определение

Реактивната гастропатия се отнася до група ендоскопски и хистологични находки, причинени от химическо увреждане на стомашната лигавица 1). Хистологичната картина се характеризира с фовеоларна хиперплазия с оток, интерфовеоларна хиперплазия на гладките мускули, ерозии и задръстване на повърхностни капиляри в ламина проприа при липса на значително възпаление 2). Тези характеристики първоначално са описани в биопсични проби, получени от пациенти, претърпели стомашна операция и се смята, че са специфични за рефлукса на жлъчката 3). Оттогава обаче стана очевидно, че съзвездието от хистологични характеристики, наблюдавани при реактивна гастропатия, е неспецифичен отговор на химическо увреждане на стомашната лигавица 4). Съответното им появяване в набор от стомашни биопсии може да бъде поставено върху спектър от диагностична сигурност, която никога не е абсолютна, тъй като всяка от тези промени може и се случва при други условия. Въпреки че корелацията между хистологичните доказателства за химическа гастропатия и клиничните прояви, особено риска от кървене, все още не е документирана, докладването на подозрение за индуцирано от лекарства стомашно увреждане може да помогне на клиницистите да идентифицират пациенти, които биха могли да се възползват от промяна, намаляване или прекратяване на някои лекарства 5) .

Реактивната гастропатия също е наричана химическа гастропатия, рефлуксен гастрит и гастрит тип С 6). Терминът „химическа гастропатия” е препоръчан от Актуализираната система в Сидни 7), тъй като показва основно химическо увреждане, което не е свързано с инфекция 8) .

Понастоящем реактивната гастропатия обикновено се среща в клиничните условия на хронична употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Съобщеното разпространение на реактивна гастропатия сред пациенти, приемащи ежедневно НСПВС в продължение на поне 1 месец, варира от 30% до 40% 9) .

Фигура 1. Реактивна гастропатия

Бележка под линия: Антрална лигавица, проявяваща чертите на реактивната гастропатия, включително фовеоларна хиперплазия, подобна на тирбушон, изчерпан муцин епител и снопове хиперпластични гладки мускули, разположени перпендикулярно на повърхността.

Причини за реактивна гастропатия

Реактивна гастропатия най-честите причини:

  • Погълнати агенти
    • Алкохол
    • Наркотици
    • Аспирин/нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
    • Желязо и калий
    • Корозивни агенти
  • Физическо нараняване
    • Радиация
    • Инструментариум
    • Чернодробна артериална химиотерапия
  • Проблеми с стомашно-чревната подвижност
    • Гастропатия на пролапса
    • Жлъчен рефлукс след гастректомия
    • Понякога се наблюдава с непокътнат стомах
  • Исхемия
  • Стрес
  • Идиопатична

Честите основни причини за реактивна гастропатия включват хроничен рефлукс на жлъчката и дългосрочен прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) 11). Рефлуксът на жлъчката обикновено се появява при пациенти, претърпели частична гастректомия на Billroth 2; също така се признава, че се среща в непокътнати стомаси при лица със злоупотреба с алкохол, пушене на цигари, хронично респираторно заболяване или язва на дванадесетопръстника и дори при здрави индивиди 12) .

Дуоденогастралният рефлукс води до нарушаване на защитната бариерна слуз и директно увреждане на стомашната лигавица, причинявайки обратен поток от водородни йони и увреждане на епитела 13). Различните видове жлъчни киселини се различават по способността си да причиняват нараняване на стомашната лигавица 14). Вторичните (дезоксихолеви и литохолни) и деконюгираните жлъчни киселини са по-вредни за стомашната лигавица, отколкото първичните (колики и хенодеоксихолеви) и конюгираните жлъчни киселини.

В случаи на застой на горната част на стомашно-чревния тракт (GI), както се вижда след стомашна операция, бактериалният свръхрастеж се появява в проксималното тънко черво. Това увеличаване на интралуминалните бактерии води до последващо генериране на относително повишени концентрации на деконюгирани и вторични жлъчни киселини в рефлуксата. Повишената концентрация на по-токсичните форми на жлъчна киселина, съчетана с намаленото време за изпразване на стомаха с рефлукс, води до увреждане на стомашната лигавица и последваща реактивна гастропатия (химическа гастропатия).

Преобладаващият механизъм на индуцирано от НСПВС стомашно увреждане включва намален синтез на лигавичните простагландини 15). Простагландините се получават от арахидонова киселина по пътя на циклооксигеназата (COX). По този начин инхибирането на COX от НСПВС намалява синтеза на простагландини, като по този начин намалява кръвния поток на лигавицата и намалява секрецията на слуз и бикарбонат.

