Резюме

Предшестващо състояние и цели: Най-често срещаната бариатрична хирургия е стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), който е свързан с хипероксалурия и нефролитиаза. Ние съобщаваме за нова асоциация на RYGB с бъбречна недостатъчност в резултат на оксалатна нефропатия.

нефропатия

Проектиране, настройка, участници и измервания: Единадесет случая на оксалатна нефропатия след RYGB са идентифицирани от Лабораторията за бъбречна патология на Колумбийския университет. Описани са клиничните характеристики, патологичните находки и резултатите.

Резултати: Пациентите са предимно бели (72,7%) със средна възраст 61,3 години. Показанията за RYGB включват болестно затлъстяване (осем пациенти) и реконструкция след тотална гастректомия за рак на стомаха (трима пациенти). Всички 11 пациенти са имали анамнеза за хипертония и 9 са били диабетици. Пациенти с остра бъбречна недостатъчност, често насложена върху лека хронична бъбречна недостатъчност (n = 7), при медиана от 12 месеца след RYGB. Средният креатинин на изходно ниво, при откриване на остра бъбречна недостатъчност и при биопсия е съответно 1,5, 5,0 и 6,5 mg/dl. Бъбречните биопсии разкриват дифузни тубуларни дегенеративни промени, изобилие от тубулни калциеви оксалатни отлагания и различна степен на тубулоинтерстициални белези. В допълнение, седем биопсии са имали основна диабетна гломерулосклероза и две са имали гломерулосклероза, свързана със затлъстяването и хипертонията. Осем от 11 пациенти бързо прогресираха до ESRD и се нуждаеха от хемодиализа средно 3,2 седмици след бъбречна биопсия. Останалите трима пациенти са останали със значително хронично бъбречно заболяване.

Заключения: Оксалатната нефропатия е недостатъчно разпознато усложнение на RYGB и обикновено води до бърза прогресия до ESRD. Пациентите с предшестващо бъбречно заболяване може да са изложени на по-висок риск от това усложнение.

Оксалатната нефропатия (оксалоза) се характеризира с тубулни кристални отлагания на калциев оксалат, водещи до остро и хронично тубулно увреждане, интерстициална фиброза и прогресираща бъбречна недостатъчност. Установените причини за оксалатната нефропатия включват първична (наследствена) хипероксалурия; интоксикация с етилен гликол (антифриз); ентерична хипероксалурия; излагане на упойващия агент метоксифлуран; дефицит на пиридоксин (витамин В6); и прекомерно поглъщане на витамин С или хранителни вещества, богати на оксалова киселина, като ревен, какао, магданоз и ядки.

Ентеричната хипероксалурия, най-честата причина за умерена хипероксалурия, се появява при състояния, свързани с малабсорбция на мазнини или жлъчни киселини, като възпалително заболяване на червата, панкреатична недостатъчност, резекция на червата, синдром на сляпата верига и байпас на йеюноиуса. Малабсорбцията на мазнини, водеща до стеаторея, играе централна роля при всички форми на ентерична хипероксалурия (1,2). В нормално състояние калцият и оксалатът в лумена на червата се комбинират, образувайки неразтворими комплекси калциев оксалат, които се екскретират с изпражненията. В условията на малабсорбция на мазнини и ентерична хипероксалурия, прекомерните интралуминални свободни мастни киселини се свързват и осапунват калция в червата, като по този начин инхибират образуването на калциев оксалат. В резултат на това по-големи количества разтворим свободен оксалат се абсорбират от лигавицата на дебелото черво (1). В допълнение, свободните мастни киселини и жлъчните соли повишават пропускливостта на лигавицата на дебелото черво за оксалат (3).

