и неинвазивни тестове в ранния етап на изследване, а допълнителни инвазивни тестове трябва да бъдат насочени към конкретен орган по-късно. Често срещаните практики включват подробна медицинска история, физически преглед, лабораторни тестове, изследване на фекална окултна кръв и изображения като част от изходната оценка [2, 23, 24, 29], а ендоскопията трябва да бъде част от разследването сред пациенти със стомашно-чревни симптоми или ако оценката на изходното ниво е била нормална.

6.1. Медицинска история

Изчерпателната подробна медицинска история е първата и важна стъпка. Информация относно други симптоми, особено стомашно-чревни, хематологични и психиатрични симптоми, и симптоми като коремна болка, ректално кървене, промяна на чревните навици, повръщане, анемия, нощно изпотяване и депресия трябва да бъдат част от медицинската история.

Задаването на въпрос за тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, лекарства, психосоциални фактори, диетична история, пътувания и сексуално рисково поведение трябва да бъде част от вземането на медицинска история [2]. По-нататъшно разследване може да бъде насочено от специфични симптоми.

6.2. Физическо изследване

Трябва да се направи цялостен преглед на цялото тяло и да се фокусира върху коремната маса, органомегалия, лимфаденопатия, маса на гърдите, увеличаване на простатата, признаци на загуба на тегло и загуба на тегло. Важността на изследването на устата, особено при възрастни хора, е да се изключат зъбни проблеми, сухота в устата или други лезии, които могат да попречат на дъвченето и преглъщането.

6.3. Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове са важна част от разследването на UWL, аномалиите на резултатите могат да бъдат насока към причината за загубата на тегло и следващото конкретно изследване трябва да бъде следващата стъпка. Важните лабораторни тестове, които трябва да бъдат включени в изходното изследване, са: пълна кръвна картина, черен дроб, бъбреци, тестове за функция на щитовидната жлеза, серумна глюкоза, лактат дехидрогеназа, С-реактивен протеин, електролити, албумин, изследвания на желязо, анализ на урината и фекален окултен кръвен тест.

6.4. Образност

Рентгенографията на гръдния кош и ултрасонографията на корема са включени в изходното изследване за неволно отслабване. Въпреки това, няма публикувани дати по отношение на диагностичния добив на компютърна томография сред пациенти с UWL. За пациенти, които са били подложени на базово изследване и няма посока за диагностициране, допълнително изследване с компютърна томография с контраст на гръдния кош, корема и таза ще бъде подходящо; предимствата на компютърната томография са изображения на гръден кош, медиастинум, лимфаденопатия и по-добро изобразяване на корема и таза, включително органи като панкреас и черва.

6.5. Ендоскопия

Пациентите, които имат стомашно-чревни симптоми в допълнение към UWL и пациенти с нормална изходна оценка, трябва да се подложат на ендоскопия.

7. Възраст и UWL

Бавно намаляване на телесната маса (0,1–0,2 kg/година) обикновено се случва във връзка с нормалното стареене [32]. Въпреки това, извън този естествен процес, пациентите в напреднала възраст са по-склонни да имат клинично значима загуба на тегло [7, 16]. Точната диагноза на основната причина за загуба на тегло при тази популация е важна, тъй като естествената история на това състояние в по-напреднала възраст е по-неблагоприятна [33].

Приблизително 60% от пациентите в гастроскопичната и колоноскопичната кохорти са на възраст 65 години и повече [27]. Освен това, възрастта над 65 години или повече е силно свързана с откриването на каквито и да било патологични ендоскопски находки, докато 60% от клинично значимата ендоскопска находка чрез гастроскопия и 50% от диагностицираните чрез колоноскопия са открити при пациенти в тази възрастова група. Различни проучвания показват повишена смъртност сред пациенти на възраст над 65 години с UWL [16, 34, 35].

8. Лечение на UWL

Лечението на UWL трябва да бъде насочено към основното заболяване, причиняващо загуба на тегло. В случаите, при които не е открито органично или психиатрично заболяване, лечението трябва да бъде индивидуализирано и да се насочва към състоянието на хранене на пациента, рисковите фактори и социалните условия.

Лекарствата на пациента трябва да бъдат прегледани и ако се подозира, че някакво лекарство допринася за загубата на тегло, трябва да се прекрати и замени с алтернативно лекарство.

Хранителните интервенции като нефармакологично лечение са изследвани в няколко проучвания. Отличителните белези на хранителната намеса трябва да включват оптимизиране на приема на храна, орални хранителни добавки и добавяне на мултивитамини. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да ядат малки и често ястия, да ядат любима храна, да избягват храни, произвеждащи газове, и да приемат множество витамини всеки ден. Съответствието на пациентите с различните диети е важен въпрос.

Консултацията, подкрепата и проследяването от диетолог са важни части от управлението на пациенти с UWL.

Физическото обучение има положително въздействие от нарастващото тегло сред хората, живеещи в общността. Редовните физически упражнения (особено тренировки за устойчивост) също се препоръчват за немощни пациенти в напреднала възраст, защото стимулират апетита и предотвратяват саркопенията.

Различни малки проучвания изследват фармакологично лечение на пациенти с UWL.

Доказателствата в подкрепа на който и да е фармакологичен агент за лечение на загуба на тегло са ограничени до предимно малки и неконтролирани проучвания.

Изследван е ефектът на различни стимуланти за апетит и анаболни лекарства от UWL. Някои от тях показаха тенденция на напълняване; Въпреки това, повечето от лекарствата имат значителни странични ефекти, особено при немощни възрастни хора. Мегестрол ацетат, дронабинол, орнитин оксоглутарат, ципрохептадин и човешки растежен хормон са изследвани в няколко проучвания.

9. Заключения

Неволното отслабване е често срещан здравословен проблем с увеличаване на смъртността с широк спектър от диференциална диагноза. Диагностичният подход трябва да бъде насочен според медицинската история, физическия преглед и лабораторните резултати.

Конфликт на интереси

Няма конфликт на интереси, които да бъдат докладвани.