Освен това, НСПВС, като слаби органични киселини, могат свободно да дифундират в стомашния епител. В резултат на неутралното рН в повърхностните епителни клетки, NSAID съединението се дисоциира в своята йонизирана форма, допринасяйки за директно увреждане на клетките 16) .

Въпреки че е известно, че НСПВС, които селективно инхибират COX-2, причиняват значително по-малко стомашно-чревни усложнения, отколкото неселективните COX инхибитори, все още не е ясно дали приложението на селективни инхибитори води до по-малко тежка реактивна гастропатия (химическа гастропатия) 17). Повечето от тези COX-2 инхибитори обаче са изтеглени от пазара или техните индикации са драстично ограничени с оглед на потенциалните им сериозни сърдечно-съдови странични ефекти 18) .

Нараняването на епитела води до прекомерно ексфолиране на повърхностните епителни клетки, което води до реактивна фовеоларна хиперплазия 19). Съпътстващият хистамин медииран съдов отговор води до оток и хиперемия. Устойчивото увреждане на епитела може да доведе до освобождаване на тромбоцитен растежен фактор (PDGF), който стимулира пролиферацията на гладката мускулатура, последвана от фибробластична пролиферация 20) .

Промените в лигавицата, наблюдавани при реактивна гастропатия, обикновено са най-забележими в областта на антрума и препилора. Когато са свързани с рефлукс на жлъчката, вторичен вследствие на частична гастректомия, лезиите се развиват близо до хирургичната стома 21), но могат да бъдат засегнати и по-проксималните оксинтични лигавици.

Към днешна дата не са установени специфични генетични предразполагащи фактори за развитието на реактивна гастропатия.

Реактивни симптоми на гастропатия

Клиничните характеристики, свързани с реактивната гастропатия, се определят от нейната основна причина.

Пациентите с реактивна гастропатия, вторична на жлъчния рефлукс, обикновено имат ентерогастрална анастомоза и най-често се наблюдават с продължителна изгаряща мидепигастрална болка, която често се влошава от храната и легналото положение. Гадене, жлъчно повръщане и други диспептични симптоми също могат да присъстват 22). Въпреки че констатациите не са специфични, няколко автори твърдят, че загубата на тегло и хипохромната микроцитна анемия също са свързани характеристики 23) .

Най-честото оплакване, свързано с НСПВС-индуцирана реактивна гастропатия, е лека диспепсия. Хроничната консумация на тези лекарства обаче може да доведе до развитие на ерозии и язви, увеличавайки риска от усложнения като запушване, перфорация и кървене 24) .

Диагноза реактивна гастропатия

Ендоскопските находки на реактивната гастропатия са предимно неспецифични. Лигавицата може да е нормална или да проявява еритем, задръствания, отоци или ерозии 25). Жлъчният рефлукс може да бъде видим 26) .

Диагнозата реактивна гастропатия е чрез изследване на тъкан, напр. стомашна биопсия.

Реактивната гастропатия се характеризира хистологично с 27):

  • фовеоларна хиперплазия с извитост и дилатация на жлезата,
  • - хиперплазия на гладката мускулатура в собствената ламина, и
  • оскъдно или минимално възпаление, т.е. липса на голям брой неутрофили и плазмени клетки.

Лечение на реактивна гастропатия

Ако продължителната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) води до реактивна гастропатия, Вашият лекар може да препоръча да спрете приема на НСПВС, да вземете по-ниска доза или да приемете друго лекарство за болка. Лекарите могат също така да препоръчат прием на инхибитор на протонната помпа (PPI) и аналози на простагландин заедно с НСПВС за предотвратяване или лечение на реактивна гастропатия и възможните усложнения.

Ако рефлуксът на жлъчката причинява реактивна гастропатия, лекарите могат да предписват урзодиол, лекарство, което съдържа жлъчни киселини и може да помогне за излекуване на стомашната лигавица, или операция за спиране на притока на жлъчка в стомаха.

Прогноза за реактивна гастропатия

Съобщава се за карцином на пън в стомаха след гастректомия. Смята се, че рефлуксът на жлъчката играе ключова роля за развитието на дисплазия и карцином в стомашния остатък 28). Всъщност някои проучвания съобщават за подобряване на пренопластичните промени след отклоняване на ентеричния рефлукс 29). Препоръчва се редовно ендоскопско наблюдение, започващо 10 до 15 години след операцията.

С появата на високоефективно медицинско лечение за инфекция с Helicobacter pylori се наблюдава спад в такива хирургични процедури, успоредно с намаляване на честотата на пън карцином 30) .

Въпреки случайното развитие на карциноми на пънчета в стомаха след гастректомия, реактивната гастропатия не е основен рисков фактор за развитието на стомашен карцином.