Нефролитиазата и оксалатната нефропатия са широко признати усложнения на JI байпаса, един от първите хирургични подходи за болестно затлъстяване (4–6). Mole et al. (4) описа осем случая на бъбречна недостатъчност след байпас на JI и прегледа 18 съобщени по-рано случаи. Хистологична оценка е била достъпна за 17 от 26 пациенти и е разкрила находки от тубуларни кристали калциев оксалат, често придружени от „хроничен интерстициален нефрит“. Нивата на оксалат в урината, достъпни за 11 пациенти, са били повишени (4). Тези резултати не са изненадващи, като се има предвид, че хиперабсорбцията на диетичния оксалат (оценена чрез повишена екскреция на урина от 14 С оксалат, даван през устата) и изразената хипероксалурия са били известни след байпас на JI (7). В резултат на високата честота на сериозни усложнения, включително чернодробна недостатъчност, електролитен дисбаланс, диария, нефролитиаза, оксалатна нефропатия и смърт, байпасът на СИ беше изоставен до голяма степен през 1979 г. (6). През годините са въведени няколко по-нови бариатрични операции, включително операция на стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), отклоняване на билиопанкреас с дуоденален превключвател, гастропластика с вертикална лента и лапароскопска регулируема стомашна лента.

Тук описваме 11 случая на оксалатна нефропатия след RYGB. RYGB е извършен за лечение на морбидно затлъстяване при осем пациенти и за реконструкция (Roux-en-Y езофагоеюностомия) след тотална гастректомия за рак на стомаха при останалите трима пациенти. Демографските, клиничните, патологичните и резултатите са подробни.

Материали и методи

Идентифицирахме 11 случая на оксалатна нефропатия след операция RYGB от архивите на Лабораторията за бъбречна патология на университета в Колумбия. Всичките 11 биопсии бяха получени по време на 6-годишен период от 2002 до 2007 г. и показаха остро и хронично тубулоинтерстициално увреждане, придружено с изобилие от тубуларни оксалатни кристали.

Всички 11 бъбречни биопсии бяха обработени съгласно стандартни техники за светлинна микроскопия (LM), имунофлуоресценция (IF) и електронна микроскопия (EM). За всеки случай се приготвят 11 стъклени стъкла и се оцветяват с хематоксилин и еозин, периодична киселина-Schiff, трихром и метинаминово сребро на Jones. IF се извършва на 3-μm криостатични срези, като се използват конюгирани с FITC антитела срещу IgG, IgM, IgA, C3, C1q, κ, λ, фибриноген и албумин (Dako Corp., Carpinteria, CA). Ултраструктурната оценка беше извършена с помощта на JEOL 100S или 1010 електронен микроскоп (Токио, Япония).

Медицинските карти на пациентите бяха прегледани за демографски данни, анамнеза, показания за RYGB хирургия, интервал от RYGB до бъбречно увреждане, параметри на бъбречната функция, лечение и резултат. Бяха приложени следните клинични определения: Затлъстяване, ИТМ> 30 kg/m 2; болестно затлъстяване, ИТМ> 40 kg/m 2; остра бъбречна недостатъчност (ARF), удвояване на серумния креатинин; бъбречна недостатъчност, серумен креатинин> 1,2 mg/dl; левкоцитурия,> 5 бели кръвни клетки на мощно поле при микроскопско изследване на уринарната утайка; и хематурия,> 5 червени кръвни клетки на мощно поле при микроскопско изследване на уринарната утайка. Хипертонията се определя като систоличен АН> 140 mmHg, диастоличен АН> 90 mmHg или използване на антихипертензивни лекарства. Нито един от пациентите не е имал анамнеза за прекомерна консумация на витамин С, хроничен панкреатит, възпалително заболяване на червата или фамилно бъбречно заболяване. Не са били налични отделни хранителни анамнези за оценка на съдържанието на диетични оксалати.

Броят на тубулите, които съдържат интралуминални или вътреклетъчни отлагания на калциев оксалат, се записва за всяка биопсия. Тубуларната атрофия и интерстициалната фиброза и интерстициалното възпаление се класифицират в полуколичествен мащаб въз основа на оценка на процента на засегнатата бъбречна кора и се записват като 1 до 25% (леко), 26 до 50% (умерено) или> 50% (тежка). Степента на диабетната гломерулосклероза (DGS) е класифицирана като лека, умерена или тежка въз основа на степента на мезангиална склероза. Изследването е одобрено от институционалния съвет за преглед на Медицинския център на Колумбийския университет.

