Резюме

Възрастен придобит погребан пенис представлява клиничната проява на широк спектър от патологии поради различни етиологии. Тя може да бъде свързана със затлъстяване, отпуснатост на съединителната тъкан, склероза на лишеи (LS), усложнения от операция за уголемяване на пениса/скротума, скротален лимфедем или хидраденит супуратива (HS). Погребаният пенис може да бъде свързан с лоша козмеза и хигиена, анулираща дисфункция и сексуална дисфункция. Оценката и управлението на погребания пенис до голяма степен зависи от етиологията и степента на засегнатата тъкан. Това е все по-често срещан проблем, наблюдаван от реконструктивните уролози и тук представяме няколко често срещани сценария на заровен пенис и възможности за управление.

Въведение

Оценка

погребан

Поради възпаление и лишеи склероза, често се образува фимотична лента, която прокарва фалоса проксимално и го заравя.

Управление

Управлението на погребан пенис за възрастни варира значително в зависимост от качеството и количеството на здравата кожа на пениса, скротума и корема. Освен това етиологията на погребания пенис играе голяма роля при лечението и хирургичното възстановяване. Като цяло, възстановяването на погребан пенис включва разкопаване на пениса, резекция на всяка болна или излишна тъкан, прилепване на тъканта за реформиране на пенопубисния ъгъл и покриване с локални кожни клапи или кожни присадки. Тук сме организирали поредица от често срещани сценарии за погребан пенис за възрастни и често предпочитаното управление.

Затлъстяване: хипермобилност до пълна инвагинация на пениса

Затлъстяването е често срещана причина за придобит възрастен придобити погребан пенис. Има някои прилики с погребан пенис, наблюдаван при деца, което често е свързано с лоша суспензия на кожата, необичайно натрупване на излишна мастна тъкан в областта на срамната част, петнист пенис поради пеноскротална лента или заклещен пенис поради обрязване след обрязване (3,4). По подобен начин, погребаният пенис за възрастни понякога е свързан с отпуснатост на съединителната тъкан между фасцията на дартаса и пениса, което позволява на пениса да се тунелира по-проксимално под препубисната кожа поради „хипермобилност“. Това се влошава от затлъстяването и наддаването на тегло, тъй като надпубисната мастна подложка обхваща фалоса.

Тези пациенти често се представят с оплаквания от по-къс пенис, трудности при полов акт или уриниране. При физически преглед, когато кожата и мазнините, заобикалящи основата на пениса, са компресирани, остатъкът на пениса обикновено се вижда. Ако няма свързано възпалително кожно заболяване като LS, тогава пациентът може първоначално да бъде консултиран относно загуба на тегло, което може да увеличи размера на видимия пенис чрез намаляване на околните мазнини. Въпреки че загубата на тегло може да не доведе до разрешаване на погребан пенис, това вероятно ще спомогне за улесняване на евентуалния ремонт и ще предложи други ползи за здравето на популация, често свързана със значителни съпътстващи заболявания. Хирургичното възстановяване на „свръхмобилността“ на кожата може да включва вентрален кожен разрез в основата на пениса и слепване на двустранна субдермална тъкан в пеноскроталната връзка към туника албуджинеа странично от уретрата (4).

Ако пациент със затлъстяване със затлъстяване се представи със значителен изрез, който ограничава изследването на главата, медуса и кожата на пениса, ние консултираме пациента задълбочено предоперативно относно възможността да има дефицит на кожата на пениса и възможната нужда от локално покритие на капака или присадката. Освен това пациентите се съветват относно риска от срещане на недиагностицирана мектуална или уретрална стриктура, свързана с хронично възпаление и LS по време на операцията, тъй като е трудно да се разграничат между изпразващите симптоми на погребан пенис сам в сравнение с този на заровен пенис, свързан стриктура на уретрата. Освен това, ако има значителна ескутеона или покриващ панус, които ще трябва да бъдат отстранени хирургически, може да се посочи съпътстваща ескучеонектомия или панникулектомия по време на ревизия на погребания пенис. В случаите, които включват панникулектомия, предпочитаме да включим експертизата на пластичен хирург. Много пациенти имат съпътстващи съпътстващи заболявания като диабет, хипертония и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), които повишават риска от периоперативни усложнения и трябва да се направи всеки опит за оптимизиране на пациентите преди операцията и осигуряване на приемлив риск от операция.

