Отзиви

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Въпреки значителното подобряване на знанията и технологиите при лечение на тумори, туморът на панкреаса остава сложно заболяване, което все още се характеризира с лоша прогноза. Нарастващата роля на минимално инвазивните техники започна да стимулира усилията на научната медицина за оценка на възможностите за прилагане на тези техники за рак на панкреаса. Целта на настоящата статия е да представи кратко резюме на различните аблативни техники, предлагани и предложени за лечение на тумори на панкреаса, като се вземат предвид инвазивни, неинвазивни, термични и нетермични техники.

инвазивни

Въведение

Туморът на панкреаса остава предизвикателен проблем в медицинската област. Въпреки подобренията, които се случват през последните години във всички клинични области, ракът на панкреаса все още е обременен от лоша прогноза и златният стандарт за лечение, когато е възможно, е операция [1]. За съжаление, по-малко от 20% от пациентите имат право на панкреатектомия при поставяне на диагнозата; останалите пациенти се лекуват със системна терапия, която така или иначе води до 5-годишна преживяемост под 5% [2]. Тези предположения стимулираха изследователските усилия за намиране на други подходи в подкрепа на системната терапия като лъчетерапия [3] или други минимално инвазивни процедури [4].

Образуваните аблации придобиват все по-голямо внимание в настоящата клинична практика, осигуряваща намалена инвазивност, добри резултати и ниска заболеваемост при лечението на няколко различни тумора (напр. Черен дроб, бъбреци, бели дробове) [5–10]. По-специално, подобренията в методите за ориентиране на изображения и аблативните технологии допринасят за голямата дифузия на аблативните техники и за разширяване на възможните им приложения във все по-трудни и сложни сценарии [11–14]. Справянето с рака на панкреаса, основната индикация за локално регионално лечение е успокояване на болката в напреднали стадии.

Целта на тази статия е да представи различните аблативни техники, предлагани и предложени за лечение на тумори на панкреаса, които могат да бъдат разделени на:

инвазивни - термични техники;

инвазивни - нетермични техники;

неинвазивни термични техники.

Инвазивни - термични техники

Тези техники са представени най-вече от радиочестотна аблация и микровълнова аблация (RFA и MWA), но други техники като лазерна аблация и криоаблация са разработени през последните години. Те се считат за минимално инвазивни техники поради изискването за позициониране на иглата в тумора, което може да се извършва перкутанно или по време на лапароскопска или лапаротомична хирургия.

Радиочестотната аблация предизвиква коагулативна некроза в туморната маса чрез производството на високи температури, индуцирани от прилагането на високочестотен променлив ток. RFA представлява най-старата налична термична техника и са публикувани няколко статии за нейното приложение върху различни тумори и органи [15-17]. Настоящата технология позволява области на аблация с диаметър до 5 cm, изискващи дълго време за аблация, прилагане на контактна плоча с голяма площ върху кожата на пациента (което може да причини изгаряния на кожата).

Температурата, постигната по време на аблация, изглежда корелира с усложнението, поради което някои автори предлагат да се избягват температури над 90 ° C [18–20]. Докато ендоскопският ултразвук (EUS) е по-безопасен за лезии в главата на панкреаса, перкутанният подход може да бъде приет за лезии, разположени в тялото на панкреаса [20].

Малко документи се занимават с перкутанен подход, ултразвук (компютърна томография) или компютърна томография (CT) [21, 22], докато по-голямото количество налични данни са за лапаротомична хирургия [23] и не са провеждани директни сравнителни проучвания. Около 20% от пациентите представят следоперативно усложнение, свързано с RFA, като по-честите са панкреатична фистула, портална тромбоза и панкреатит [4]. Дори данните за смъртността са много различни, Wu et al. съобщават за смъртност от 25% най-вече поради масивен следоперативен кръвоизлив [24].

Данните за последващи действия не се отчитат постоянно и имат широк диапазон; OS варира от 0% до 100% с наблюдение с продължителност от 10 до 34 месеца [21–23].