Резултати

Клинични характеристики

Клинично проследяване след биопсия беше на разположение за всички 11 пациенти (Таблица 2), със средно и средно проследяване съответно от 19,4 и 11,0 месеца (диапазон от 2,5 до 58,0 месеца). Седем (63,6%) пациенти са инструктирани да спазват диети с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на оксалати, включително четирима пациенти, които също са инструктирани да приемат калциеви добавки по време на хранене, за да свържат диетичния оксалат в чревния тракт. Останалите четирима пациенти не са получили лечение за ентерична хипероксалурия и нито един пациент не е претърпял ревизия на RYGB. В рамките на периода на проследяване осем (72,7%) пациенти, включително единичният пациент, който е бил на диализа по време на биопсия (пациент 11), бързо са прогресирали до ESRD със средно 3,2 седмици (диапазон от 0,0 до 12,0 седмици). Впоследствие четири от осемте пациенти починаха, един от септицемия и трима от неопределени причини. Сред останалите трима пациенти, един е имал спад на креатинин от 3,5 на 2,0 mg/dl за 22 месеца (пациент 5), един е имал спад на креатинин от 3,4 до 3,0 mg/dl за 11 месеца (пациент 7) и един е имал минимално увеличение на креатинин от 4,2 до 4,4 mg/dl за 2,5 месеца (пациент 8).

Лечение и резултат a

Патологични находки

Находките за бъбречна биопсия при пациенти с оксалатна нефропатия след RYGB са обобщени в Таблица 3. Вземането на проби за LM включва средно 13,8 гломерули (диапазон 4,0 до 31,0 гломерули), а средно 33,7% от гломерулите са глобално склеротични. Седем от деветте пациенти с диабет са имали доказателства за DGS, включително мезангиална склероза и удебеляване на гломерулни и тръбни базални мембрани. Моделите на DGS са възлови при пет пациенти и дифузни при двама. Степента на DGS варира от лека (два случая) до умерена (три случая) до тежка (два случая). Двамата пациенти със затлъстяване без DGS са имали биопсични находки на гломерулосклероза, гломеруломегалия и артериосклероза, които са били интерпретирани като промени, вторични в сравнение с комбинираните ефекти на затлъстяването и хипертонията.

Във всички биопсии оксалатните кристални отлагания бяха придружени от дифузно остро тубулно увреждане в неатрофични тубули, характеризиращо се с луминална ектазия, опростяване на епитела, загуба на проксимална тръбна граница на четката, увеличени репаративни ядра с видни ядра и груба цитоплазмена вакуолизация (Фигура 1D) . В допълнение към тубуларните дегенеративни промени, всички биопсии показват необратима тубулна атрофия и интерстициална фиброза, които варират от леки (два случая) до умерени (три случая) до тежки (шест случая). Деветте пациенти с умерена или тежка тубулна атрофия и интерстициална фиброза са имали едновременно DGS или гломерулосклероза, приписвани на затлъстяване и хипертония. В областите на интерстициална фиброза е имало леко (шест случая) до умерено (пет случая) интерстициално възпаление, съставено от мононуклеарни левкоцити с редки неутрофили, еозинофили и плазмени клетки; във всеки случай обаче не се наблюдава значим тубулит. Артериосклероза и артериоларна хиалиноза са налице във всички случаи с изключение на един и варират от лек в два случая до умерен в девет.

ЕМ е извършен в 10 от 11 случая и разкрива тубуларни дегенеративни промени, включително загуба на границата на четката, опростяване на цитоплазмата, разширяване на ендоплазмения ретикулум, уголемени репаративни ядра и проливане на клетъчни остатъци в тръбната лумина. Интралуминалните и интрацитоплазмени оксалатни отлагания се появяват като единични или радиално ориентирани клъстери от прозрачни, иглевидни кристали, които вдлъбват тръбния епител. Не са идентифицирани гломерулни или тубулоинтерстициални електронно-плътни отлагания от имунен тип. Всички случаи на DGS показват мезангиална матрична експанзия и удебеляване на гломерулни и тръбни базални мембрани. Средната степен на отслабване на процеса на стъпалото е 35,5% (диапазон от 0 до 90%). Имунофлуоресценция се извършва във всички случаи и потвърждава липсата на отлагания от имунен тип.

