Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Резюме

Таблица 1. Класификация на телесното тегло

Сърдечно-съдови заболявания, свързани с тежко затлъстяване

Общи съображения

Таблица 2. Съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, които най-вероятно ще повлияят на предоперативната сърдечна оценка и лечение на пациенти със силно затлъстяване

Таблица 3. Предложена хирургична оценка на затлъстяването Оценка на риска от смъртност при стомашен байпас

Белодробната хипертония може да е резултат от лявокамерна недостатъчност, хипоксия поради сънна апнея, повтарящи се белодробни емболии или комбинации от тях. 1 Сериозни сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта, свързани със затлъстяването, са рядкост. 1 Аритмиите при затлъстяването са най-често свързани с хипоксия поради сънна апнея, но пациентите със затлъстяване могат да развият иначе идиопатично предсърдно мъждене, предсърдно трептене и камерна тахикардия и дори брадиаритмии, свързани с дисфункция на синусовите възли. 1

Кардиомиопатията на затлъстяването

Промените в сърдечната хемодинамика, свързани със затлъстяването, могат да променят структурата и функцията на лявата камера и в крайна сметка да причинят сърдечна недостатъчност. 1,11–13 Тези промени могат да присъстват при деца и възрастни със затлъстяване 1 и 2 степен, но са най-изразени при тежко затлъстели лица. 1,11 Рискът от сърдечна недостатъчност поради тежко затлъстяване (затлъстяване кардиомиопатия) започва да нараства стръмно след 10 години тежко затлъстяване. 1,14 Повечето пациенти с кардиомиопатия със затлъстяване имат диастолна сърдечна недостатъчност, но някои проявяват както диастолна, така и систолна дисфункция. 1,14 Симптоми и признаци на затлъстяване кардиомиопатия се срещат най-често при пациенти с телесен размер ≥75% от идеалното телесно тегло или с ИТМ ≥40 kg/m 2. Много от клиничните прояви и промени в сърдечната структура и функция са обратими със значителна загуба на тегло поради обратното ремоделиране, което отчасти е свързано с благоприятни промени в условията на натоварване. 1,13 Дали има вътрешен миокарден дефект при затлъстяване кардиомиопатия е несигурно. 1,11,12

Атеросклеротичен сърдечно-съдов риск

Истинското разпространение на сърдечно-съдови заболявания при тежко затлъстяване е неизвестно. Наблюдателното проучване на инициативата за здраве на жените отчита 11,5% разпространение на инфаркт на миокарда, ангина пекторис, операция за байпас на коронарна артерия и перкутанна коронарна интервенция сред 3234 жени със силно затлъстяване. Многобройни фактори, включително захарен диабет, повишени серумни нива на триглицериди, намалени нива на серумен липопротеин с висока плътност, хронично възпаление и протромботично състояние, свързано със затлъстяването, вероятно допринасят за сърдечно-съдовия риск при тази популация пациенти. 1

Диагностицираната или окултна коронарна болест на сърцето (ИБС) увеличава хирургичния риск. Разпространението на диагностицираната ИБС не е съобщено при популационен анализ на 25 428 пациенти, подложени на бариатрична хирургия, но честотата на сърдечните усложнения е 6,8 до 15,3 на 1000 пациенти. 16 Степента на сърдечен арест и годишна смъртност са съответно 1,6% и 1,5% сред пациентите, подложени на бариатрични процедури. 16,17 Тези проценти са значително по-високи от тези, свързани с други форми на обща хирургия. По отношение на бариатричната хирургия, лапароскопската регулируема стомашна лента очевидно има най-ниския риск от всички процедури, но е свързана с по-ниска загуба на тегло и по-ниска разделителна способност на съпътстващите заболявания (Таблица 4). Стомашният байпас на Roux-en-Y е свързан с бърза ремисия на диабета при повечето пациенти и по-голяма загуба на тегло, но носи малко по-висок оперативен риск (0,5% срещу 0,1% в минали проучвания) 7,18,19; обаче общият оперативен риск е намалял значително през последните години до 0,34% за 90 дни. Билиопанкреатичното отклоняване с дуоденален превключвател носи най-голям оперативен риск и вероятно води до най-голяма дългосрочна загуба на тегло, но последното не е потвърдено с рандомизирано, проспективно проучване. 7,18,19