Хирургичният подход се влияе от специфичните фактори, идентифицирани при физически преглед, извършен с пациент в легнало и изправено положение преди операцията, които могат да допринесат за погребания пенис. Тези фактори включват степента, в която проблемът е свързан със спускането на срамната кожа спрямо излишната надпубисна мастна тъкан в сравнение с дефицита на прикрепване на кожата на пениса към фасцията на Buck спрямо комбинация от фактори. Надпубисният разрез и количеството отстранена кожа и подкожна надпубисна мастна тъкан са индивидуализирани въз основа на горните констатации. Целта е да се акцизира и повдигне излишната срамна кожа и да се намали срамната мастна тъкан, която може да включва или да не включва абдоминопластика. Когато тогава има очевидна свръхмобилност на дорзалната кожа на пениса, това може да бъде адресирано с прилепване на пенопубисната субдермис към ректусната фасция.

Често пъти кожата на пениса може да бъде мобилизирана за гръбна покритие, оставяйки оставащ дефицит на вентрална кожа. Ако дефектът е малък и кожата на скротума е нормална, може да се използва вентрален процеп скротален капак за покриване на дефекта с Z-пластика (5). На скротума се прави вертикален разрез с релаксиращи разрези отдясно и отляво, за да се образува Z. Кожният клапан на скротума е внимателно мобилизиран, като се грижи за запазване на богатото кръвоснабдяване на подлежащата фасция на dartos. След това се усъвършенства ротационен капак за покриване на кожата на пениса.

Предимствата на мобилизирането на локален скротален клапан включват избягване на заболеваемостта, свързана с вземането на кожни присадки. Скроталната кожа често е еластична, лесно се мобилизира, няма подкожни мазнини и често предлага приемлив козметичен резултат. Поради високата си васкуларност и двойно кръвоснабдяване, честотата на некроза на скроталната клапа е рядка (6). В ретроспективен преглед на 18 пациенти, претърпели скротална кожна клапа на пениса, 15 пациенти съобщават за задоволителни сексуални резултати и усещане (6). Кожата на скротума обаче има недостатъка, че носи коса, както и че има руги, което води до различен козметичен вид в сравнение с нормалната кожа на пениса. В някои случаи кожните присадки са необходими за адекватно покритие и ще бъдат разгледани по-долу.

Лишай склероза

Придобит възрастен заровен пенис може да се наблюдава при пациенти, които развиват LS, състояние, което често се свързва със затлъстяването. Често пъти възпалителните промени на дисталната кожа на пениса или линията на обрязване при обрязани пациенти водят до развитие на белези и образуване на цикатрикс (Фигура 1). Това задържа пениса проксимално, което води до инвагинация и тунелиране на пениса под кожата на пениса. Урината често се обединява под тази тъкан, което води до хронична колонизация на бактерии и допълнителни възпалителни промени. Когато присъства хронично, това може да доведе до оголване на тъканта. При други пациенти възпалената дистална кожа на пениса не покрива главичката, а по-скоро е трайно слята с главата, което дава фалшив вид на фимоза.

Пациентите често се срещат с погребан пенис, свързан с лишеи от склероза с оплакване от „фимоза“. Ако пациентът е необрязан и има подходяща кожа на пениса близо до препуциума, обрязването представлява ефективно лечение на фимозата и свързания с нея заровен пенис. Освен това при необрязаните мъже обрязването често се счита за лечебно за LS, ограничено до препуциума. Въпреки това, LS трябва да се счита за хронично състояние и мъжете с диагноза винаги са изложени на риск от рецидив, включващ останалата кожа на пениса и/или уретрата. При обрязани мъже лечението с повторно обрязване може допълнително да влоши дефекта на кожата и да погребе шахтата по-близо. Често първоначално лекуваме с високоефективен стероиден крем за намаляване на възпалението и омекотяване на тъканите, което може да избегне необходимостта от операция. Предпочитаме употребата на клобетазол 0,05%, прилаган два пъти дневно. Въпреки че данните са ограничени при възрастни, систематичен преглед показа, че лечението на LS с локални стероиди при деца позволява избягване на обрязването при 31% от момчетата (7).

Техника за откопаване на фалоса, като същевременно се избягва голям дефицит на гръбната кожа. (А) Четири релаксиращи надлъжни разреза се правят дорзално, вентрално и двустранно, а не една дълга гръбначна цепка, за да се намали гръбният дефект на кожата; (Б) четирите надлъжни разреза след това се затварят напречно, за да разпределят по-равномерно загубата на кожата на пениса по обиколката на пениса.

Усложнения при операция за уголемяване на пениса

Процедурите, които се опитват да увеличат пениса, включват суспензивно освобождаване на връзки или поставяне на различни материали между кожата на пениса и tunica albuginea, включително подкожни импланти, инжектиране на силикон или поставяне на други вещества в това пространство. Често материалите също се инжектират или имплантират едновременно в скротума. Усложненията могат да включват значителна деформация, свързана с белези, които скъсяват пениса и развитието на подкожни възли, които могат да включват фистули и язви, които поглъщат и погребват пениса частично или напълно.

