Департамент по хранене, Харвард Т.Х. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс, САЩ

Отдел за глобално здраве и население, Харвард T.H. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс, САЩ

Епицентър, Париж, Франция

Кореспонденция

Шийла Исанака, Епицентър, 14‐34 Жан Жорес, 75019, Париж, Франция.

Отдел по епидемиология, Харвард Т.Х. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс, САЩ

Лекари без граници, Оперативен център Париж, Париж, Франция

Епицентър, Ниамей, Нигер

Епицентър, Париж, Франция

Център за изследвания на детското здраве, Медицински факултет на Университета в Тампере, Тампере, Финландия

Департамент по хранене, упражнения и спорт, Факултет по природни науки, Университет в Копенхаген, Копенхаген, Дания

Департамент по хранене, Харвард Т.Х. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс, САЩ

Отдел за глобално здраве и население, Харвард T.H. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс, САЩ

Епицентър, Париж, Франция

Кореспонденция

Шийла Исанака, Епицентър, 14‐34 Жан Жорес, 75019, Париж, Франция.

Отдел по епидемиология, Харвард Т.Х. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс, САЩ

Лекари без граници, Оперативен център Париж, Париж, Франция

Епицентър, Ниамей, Нигер

Епицентър, Париж, Франция

Център за изследвания на детското здраве, Медицински факултет на Университета в Тампере, Тампере, Финландия

Департамент по хранене, упражнения и спорт, Факултет по природни науки, Университет в Копенхаген, Копенхаген, Дания

Резюме

Съкращения

Ключови съобщения

  • Протоколите за извънболнично терапевтично хранене за лечение на неусложнено тежко остро недохранване (SAM) при деца първоначално се основават на стационарно наддаване на тегло и експертни познания.
  • Използвайки данни от амбулаторно клинично изпитване в Нигер, това проучване предоставя актуализирани оценки на наддаването на тегло и средните прогнозни енергийни нужди сред деца, лекувани за неусложнена SAM като амбулаторни пациенти и сравнява средните прогнозни енергийни нужди с настоящите протоколи за терапевтично хранене.
  • Два настоящи протокола за терапевтично хранене на INGO осигуряват излишък от енергия и хранителни вещества след първата седмица от лечението, а четири изследователски протокола осигуряват по-малко енергия от очакваното изискване след първата седмица от лечението.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Базираното в общността управление на острото недохранване представлява трансформативна промяна в клиничното управление на деца с тежко остро недохранване (SAM), където преди това стандартното стационарно лечение е запазено за стабилизиране на деца с клинични усложнения и по-голямата част от децата се лекуват на амбулаторна база (Valid International, 2006; Световната здравна организация [СЗО], 2013). Това преминаване към предимно амбулаторни грижи стана възможно, отчасти, с разработването на готови за употреба терапевтични храни (RUTF). RUTF са енергийно гъсти, обогатени с микроелементи пасти, направени от фъстъци, масло, захар и мляко на прах. Те имат хранителен профил, подобен на диетата на основата на мляко (F ‐ 100), препоръчана преди това от СЗО за фаза на догонващия растеж на лечението, но за разлика от F ‑ 100, те не изискват подготовка на място с чиста вода и може да се използва безопасно у дома (Briend et al., 1999).

Доказано е, че управлението на SAM, основано на общността, е безопасно и ефективно (Ciliberto et al., 2005; Lenters, Wazny, Webb, Ahmed, & Bhutta, 2013; Manary, Ndkeha, Ashorn, Maleta, & Briend, 2004), но по време на въвеждането през 2001 г. и международното одобрение през 2007 г., доказателствата бяха ограничени за това как да се разширят насоките както за хранително, така и за клинично управление от историческия болничен до новата амбулаторна обстановка. С ограничен опит и без висококачествени доказателства, ранната практика в амбулаторния модел се ръководеше от стационарни протоколи и експертен консенсус. По-специално, настоящият протокол за терапевтично хранене за извънболнична помощ се основава на данни за наддаване на тегло от стационарни условия и съществуващо разбиране на физиологичните изисквания по време на възстановяването. Въпреки това, данните за наддаване на тегло от стационарни условия, където децата са били хранени под строг надзор от здравен персонал със строги графици за хранене, може да не представляват покачване на тегло, постигнато в амбулаторни условия днес, без стриктно наблюдение на храненето.