Таблица 4. Ранна смъртност при бариатрична хирургия по процедура

Предоперативна оценка на сърдечно-съдовата система

Общи съображения

Съображения, специфични за затлъстяването

Възможни сърдечни симптоми като диспнея с усилие и оток на долните крайници се срещат често, но са неспецифични при пациенти със затлъстяване. 21 Поради повишените вентилационни нужди, диспнеята при натоварване обикновено се дължи на несърдечни причини. Освен това физикалният преглед и електрокардиограмата често подценяват наличието и степента на сърдечна патология и дисфункция при пациенти със затлъстяване. 1 Размерът на тялото сам по себе си може да маскира разширение на яремната вена и сърдечните тонове често са отдалечени. Отокът на педалите е често срещан при масивно затлъстяване и може да е следствие от повишено налягане на пълнене в дясната камера или повишено вътрекоремно налягане, въпреки увеличения сърдечен дебит. 1,22 Електрокардиографските признаци на хипертрофия на дясната камера, включително отклонение на дясната ос и блок на десния сноп, предполагат белодробна хипертония, важен хирургичен рисков фактор. За разлика от това, конфигурацията на блока на левия пакет с клонове е необичайна при неусложнено затлъстяване и увеличава възможността за окултни ИБС.

Повечето данни за оценка на хирургичния риск при пациенти със силно затлъстяване са получени от бариатрични хирургични резултати. Най-добрият избор за всяка бариатрична процедура (тип процедура и тип подход) зависи от наличната местна/регионална експертиза (хирург и институция), предпочитанията на пациентите, ИТМ, метаболитни променливи, стратификация на периоперативния риск и съпътстващи заболявания. Клиницистът трябва да разглежда възрастта, мъжкия пол, кардиореспираторната годност, електролитните нарушения и застойна сърдечна недостатъчност като независими рискови фактори за хирургична смъртност. 16,31 Съобщава се за експоненциално увеличение на смъртността след 65-годишна възраст. 16 BMI ≥50 kg/m 2 и пушенето на цигари също са свързани с по-висок процент хирургични усложнения. 17 Единствените противопоказания за бариатрична хирургия са трайна алкохолна и наркотична зависимост, неконтролирано тежко психиатрично заболяване като депресия или шизофрения и сърдечно-белодробно заболяване, което би направило риска непосилен. 7 Белодробната емболия е водещата причина за смъртност в опитни центрове за бариатрична хирургия. Честотата на белодробната емболия при пациенти, претърпели бариатрични хирургични процедури, е съобщена от 0,1% до 2%. 7

Алтернативно, оценка на риска от смъртност при хирургия при затлъстяване (OS-MRS) е потвърдена в 4 бариатрични програми при 4431 пациенти в САЩ, използвайки 5 рискови променливи (съпътстващи заболявания; Таблица 3). 32,33 Клас А (нисък риск) се състоеше от пациенти с 0 или 1 коморбидност. Клас В (междинен риск) се състои от пациенти с 2 до 3 съпътстващи заболявания, а клас С (висок риск) се състои от пациенти с 4 до 5 съпътстващи заболявания. Захарният диабет не е идентифициран като фактор, който повишава риска от смъртност. Всички рискови фактори, използвани за изчисляване на резултата, се оценяват на 1 точка. Общата смъртност е 0.7%, а смъртността в отделните центрове варира от 0.4% до 2%. Най-рисковата група (клас С) включва много малка част от наличните пациенти за анализ (3%). Смъртността е 0,2% за клас А, 1,2% за клас В и 2,4% за пациенти от клас С. 33 Три четвърти от всички смъртни случаи са настъпили в рамките на 30 дни след операцията. Най-честата причина за смъртта е белодробна емболия (30%), последвана от сърдечни причини (27%) и стомашно-чревни течове (21%). Внезапна смърт без окончателна диагноза е настъпила при 15% от тези пациенти, които са починали. 33

