Томаш Шопински

1 Катедра по урология, Медицински колеж на Ягелонския университет, Краков, Полша

Томаш Голабек

2 1-ва катедра по урология, Център за следдипломно медицинско образование, Европейски здравен център, Otwock, Полша

Пьотр Хлоста

1 Катедра по урология, Медицински колеж на Ягелонския университет, Краков, Полша

Анджей Борувка

2 1-ва катедра по урология, Център за следдипломно медицинско образование, Европейски здравен център, Otwock, Полша

Резюме

Въведение

Трансуретралната резекция на простатата (TURP) се разглежда като златен стандарт за хирургично лечение на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ). Пълнотата на TURP може да се оцени косвено чрез оценка на теглото на отстранената жлезиста тъкан. Този параметър често е по-нисък от очакваното. Изпаряването на тъканите в хода на TURP може да бъде причина за това.

Количествено да се оцени изпаряването на тъканите, възникващо в хода на трансуретралната резекция на простатата и електровапоризацията на простатата (EVAP), проведена при експериментални условия.

материали и методи

Изследването е проведено върху 26 простатни жлези, отстранени по време на ретропубисна простатектомия. Непосредствено след операцията всички аденоми се намаляват наполовина и се извършва TURP или EVAP на двете половини на всяка жлеза за период от 5 минути. Количеството простатна тъкан, която се изпарява по време на EVAP и TURP, се изчислява.

Резултати

Средното тегло (± стандартно отклонение) на аденома, загубен поради резекция и изпаряване в групата на TURP, е съответно 10,00 ± 2,92 g и 4,26 ± 1,59 g. Последните представляват 30,10 ± 7,71% от общото намаляване на теглото на простатата. Средното тегло на простатата, загубено по време на EVAP, е 5,03 ± 1,58 g.

Заключения

Изпаряването значително допринася за загубата на простатна тъкан, настъпила по време на трансуретрална резекция на простатата.

Въведение

Трансуретралната резекция на простатата е златната стандартна терапия за симптоми на долните пикочни пътища (LUTS), причинени от доброкачествено увеличение на простатата (BPE) и доброкачествена обструкция на простатата (BPO) в целия свят [1–4]. Въпреки това, през последните две десетилетия ролята му е все по-оспорвана от разработването на няколко минимално инвазивни възможности за лечение, включително трансуретрална електровапоризация на простатата [5, 6]. От въвеждането му от Kramkowsky и Tucker през 1991 г. и първите доклади, публикувани през 1994 г., той е описан като безопасно и ефективно лечение на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) [6, 7]. Няколко проучвания обаче показват, че дългосрочните резултати от електровапоризация на простатата (EVAP) са по-лоши от трансуретралната резекция на простатата (TURP) [8, 9].

Ефективността на хирургичното лечение на BHP, включително ефикасността на TURP и други трансуретрални методи, се оценява въз основа на подобрения в оценката на LUTS и качеството на живот (QoL), както и подобрени обективни параметри на микцията, като максимален дебит (Qmax) и остатъчен обем остатъчна урина (PVR) [10]. Пълнотата и ефикасността на TURP също могат да бъдат оценени индиректно чрез оценка на теглото на отстранената жлезиста тъкан [11, 12]. Клиничното значение на тази мярка, както и нейната стойност като предиктор за крайния отговор на лечението, все още не е установено.

Няколко автори са наблюдавали значителни несъответствия между количеството резецирана и очакваната тъкан по време на привидно пълната ТУРП [11, 13–15]. Това отклонение вероятно може да се дължи на процеса на изпаряване на тъканите, който се случва по време на TURP, тъй като процедурата включва бързо повишаване на температурата в зоната близо до режещия електрод, което впоследствие може да доведе до изпаряване или карбонизиране на тъканите [16].

Подобен процес на изпаряване на тъканите участва в трансуретралната резекция на електровапор на простатата (TUVRP), която използва дебел клиновиден контур, позволяващ едновременно изпаряване и резекция на жлезата и е отговорен за приблизително 50% намаляване на теглото на резецирана тъкан [17, 18 ], като има предвид, че загубата на жлезиста маса, която се случва при EVAP, се дължи изключително на изпаряване на тъканите.