Ползите за оцеляване се предлагат от сравнително проучване между пациенти, получаващи само химиотерапия, в сравнение с химиотерапия плюс RFA, като средната обща преживяемост се увеличава до 20 месеца за комбиниран подход от 13 месеца от групата на химиотерапия само.

MWA е относително по-нова техника в сравнение с RFA и данните за клиничното приложение на тумори на панкреаса са още по-малко [26, 27]. MW модулът се състои от микровълнов генератор и охладена валова антена. Ерогираната енергия може да бъде импулсна или непрекъсната при 2450 MHz, при тази честота вълните се абсорбират главно от вода, причинявайки нагряване над 100 ° C.

Наличните данни за тумори на панкреаса са представени чрез доклади за случаи или поредици, отчитащи опита с до 20 случая [28–30].

Основната цел на тези проучвания е да се оцени осъществимостта и безопасността на перкутанната MWA. Отчетените нива на усложнения са изключително ниски, като се съобщава за едно основно усложнение (един месец забавена псевдоаневризма на гастродуоденалната артерия) и само няколко незначителни, като болка, забавен панкреатит (един месец след процедурата) и псевдокиста. Дори данните за проследяването са лоши, но общата преживяемост, съобщена на 1 година, достига 80%. Вече беше демонстрирано, че MWA предлага няколко технически предимства пред RFA при аблация на черния дроб, като по-големи обеми на аблация, съкратена продължителност на лечението и по-ниска чувствителност към ефекта на радиатора и можем да предположим, че тези предимства ще бъдат отчетени дори при MWA на панкреаса.

Лазер

Лазерът е кохерентен светлинен лъч, който загрява тъканите, взаимодействащи с тях. Светлината прониква в тъканта и се абсорбира и разсейва в тъканта, превръщайки енергията в топлина. Нагряването на тъканта чрез светлина зависи от способността на абсорбцията на самата тъкан [31]. Поради много малкия калибър на апликаторите, лазерът е използван за аблация на тумори в критични места [32–36].

Техниката на лазерна аблация осигурява поставянето на една или повече игли в лезията, за да се вкара оптично влакно, което да доставя лазерна светлина. Позиционирането на иглата може да се извършва перкутанно или по време на ендоскопия (ръководено от EUS), така или иначе в литературата са налични малко случаи или серии, докладващи ендоскопски процедури [4, 37, 38].

Най-голямата поредица представя данните на девет пациенти с размер на лезиите от 21 mm до 45 mm. Пациентите бяха разделени на три групи и лекувани с обща доставена енергия от 800, 1000 и 1200 J, при настройка с ниска мощност, съответно (2, 3 и 4 W). Всички процедури бяха извършени под ръководството на EUS, за да се избегнат съседни структури като съдове и да се открие интрапроцедурно усложнение (няма съобщения). EUS се използва и за наблюдение на процедурите в реално време. Освен това, във всички случаи е направена ултрасонография с усилен контраст преди и след LA. Във всички случаи EUS разкри хиперехогенна област. По отношение на клиничните краткосрочни резултати не са регистрирани големи събития. Трима пациенти съобщават за събиране на течности след процедурата, докато при други двама пациенти се наблюдава трикратно увеличение на серумното ниво на амилаза. Всички те са лекувани успешно консервативно. Проследяването се извършва на 24 h, 7 и 30 дни след аблация с помощта на CT сканиране. Във всички последващи периоди се наблюдава ясна аблация на границите с постепенна инволюция на аблатните зони. Един пациент е починал поради миокарден инфаркт, който не е свързан с процедурата, преди 30-дневната преоценка на CT сканиране (смъртност от 11%). Средната ОС е била 7,4 месеца (диапазон 29–662 дни).