Разбирането на наддаването на тегло и енергийните нужди в амбулаторните условия и сравнението с настоящите протоколи за терапевтично хранене са важни, за да се гарантира оптималното използване на RUTF и икономическата ефективност на програмите. Терапевтичните протоколи за хранене, които осигуряват излишък от енергия и хранителни вещества, губят ограничени ресурси, докато осигуряването на твърде малко енергия и хранителни вещества може да застраши наддаването на тегло и клиничното възстановяване. Използвайки данни от амбулаторно клинично изпитване в Нигер, това проучване описва наддаването на тегло и средните прогнозни енергийни нужди за възстановяване на храненето при деца с неусложнена SAM. Освен това сравняваме покритието на средните енергийни нужди с настоящите протоколи за хранене в нашата пробна настройка, за да идентифицираме възможните начини за оптимизиране на насоките за терапевтично хранене.

2 МЕТОДА

2.1 Проучване на популацията

Участниците в това проучване са включени в рандомизирано контролирано проучване на рутинен амоксицилин спрямо плацебо при лечението на неусложнена SAM (Clinicaltrials.gov NCT01613547). Проучването за родители е проведено в четири здравни центъра в района на Мадарунфа в района на Маради, Нигер, който се намира в южната централна част на страната, граничеща с Нигерия. Типично за селския Сахел, производството на домакинска храна е свързано с подхранвано от дъжд земеделие, където основни култури като просо и сорго се събират веднъж годишно. Всяка година намаляването на количеството и качеството на храната през месеците преди реколтата и едновременното нарастване на инфекциозните заболявания, включително диария, пневмония и малария, водят до сезонно нарастване на острото недохранване сред децата 2013 г.).

2.2 Събиране на данни и последващи действия

Всички деца са получили стандартни хранителни и медицински грижи за амбулаторно лечение на неусложнена SAM (с изключение на рандомизираната интервенция от проучването), описано по-рано (Isanaka et al., 2016) и съгласно протокола Médecins Sans Frontières и правителството на Нигер. Децата бяха проследявани ежеседмично в здравния център до изписването на програмата (минимум 3 седмици и максимум 8 седмици) и допълнително на 4, 8 и 12 седмици от приема съгласно протокола от изследването. Всяка оценка включва събиране на медицинска история, физическа оценка и антропометрична оценка. Децата, които се нуждаеха от стационарна помощ, бяха прехвърлени и цензурирани от проучването по време на прехвърлянето.

2.3 Оценка на енергийните нужди

Изчислихме изчислената обща дневна енергийна потребност на изследваната популация като сбор от енергия, необходима за поддържане на тъканите плюс енергия, необходима за отлагане на нова тъкан (уравнение 1) (Организация по храните и земеделието, WHO, & United Nations University, 2004) Енергията, необходима за поддържане на тъканите, се изчислява като енергията, необходима за поддържане на телесното тегло (85,5 kcal · kg −1 · ден -1), умножена по iсредното тегло на индивида (kg) между седмиците т и т - 1 (αто). Енергията, необходима за поддържане на тъканите, е докладвана от Spady, Payne, Picou и Waterlow (1976), където енергийният прием при липса на растеж е оценен чрез регресиране на енергийния прием върху наддаване на тегло сред 11 деца, възстановяващи се от наддаване на тегло SAM. Енергията, необходима за отлагане на тъкани, се изчислява като енергията, необходима за поддържане на отлагането на мускули и мазнини, умножена по iПромяна на теглото на индивида (g · ден -1) между седмицата т и т - 1 (δто).