Досега обаче не е извършена количествена оценка на процеса на изпаряване, участващ в намаляване на простатния аденом по време на TURP.

Целта на проучването е количествено да се оцени количеството на загубената жлезиста тъкан поради изпаряване по време на TURP и да се сравнят ефикасността на техниките TURP и EVAP при експериментални условия.

материали и методи

Това проучване е одобрено от местната комисия по етична изследователска дейност и всички процедури са проведени в съответствие с Декларацията от Хелзинки от 1975 г., преработена през 1983 г. Двадесет и шест простатни жлези, отстранени по време на отворена простатектомия (метод на Милин), извършени за хистологично потвърдено В изследването са включени ДПХ. Непосредствено след операцията всички аденоми бяха разполовени на две относително равни части (ляв и десен лоб) и след това всеки от тях беше претеглен. След това се извършва електрорезекция (ER) на единия лоб (група 1) и електровапоризация (EV) на другия в продължение на 5 минути.

Процедурите се извършват, след като лобовете на аденома са били поставени в 5 l контейнер, специално проектиран за целите на изследването (Снимка 1). Съдът беше снабден с пасивен електрод и беше напълнен с 4 l течност, получена от водна филтрираща система Medsys 20 HP, рутинно използвана за трансуретрални процедури, загрята до температура 37 ° C. ER беше извършен с помощта на електроден контур от Storz-режещ контур nr. 27040G, докато EV се извършва с цилиндричен електрод (Vapotrode, Circon-ACMI Corporation, Stamford CT). Диатермичният ток се генерира от апарата ERBE ICC350 - модел 3245. За електрорезекция се използва ток от 120 W за рязане и 80 W за коагулация, докато вапорезекцията се извършва с режещ ток от 230 W. И ER, и EV продължават по 5 минути (точност на измерването на времето в рамките на 2 s). В хода на процедурите се следи температурата на водата.

теглото

Контейнер, проектиран за целите на това проучване с пасивен електрод в дъното му и активен електрод, свързан към контура на резектоскопа. Стените на контейнера са направени от плексиглас (изолатор). Видим е и изпаряващият електрод

За да се предотврати изсушаването на простатната тъкан, резецираните фрагменти на жлезата, както и остатъчният аденом, се претеглят веднага след ER. По същия начин е взето непосредствено тегло на останалата тъкан след EV. За тази цел е използвана лабораторна везна с точност до 0,01 g. Въз основа на тези измервания се определя общата загуба на тъкан по време на ER и EV. След проучването останалите фрагменти на простатата са подложени на рутинен хистопатологичен преглед.

Статистически анализ

Сравнение на общото намаляване на теглото в групата за електрорезекция (група 1) спрямо общото намаляване на теглото в групата за електропоровизиране (m намаляване на EVAP) (група 2). В група 1 общата загуба на тегло е сумата на резецираното тегло на простатния чипс (m r) и теглото на аденом, загубен поради изпаряване (m EV)

Сравнение на загубеното тегло на аденом в резултат на изпаряване след електрорезекция (m EV) с общото намаляване на теглото след електровапоризация (m намаляване на EVAP)

Таблица I

Измервания в групи за електрорезекция (ER) и електровапоризация (EVAP)

Променливи N Средно ± стандартно отклонение
m преди TURP [g]2640,61 ± 14,48
m след TURP [g]2626,35 ± 13,28
m r [g]2610,00 ± 2,92
m EV [g]264,26 ± 1,59
m r + mEV [g]2614,26 ± 3,75
m EV/m преди TURP × 100 [%]2611,24 ± 4,15
m EV/m r × 100 [%]2644,58 ± 14,60
m EV/(mr + mEV) × 100 [%]2630,10 ± 7,71
m преди EVAP [g]2639,01 ± 15,22
m след EVAP [g]2633,98 ± 14,60
m намаление EVAP [g]265,03 ± 1,58
m намаляване на EVAP/m преди EVAP × 100 [%]2614,56 ± 7,31