Показания за по-нататъшно тестване

Роля на стрес тестването

Фигурата предоставя алгоритъм за оценка на болни със затлъстяване лица, подложени на некардиална операция. При пациенти с много нисък риск от сърдечни и белодробни заболявания рутинната рентгенография на гръдния кош и електрокардиографията добавят малко информация. Специфичната предоперативна оценка на пациента с бариатрична хирургия трябва да бъде насочена към симптоми, рискови фактори и индекс на подозрение за вторични причини за затлъстяване. 7

сърдечно-съдовата

Фигура. Оценка на сърдечен и белодробен алгоритъм за елективна некардиална хирургия при пациенти със силно затлъстяване. CAD показва коронарна артериална болест; ЕКГ, електрокардиограма; ССЗ, сърдечно-съдови заболявания; RVH, хипертрофия на дясната камера; и LBBB, ляв блок с разклонения. Препечатано от препратка 4, с разрешение от Springer.

Интраоперативно и следоперативно управление

Наличен е систематичен преглед на най-добрите практики за анестезия и управление на постоперативна болка при хирургия за отслабване. 46 За интраоперативни грижи критичните проблеми при пациенти със силно затлъстяване включват интубация на трахеята, периоди на хипоксия/хиперкапния и екстубация. Повишена честота на белодробна хипертония и десностранна сърдечна недостатъчност често се наблюдава при пациенти със синдром на затлъстяване-хиповентилация. При тежки случаи интраоперативното наблюдение с катетър на белодробна артерия или трансезофагеална ехокардиография може да бъде разумно, въпреки че няма данни в подкрепа на употребата му при пациенти със силно затлъстяване. 20.

Индукция и интубация

Избор на анестезия

Налични са няколко рандомизирани проучвания, които предполагат, че 1 обща упойка е по-добра от друга. При пациенти със силно затлъстяване, подложени на лапароскопска гастропластика, следоперативните незабавни и междинни възстановявания са по-бързи и последователни след десфлуран, отколкото след упойка на пропофол или изофлуран. 54 Освен това тежко затлъстелите възрастни, които се подлагат на голяма коремна операция, се събуждат значително по-бързо след десфлуран, отколкото след анестезия на севофлуран, а пациентите, анестезирани с десфлуран, имат по-високо насищане с кислород при влизане в интензивното отделение 55; обаче нито една група не е имала периоперативна заболеваемост. За разлика от това, други съобщават, че няма разлика между десфлуран и севофлуран при пациенти, подложени на лапароскопска байпас операция. 56

Следоперативни грижи

Малко са проучванията, които разглеждат лечението на пациенти със силно затлъстяване веднага след операцията. Основният проблем в постоперативните грижи при повечето пациенти е взаимодействието на основната сънна апнея както с възстановяването от анестетиците, така и с необходимостта от следоперативно лечение на болката. Много пациенти с обструктивна сънна апнея използват назална непрекъсната вентилация с положително налягане в дихателните пътища у дома, за да поддържат артериалната оксигенация. Използването на назално непрекъснато положително налягане в дихателните пътища при тези пациенти е от решаващо значение за поддържане на оксигенацията.

Управлението на болката при пациенти със силно затлъстяване, подложени на операция, може да включва контролирана от пациента интравенозна аналгезия или контролирана от пациента торакална епидурална аналгезия. Последното се свързва с намалена честота на белодробни усложнения и превъзходен контрол на болката при отворена коремна хирургия. Изборът на техника за следоперативна аналгезия зависи отчасти от това дали хирургичният подход е лапароскопски или отворен. Шуман и колеги 57 рандомизирани пациенти, подложени на операция на стомашен байпас до инцизионна локална анестетична инфилтрация плюс следоперативна аналгезия, контролирана от пациента, епидурална анестезия и аналгезия или следоперативна аналгезия, контролирана от пациент. Всички са получавали периоперативни нестероидни противовъзпалителни лекарства. Изследователите заключават, че инфилтрационната аналгезия като част от мултимодален режим предлага проста, безопасна и евтина алтернатива на епидуралния контрол на болката. От друга страна, съществува обща загриженост относно употребата на непрекъснати фонови инфузии на опиоиди при тежко затлъстелия пациент и неотдавнашен преглед се препоръчва срещу него. 58