(Fabiansen et al., 2017)

Представени са средните и 95-ия процентил енергийни изисквания за всеки подход за оценка. Разлики в очакваните енергийни нужди по седмица на лечение (седмици 1 до 8), тегло (1993). Средните изчислени енергийни нужди в изследваната популация бяха най-накрая сравнени със средната енергия, осигурена от два протокола за терапевтично хранене, които в момента се използват на място от различни международни агенции за изпълнение и четири изследователски протокола, които се разследват (таблица 1). Препоръчително е да се хранят деца само с RUTF по време на лечението, особено в ранната фаза на рехабилитация; Следователно протоколите за терапевтично хранене обикновено имат за цел да осигурят достатъчно енергия и хранителни вещества, необходими за пълно възстановяване без използване на други храни. Делът на децата, получаващи повече или по-малко енергия, отколкото се очаква да се изисква средно, и средната разлика в предоставената енергия спрямо необходимата сред тези деца (kcal · ден -1) са изчислени за всеки протокол. Анализите бяха проведени с помощта на Stata 13 (College Station, Тексас, САЩ).

Протокол Характеристика на дете Източник на енергия
A Тегло Action Contre la Faim (2011)
3 до -1
3,5 до -1
5 до -1
7 до -1
10 до -1
Б. Тегло Лекари без граници (2015)
-1
≥ 8 кг 1 500 kcal · ден -1
° С Тегло Action Contre la Faim – Мианмар (James et al., 2015)
Ако WHZ -1
3,5 до -1
5 до -1
7 до -1
10 до -1
Ако WHZ ≥ 3 и MUAC ≥ 110 mm 500 kcal · ден -1
д MUAC Алиансът за международно медицинско действие (Phelan, 2019)
-1 ден · -1 × тегло на детето (кг)
115 до -1 ден дневно -1 тегло на детето (кг)
120 до -1 ден дневно -1 тегло на детето (кг)
Е. MUAC Комбиниран протокол за проучване за остро недохранване (Bailey et al., 2018)
-1
115 до -1
F MUAC Рандомизирано контролирано проучване в Сиера Леоне (Maust et al., 2015)
-1 ден · -1 × тегло на детето (кг)
115 до -1 ден дневно -1 тегло на детето (кг)
≥125 мм 200 kcal · ден -1
  • Забележка. Световната здравна организация препоръчва да се осигурят между 150 и 220 kcal · kg −1 · ден −1 при стационарно лечение на тежка остра недохранване (A. Ashworth, Khanum, Jackson, & Schofield, 2003; Световната здравна организация, 1999). За интегрирано управление на остро недохранване, възприето в много национални протоколи, понастоящем се препоръчват 170 kcal · kg −1 · ден −1 (Golden & Grellety, 2012).

ОБМЕН НА ДАННИ И ДОСТЪП ДО ДАННИ

Деидентифицираните данни за индивидуални участници ще бъдат предоставени при разумно искане на съответния автор ([email protected]).

3 РЕЗУЛТАТА

Изходни характеристики на изследваната популация (н = 790) са представени в Таблица 2. Повишаването на теглото и средните очаквани енергийни нужди са представени в Таблица 3 (kcal · kg -1 ден · -1) и Таблица S1 (kcal · ден -1) според трите подхода за оценка (Spady et al., 1976; Fabiansen et al., 2017; и WHO, 2004) и по седмица на лечение, тегло и MUAC. Като цяло средните прогнозни енергийни нужди според Spady et al. (1976) са били по-високи от тези според Fabiansen et al. (2017) и най-голям през първата седмица от лечението. Средните пропорционални прогнозни енергийни нужди намаляват както с нарастващото тегло, така и с MUAC.