Дискусия

Честотата на затлъстяването е достигнала епидемични размери в САЩ и по света. В Съединените щати процентът на възрастните със затлъстяване (дефиниран като ИТМ ≥30 kg/m 2) се е увеличил от 15,3% през 1995 г. до 23,9% през 2005 г. (14), а приблизително 5% от пациентите са с болестно затлъстяване (BMI ≥ 40 kg/m 2) (15). Затлъстяването е свързано с множество рискове за здравето, включително диабет тип 2, хипертония, сърдечни заболявания, вторична FSGS, хиперлипидемия, мастен черен дроб и сънна апнея, както и с повишена смъртност и намалена продължителност на живота (16–18). Бариатричната хирургия е най-ефективното лечение за болестно затлъстяване, докато промените в начина на живот и само фармакотерапията не показват дългосрочна ефективност при повечето пациенти. Бариатричната хирургия не само води до значително дългосрочно намаляване на теглото, но също така води до намалена смъртност и подобрение или дори разрешаване на няколко съпътстващи заболявания като диабет, хиперлипидемия, хипертония и обструктивна сънна апнея (19,20). Следователно броят на бариатричните операции, извършени в САЩ, се е увеличил драстично (21).

В момента RYGB е най-често срещаната бариатрична процедура в Съединените щати. В многоинституционално последователно кохортно проучване на 1144 бариатрични операции, RYGB е извършен в 1049 (91,7%) случая (8). RYGB е както стомашна рестриктивна, така и малабсорбираща операция. Стомашната рестриктивна процедура включва сшиване на стомаха, за да се създаде малка (15 до 30 ml капацитет) проксимална стомашна торбичка. След това тънките черва се разделят на разстояние от 15 до 100 cm дистално от лигамента на Treitz, а дисталната част (алиментарен или крайник на Ру) се анастомозира до стомашната торбичка. Дисталният сегмент на стомаха, дванадесетопръстника и проксималната част на йеюнума (билиопанкреатичен крайник) е анастомозиран край до страна на йеюнума в точка 75-150 cm дистално от гастроеюностомията (22). Отделянето на храната, която преминава през крайника на Ру, от билиопанкреатичните секрети на билиопанкреатичния крайник води до малабсорбция.

RYGB също е предпочитаният начин на реконструкция след тотална гастректомия за стомашен карцином поради неговата простота и способността му да предотвратява жлъчните и панкреатичните секрети да достигнат до лигавицата на хранопровода (23). Тънкото черво обикновено се разделя на разстояние 25 cm дистално от лигамента на Treitz (23). Постоперативно някои пациенти развиват стеаторея, загуба на тегло и диария (24). Причините за малабсорбция на мазнини при тези пациенти включват бърз чревен транзит, бактериален свръхрастеж и подстимулация на панкреаса (25). За съжаление, тримата пациенти, претърпели тотална гастректомия с RYGB в нашата серия, не са били тествани за хипероксалурия и нито едно проучване в литературата не е насочено към разпространението на хипероксалурия след тотална гастректомия и реконструкция на Roux-en-Y. Такива проучвания са трудни за извършване поради кратката продължителност на живота на тези пациенти. Трябва да се отбележи, че се съобщава за хипероксалурия след гастроеюностомия на Roux-en-Y за болестта на Crohn (26).

В серията, докладвана тук, пациенти с оксалатна нефропатия след RYGB, представени с ARF, често насложени върху хронична бъбречна недостатъчност, средно 33 месеца и медиана от 12 месеца (диапазон 4 до 96 месеца) след операция. За сравнение, при пациенти с оксалатна нефропатия след байпас на JI средното време от операцията до бъбречната недостатъчност е 44,5 месеца (диапазон от 6,0 месеца до 25 години) (4). Изходният серумен креатинин е бил повишен при седем от 10 пациенти в нашето проучване, петима от които са имали доказателства за DGS.