Таблица II

Сравнение на измерванията на тъканите преди и след процедурата

Променливи N Средно ± стандартно отклонение Стойност на p
m преди TURP2640,61 ± 14,480.759
m преди EVAP2639,01 ± 15,22
m r + m EV2614,26 ± 3,75 *
m намаление EVAP265,03 ± 1,58
m EV264,26 ± 1,590,100
m намаление EVAP265,03 ± 1,58

Дискусия

Значението на феномена на изпаряване в хода на класическата трансуретрална резекция на простатата все още не е напълно проучено. Този процес е вътрешно свързан с режещия ефект на диатермичния ток [16]. Narayan et al. който изследва ефекта на различни физически параметри върху изпаряването по време на EVAP и сравнява резултатите от процедурата с тези, произведени от TURP и неодим: лазерни влакна от итрий-алуминий-гранат, съобщава, че електровапорирането при оптимални условия причинява лезия на изпаряване, сравнима с тази, получена от по-висока мощност лазерна простатектомия с плътност [19]. В нашето проучване ефектът на изпаряване по време на TURP доведе до загуба на тъкан, съставляваща приблизително 30% от общото намаляване на теглото на жлезата. По този начин процесът на изпаряване играе съществена роля за намаляването на простатната тъкан по време на класическата трансуретрална резекция на простатата и трябва да се вземе предвид при изчисляване на общото количество отстранена тъкан.

Ефектът на изпаряване обаче зависи от няколко фактора, включително техниката на процедурата, както и различни физични параметри на електрохирургичните генератори. Силата на диатермичния ток, използван в TURP, може да изиграе значителна роля. Предполага се, че увеличаването на мощността би довело до по-интензивно изпаряване [20]. Освен това трябва да се отбележи значението на дебелината и броя на тъканните фрагменти, резецирани с резектоскопската верига. При разрези на тъкан с пълна дебелина броят на фрагментите ще бъде по-малък в сравнение с фрагментите, които са по-тънки и следователно загубата на тъкан поради изпаряване ще бъде относително по-малка. В нашето проучване бяха извършени разфасовки на тъкани с пълна дебелина и бяха получени дебели фрагменти.

Тъй като процедурата TURP се извършва във воден разтвор, който при определени условия може да се превърне в електролитен разтвор, неговият химичен състав също може да играе роля. Значението на този ефект за трансуретралната електрохирургия все още не е напълно проучено.

В това проучване всички процедури се извършват в среда без непрекъснат поток от напоителна течност. Теоретично това би могло да доведе до промени в концентрацията на йони в разтвора, както и до генериране на други вещества по време на изпаряването, което няма да се случи по време на EVAP или TURP, извършени в клинична обстановка. Следователно липсата на анализ на химичния състав на разтвора, в който пробите са били потопени по време на ER и EV, е ограничение на това проучване.

За да се постигне максимален ефект на изпаряване по време на EVAP, е важно да се приложи адекватно налягане с изпаряващ електрод върху тъканта [21]. В допълнение играе роля скоростта, с която изпаряващият електрод преминава през простатния сегмент на уретрата, като максималният ефект на изпаряване се проявява при бавна скорост на преминаване, не по-голяма от 10 mm/s [21]. Тези параметри не бяха стандартизирани по време на EVAP, извършен при експериментални условия, което е друго ограничение на това проучване. Въпреки това, непрекъснатата макроскопска оценка на ефекта на изпаряване, възникващ по време на процедурите, даде възможност да се измери скоростта на електрода, така че измереният ефект да е оптимален.

Заключения

Това проучване демонстрира, че намаляването на аденомната тъкан поради изпаряване в хода на TURP може да бъде значително и трябва да бъде отчетено при изчисляването на общото намалено тегло. Процедурата EVAP причинява подобна загуба на аденомна тъкан, сравнима с тази, получена чрез изпаряване по време на TURP. По-нататъшни изследвания трябва да оценят въздействието на потенциално модифицируеми фактори върху ефекта на изпаряване, възникнал по време на трансуретрална резекция на простатата.