Съображения относно диетата, физическата активност и фармакологията за отслабване

Настоящата епидемия от затлъстяване, съчетана с по-голямо приемане в областта на бариатричната хирургия, увеличи броя на операциите за отслабване. Бариатричната хирургия предоставя ефективна възможност за дългосрочно лечение на пациенти със силно затлъстяване, които са се провалили в нехирургични опити за отслабване. В близко бъдеще кардиолозите може да се включат по-често в предоперативната оценка на тези пациенти; обаче са необходими повече изследвания, за да се характеризира по-добре разпространението на сърдечно-съдовите заболявания при лица със силно затлъстяване и да се идентифицира пациентът в риск.

Заключения

Предизвикателството за клинициста преди операцията е да идентифицира тежко затлъстелия пациент, който е изложен на по-висок периоперативен сърдечно-съдов риск. Сърдечните симптоми като диспнея при натоварване и оток на долните крайници са неспецифични при затлъстяване и пациентът със силно затлъстяване с лош функционален капацитет трябва да получи внимателна клинична оценка. Физикалният преглед често подценява сърдечната дисфункция при пациенти със силно затлъстяване. Повечето пациенти с кардиомиопатия със затлъстяване имат диастолна дисфункция, но някои пациенти проявяват както диастолна, така и систолна дисфункция на лявата камера. Съществуват множество дихателни аномалии, свързани със затлъстяването. Получаването на 12-оловна ЕКГ и рентгенография на гръдния кош е разумно при всички пациенти със силно затлъстяване, които се обмислят за операция. Пациентите с тежко затлъстяване с ≥ 3 рискови фактора за ИБС или с диагностицирана ИБС могат да изискват допълнителни неинвазивни тестове, ако клиницистът вярва, че резултатите ще променят управлението. Функционалният капацитет, оценката на сърдечния рисков фактор и наличието или отсъствието на потенциални сърдечно-съдови симптоми ще определят дали е необходима официална оценка след цялостна медицинска история, физически преглед, ЕКГ и рентгенография на гръдния кош.

Американската сърдечна асоциация полага всички усилия, за да избегне всеки действителен или потенциален конфликт на интереси, който може да възникне в резултат на външна връзка или личен, професионален или бизнес интерес на член на панела за писане. По-конкретно, всички членове на писмената група са длъжни да попълнят и представят въпросник за разкриване, показващ всички такива взаимоотношения, които могат да се възприемат като реални или потенциални конфликти на интереси.

Това изявление е одобрено от Научния консултативен и координационен комитет на Американската асоциация за сърдечни заболявания на 1 април 2009 г. Копие от изявлението е достъпно на http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003999, като изберете или „ списък с теми “или връзката„ хронологичен списък “(№ LS-2093). За да закупите допълнителни препечатки, обадете се на 843-216-2533 или на имейл [имейл защитен]

Американската сърдечна асоциация иска този документ да бъде цитиран, както следва: Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE, Marceau P, Franklin BA; от името на Комитета по затлъстяване на Американската сърдечна асоциация към Съвета по хранене, физическа активност и метаболизъм, Съвет по сърдечно-белодробна периоперативна и критична помощ, Съвет по сърдечно-съдова хирургия и анестезия, Съвет по сърдечно-съдови заболявания при младите, Съвет по сърдечно-съдови сестри по клинична кардиология. Сърдечно-съдова оценка и управление на пациенти със силно затлъстяване, подложени на операция: научно съвещание от Американската асоциация по сърдечни заболявания. Тираж. 2009; 120: 86–95.