Лечението обикновено включва отстраняване на подкожните тъканни маси и всякакви твърди белези, прилепнали към tunica albuginea чрез обрязване и/или пено-скротален разрез. Ако тази кожа изглежда жизнеспособна, е възможно първично затваряне или с естествена кожа, или с напредване на локалните кожни клапи. Съществува риск обаче засегнатата генитална кожа да може да се свие или да се подуе, което изисква последваща операция за изрязване на засегнатата кожа и използване на STSG за покритие. Като алтернатива, ако е очевидно, че останалата кожа на пениса не е жизнеспособна, присаждането на кожата може да се извърши по време на лечението на погребания пенис.

Както е показано на Фигура 3А, след подкожни инжекции със силикон в опит за уголемяване на пениса и скротума, се отбелязва, че пенисът е заровен и заобиколен от маса подкожна пенисна и скротална тъкан. След изрязване на засегнатите тъканни маси и първично затваряне с помощта на локална кожа, пенисът и скротумът изглеждаха относително нормални, след като операцията приключи (Фигура 3В). В някои случаи кожата на пениса и скротума остава еластична без неблагоприятни промени. Поради това предпочитаме да избягваме присаждането, когато кожата изглежда жизнеспособна, но съветваме пациентите преди операцията, че впоследствие може да се наложи присаждане, ако евентуално развият контрактура на кожата или оток. В този случай скроталната кожа заздравява с нормален външен вид, но кожата на пениса има следоперативна контрактура (Фигура 3С). Последвалата операция е свързана с отстраняване на засегнатата кожа и присаждане на кожа. Външният вид след присаждането е както е показано непосредствено след операцията (Фигура 3D) и месеци по-късно (Фигура 3Е).

Ремонт на погребан пенис след операция за уголемяване на пениса и скротума. (A) Има значителен заровен пенис след инжектиране на силикон в кожата на пениса и скротума поради белези и тъканни маси; (Б) относително нормален външен вид на пениса непосредствено следоперативно след изрязване на белези и ненормална кожа на пениса и скротума; (C) нормален следоперативен външен вид на скротума, свързан с необичайно изглеждаща пенисна кожна тъкан; (D) последваща операция с изрязване на контрактурна кожа на пениса със STSG; (Д) външен вид на пениса и скротума няколко месеца след. STSG, присаждане на кожа с разделена дебелина.

Скротален лимфедем

По-често в Съединените щати, скроталният лимфедем, достатъчно силен, за да погребе пениса, има неясна етиология и често се свързва с болестно затлъстяване. Скроталните маси, които могат да погълнат и погребват пениса, могат да бъдат доста променливи, като понякога нарастват над 60 кг. В тези случаи физическият преглед за изключване на херния често е с ограничена полезност и компютърната томография (КТ) е предпочитаният от нас начин за изобразяване. При малка поредица от четири болезнено болни със среден индекс на телесна маса (ИТМ) от 59 kg/m 2, подложени на правилен заровен пенис, пациентите показват подобрение на пикочната функция и общите симптоми, въпреки усложненията на раната, възникващи при всеки пациент (15). В някои институции се предполага, че предоперативната комплексна деконгестивна физиотерапия (CDP), която включва хигиена на кожата, ръчен лимфен дренаж, компресиращи превръзки и терапевтични упражнения, може да намали процента на следоперативни усложнения при пациенти с panniculus morbidus или мъжки генитален лимфедем (16) . Въпреки че те отбелязват 2–4% честота на усложнения в своя ретроспективен преглед на 51 пациенти, подложени на операция за мъжки генитален лимфедем, средният ИТМ на пациентите не е докладван и може да представлява различна популация в сравнение с MLL, наблюдавана при пациенти със затлъстяване.

Нашият хирургичен подход при пациенти с MLL (Фигура 4А) е да направим Т-образен разрез с напречен разрез, разположен точно по-ниско от инвагинацията на скроталната кожа около пениса с вертикално удължение по средната рафа (Фигура 4В) (17 ). Първо внимателно изолираме семенната връв и тестисите, за да предотвратим нараняване по време на отстраняване на излишната и лимфедематозна скротална тъкан (Фигура 4С). След това резецираме цялата удебелена лимфедематозна скротална тъкан. Въпреки че често има оскъдни жизнеспособни кожни тъкани на пениса, в случаите на масивен скротален лимфедем предпочитаме първоначално да затворим скротума и да покрием пениса с локални кожни клапи. Установихме, че нормално появяващата се тъкан може да развие влошаващ се оток след първоначална резекция и че присаждането на кожа при същата обстановка често води до лошо вземане и заздравяване на присадката. По този начин ние често организираме процедурите и извършваме присаждане на кожа, след като скротумът е напълно заздравял и едематозната тъкан е била оставена да се „декларира“ (Фигура 4D-F).