Криоаблация

Криоаблацията замразява тъканите до температури под -20 ° C и определя разрушаването на клетъчните мембрани поради образуването на вътреклетъчен и извънклетъчен лед. Също така, непрякото клетъчно увреждане е резултат от нарушаване на съдовия ендотел. Тази техника се прилага успешно при лечението на няколко различни вида тумори [8, 10, 14, 39]. Към днешна дата криоаблация не се използва широко при лечението на тумори на панкреаса, главно поради малкия обем на панкреатичната жлеза, крехкия панкреатичен паренхим и близостта му до структури като стомаха, дванадесетопръстника, дебелото черво, общия жлъчен канал и съдовете. Налични са малко доклади, касаещи възможността за криоаблация на панкреаса [40, 41]. Степента на усложнения е била значителна с около 10% от основното усложнение и до над 50% от лекото усложнение. Проучване, включващо 49 пациенти с локално напреднал рак на панкреаса, които са получили интраоперативна криохирургия или перкутанна криохирургия в единична болница между март 2001 г. и ноември 2007 г., показва, че средната преживяемост е 16,2 месеца, а общата преживяемост на 6, 12, 24 и 36 месеца е 94,9 %, 63,1%, 22,8% и 9,5%, съответно [41].

Интересно приложение на криоаблация може да бъде комбинацията с имунна терапия; криотерапията не само насърчава некрозата на туморните клетки, но също така засилва антитуморния имунен отговор. През 2013 г. Niu et al. [42] ретроспективно оценява ефекта от имунотерапията, комбинирана с крио спрямо химиотерапия, показвайки, че средното време за цялостно преживяване в групите за криоимунотерапия и криотерапия (съответно 13 и 7 месеца) са значително по-дълги от тези в групата на химиотерапията (3,5 месеца).

Инвазивни нетермични техники

Необратима електропорация

Необратимата електропорация (IRE) е най-новата и обещаваща инвазивна техника за аблация на рак на панкреаса. IRE се основава на прилагането на къси електрически импулси с високо напрежение, за да се получат множество микропори върху клетъчните мембрани, причиняващи необратима пермеабилизация, което води до нарушаване на клетъчната хомеостаза, активирайки апоптотични пътища в туморните клетки [43]. Основното предимство на IRE в сравнение с други аблативни техники е способността да се запази извънклетъчният матрикс, като по този начин позволява аблация в съседство с критични структури като нерви, съдове и жлъчни пътища; Следователно IRE е най-безопасният аблативен подход за тумори, обгръщащи големи перипанкреатични съдове [43, 44].

Типична IRE процедура за солиден тумор, с размер приблизително 3 cm в диаметър, използва 90 импулса с ултра къса продължителност на импулса от 100 μs; за по-големи лезии може да се припокрие повече приложение, за да се достигне желаният обем с добре очертани полета, които обикновено са ясно идентифицирани чрез изображения. Това относително кратко време за аблация за IRE може да корелира с намалено време за анестезия, намалена болка след аблация, намалени усложнения, свързани с аблация, намалени общи разходи за лечение на аблация.

Предложена е необратима електропорация за успокояване на нерезектабилни тумори на панкреаса, като мостова терапия преди операция, а също и като техника за интраоперативно „увеличаване на границите“, за да се достигне R0 резекция при технически нерезектабилни тумори на панкреаса [45]. Открит, лапароскопски и перкутанен подходи са оценени за IRE. В повечето случаи се извършва перкутанен IRE под ръководството на CT, с обнадеждаващи резултати по отношение на осъществимостта, безопасността и ефективността [46, 47]. Предварителните проучвания [48, 49] съобщават за успешен перкутанен IRE на панкреаса, ръководен от САЩ, без значителни усложнения, свързани с процедурата. Månsson и сътр. [50] съобщава за средна преживяемост от 7 месеца след перкутанен американски IRE на рак на панкреаса; средното време от IRE е 6,1 месеца до локална прогресия и 2,7 месеца до наблюдение на метастази. С по-големи проучвания могат да се получат данни за безопасността и общата преживяемост след перкутанен IRE под ръчен контрол, за да се потвърди неговата дългосрочна ефикасност в рамките на мултидисциплинарен подход към невъзстановим рак на панкреаса.