Основният рисков фактор за оксалатна нефропатия и нефролитиаза след RYGB изглежда е хипероксалурия, която вероятно се дължи на малабсорбция на мазнини (10,13). Уринарният профил на пациентите с RYGB прилича на този с JI байпас и всъщност 23% от пациентите, претърпели модерна бариатрична хирургия, имат нива на оксалат в урината> 100 mg/d (нива, при които е описано бъбречно увреждане) (10 ). Повече от половината от пациентите в нашата кохорта са имали анамнеза за хронична диария и и тримата пациенти, за които са извършени измервания, са имали хипероксалурия и/или хипероксалемия. Изчерпването на обема, свързано с хронична диария, може да играе роля, като води до по-високи интратубуларни концентрации на оксалат и калций. Важно е, че по-голямата част от пациентите в този доклад са имали дългогодишно затлъстяване, диабет, хипертония и в някои случаи хронично бъбречно заболяване. Тези открития предполагат, че съществуващото бъбречно заболяване може да създаде зряла среда за образуване на кристали на калциев оксалат и острата и хронична тубулоинтерстициална травма, която следва.

Има множество ограничения на нашето проучване, които са свързани с неговия ретроспективен характер и очевидната липса на контролна група. Освен това са налице непълни данни за нивата на серумен и уринен оксалат и не успяхме да получим подробна диетична информация. Например, ние знаем за един пациент, който е бил инструктиран да ограничи или да прекрати яденето на звездни плодове (карамбола), но не сме в състояние да оценим спазването на тези инструкции от пациента. За съжаление не успяхме да оценим честотата на оксалатната нефропатия след RYGB, тъй като всички операции бяха извършени в външни институции.

Прогнозата на оксалатната нефропатия след RYGB изглежда мрачна, с прогресия до ESRD в рамките на 3 месеца при 72,7% от пациентите в това проучване. Съвместните DGS или промени, свързани със затлъстяването и хипертонията, налични при 81,8% от пациентите, вероятно са допринесли за лошите резултати. От двамата пациенти без DGS или гломерулосклероза, свързани със затлъстяването и хипертонията, единият започна на постоянна диализа 1 месец след биопсията, а другият имаше частично подобрение на бъбречната функция. По-голямата част от пациентите бяха поставени на диети с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на оксалат, а четирима получиха калциеви добавки, които не изглеждаха полезни, когато бяха въведени толкова късно в процеса след настъпване на значително необратимо увреждане. По-ранната институция на тези диетични интервенции може да е била по-успешна. Подобни лоши резултати са съобщени при пациенти с оксалатна нефропатия след байпас на JI (4), с изключение на няколко пациенти, при които е извършено хирургично обръщане на байпаса и е довело до подобряване на бъбречната функция (5,27). Нито един от пациентите в нашето проучване не е имал хирургично обръщане на RYGB и дали това би довело до подобряване на бъбречната функция е неизвестно.

Заключения

Оксалатната нефропатия е привидно рядко, но неразпознато усложнение на RYGB. Предвид значителното увеличение на броя на операциите RYGB, извършвани ежегодно в САЩ (от 14 000 през 1998 г. на 108 000 през 2002 г.) (21), честотата на оксалатната нефропатия вероятно ще се увеличи. Въз основа на нашите данни, пациентите, които се подлагат на RYGB, трябва да имат дългосрочно проследяване на бъбречната функция и метаболитните параметри с надеждата да започнат диетични модификации или дори хирургично обръщане в ранен момент, в който тези интервенции могат да бъдат от полза. При пациенти с остро бъбречно функционално влошаване и анамнеза за RYGB, диференциалната диагноза трябва да включва оксалатна нефропатия и трябва да се обмисли бъбречна биопсия за установяване на диагнозата.