Поетапно хирургично възстановяване на MLL на скротума. (А) Предоперативна поява на MLL на скротума; (Б) Т-разрез, маркиран на скротума; (C) семенната връв и тестисите първо се изолират преди отстраняване на каквато и да е лимфедематозна тъкан, за да се предотврати нараняване; (D) след като пациентът е излекуван от скротектомия с първично затваряне, той се връща обратно в операционната зала поетапно, за да резецира остатъчна засегната тъкан; (E) след като всички останали засегнати тъкани се резецират, STSG се поставят върху пениса и скротума; (F) окончателен козметичен външен вид след присаждане на кожата. MLL, масивен локализиран лимфедем; STSG, присаждане на кожа с разделена дебелина.

Hidradenitis suppurativa (HS)

HS е възпалително състояние на апокринните жлези, което води до повтарящи се болезнени, възлови лезии, които водят до развитието на дрениращи абсцеси, фистули и синусови пътища. Докато жените са по-често засегнати, гениталното засягане се среща по-често при мъжете (19). При пациенти с леко засягане е достатъчно просто разкриване на абсцеси и синусови пътища. Въпреки това, при по-тежки форми хроничната инфекция на кожата и възпалението води до кожни промени като белези, лимфедем и заровен пенис (Фигура 5). Участието на скроталната, пенисната и надпубисната кожа често налага хирургично изрязване с последваща реконструкция. Докато тези процедури често са свързани с честота на усложнения, варираща от 17,8% до 25% (20,21), мета-анализ установи, че честотата на рецидиви е 13% за широки ексцизии в сравнение с 27% за деровиране и 22% за местни разрези (22 ).

Скротален хидраденит suppurativa с участието на пениса, скротума и надпубисната кожа.

В случаите на тежък генитален хидраденит, свързан с погребан пенис, хирургичното лечение включва резекция на цялата засегната тъкан. Предоперативно често се опитваме да сведем до минимум инфекцията и възпалението с 1-2 седмичен курс на перорални антибиотици. Подобно на нашия подход за заровен пенис, дължащ се на MLL, ние започваме с изрязване на цялата болна тъкан, като се грижим да идентифицираме и запазим двустранните сперматозоиди и тестисите, включително туниката вагиналис над тях. Пълна скротектомия се изисква при пациенти, които имат заболяване, което се простира до слабините на слабините. След като се резецира цялата болестна тъкан, вниманието се насочва към покриване на дефекта на раната. В случаите, когато има остатъчна нормална скротална кожа или медиална кожа на бедрото, може да се използва капак за локално развитие, за да се затвори дефекта. Ние използваме резорбируеми конци в множество слоеве по прекъснат начин, като се има предвид високата степен на разграждане на раната и инфекция. Поставени са затворени смукателни дренажи, за да се предотврати образуването на серома.

Когато пациентът има недостатъчно локална кожа, ние предпочитаме да използваме STSG. прибрани от горната странична част на бедрото с помощта на дерматома с дебелина 0,015 инча. За покритие на скротума, ние сме окото на кожата 1,5: 1 (Фигура 6). Това има предимството да намали количеството на донорската кожа, което е необходимо, да намали образуването на серома, да увеличи приемането на присадката и неравномерният външен вид да има приемлив козметичен резултат за скротума. За кожата на пениса използваме неподправен STSG и го поставяме на място с изобилие от 5-0 прекъснати хромирани конци. Когато има широко изрязване на скроталните тъкани, като остават само тестисите и сперматозоидите, присаждането на кожата се компрометира от липсата на единична гладка заоблена повърхност, а за вземането на присадка, присадката на кожата трябва да бъде здраво закрепена към леглото на получателя във всички области присаждане. В тези случаи, за да възприемем отново формата на скротума и да добавим защитна маса, понякога събираме капак на грацилис, допълнително покритие на тестисите и перинеума и използваме грацилния мускул като легло получател за присаждането на кожата (Фигура 7). В случаите, когато участието се простира в перианалната зона, може да се наложи да се използва поетапен подход, когато задната и предната засегнати области са адресирани в отделни операции.

STSG към скротума обикновено се свързва, докато STSG, поставен върху пениса, е неразбъркан. STSG, присаждане на кожа с разделена дебелина.