Характерна стойност
Социодемография
Детска възраст при постъпване (месец) 17,6 ± 8,3
Женски секс 401 (50,8)
Възраст на майката (година) 27,1 ± 6,4
Ниво на образование на майката ≥6 години 21 (2.7)
Брой членове на домакинството 7,3 ± 3,9
Клинични характеристики при постъпване
Тегло-за-височина z резултат (WHZ)
Изходно WHZ (средно) −3,01 ± 0,59
Изходно WHZ -1 579 (73,3)
Бърз диагностичен тест е положителен за малария 449 (56,8)
Аксиларна температура> 38,5 ° C 39 (4,9)
Признаци на инфекция през предходните 24 часа
Диария 263 (33,3)
Повръщане 45 (5,7)
Кашлица 146 (18,5)
Резултати от лечението
Продължителност на лечението (седмица) 4,0 ± 1,4
Общо наддаване на тегло по време на лечението (g · kg -1) 168 ± 59
Общо увеличение на MUAC по време на лечението (mm) 10,9 ± 4,6
  • Забележка. Стойностите се изразяват като средна стойност ± SD или н (%).
Очаквани енергийни нужди Spady et al. (1976) Fabiansen et al. (2017) Световна здравна организация (2004) н посещения на пациента Средно тегло (kg) Средно пропорционално наддаване на тегло (g · kg -1 - ден -1) Средно 95-ти процентил стр тенденция Средно 95-ти персентил стр тенденция Средно 95-ти процентил стр тенденция
Като цяло 3 187 7.28 5.5 110 162 - 95 115 - 92 109 -
Седмица на лечение
1 790 6,95 11.8 137 184 -1 от Spady et al., 1976, и +449 до +658 kcal · ден -1, от Fabiansen et al., 2017).

лечение

4 ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Резултатите от този анализ подчертават значението на използването на най-важните доказателства при разработването на клинични насоки. Предоставяме нови данни, за да актуализираме разбирането си за наддаване на тегло и енергийни нужди при амбулаторното лечение на SAM. Този анализ не е предназначен да предписва, тъй като ние признаваме, че програмните характеристики и характеристиките на популацията варират. Нашите открития от Нигер обаче показват, че настоящите протоколи може да осигуряват излишък на енергия по-късно в лечението и да съществуват възможности за подобряване на ефективността на програмата. Подход, основан на доказателства, подобен на представения тук, може да се използва за предлагане на алтернативни протоколи за хранене с намалено дозиране на RUTF. Алтернативните протоколи за хранене трябва да бъдат тествани на място, за да се покаже адекватност за задоволяване на енергийните нужди на лекуваните деца, както и осъществимост и ефективност на разходите.

5 ДИСКУСИЯ

Използвайки скорошни данни от Нигер, ние предоставяме актуализирани оценки на наддаването на тегло и енергийните нужди сред децата, подложени на амбулаторно лечение за неусложнена SAM. Открихме повишено наддаване на тегло и енергийни нужди през първата седмица на амбулаторно лечение и намаляващи пропорционални енергийни нужди както с увеличаване на теглото, така и с MUAC. Установено е, че два настоящи протокола за терапевтично хранене до голяма степен осигуряват достатъчно и средно излишна енергия за задоволяване на енергийните нужди на изследваната популация, докато четирите изследователски протокола са склонни да осигуряват по-малко енергия от очакваното изискване след първата седмица от лечението.

Този анализ подчертава наблюдението на повишено наддаване на тегло и енергийни нужди през първата седмица от лечението. Тази констатация е в съответствие с хипотезата, че наддаването и възстановяването на теглото е най-бързо в началото на лечението, въпреки че нито един текущ протокол не отчита намаленото наддаване на тегло и средните енергийни нужди, които се появяват по-късно в лечението (Таблица 1) Нашите открития предполагат, че оптималното дозиране може да осигури намалена хранителна подкрепа по-късно по време на лечението, предоставяйки възможност за спестяване на RUTF.

КОНФЛИКТИ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

ВНОСКИ

SI и AB са разработили изследването и носят основната отговорност за окончателното съдържание. SI и CTA извършиха статистически анализ и изготвиха ръкописа. FB събра данните. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис. SI и RFG са имали пълен достъп до данните и са имали окончателна отговорност за решението за представяне за публикуване.