Матю Л. Бехтолд

a Катедри по медицина, Университет в Мисури, Колумбия (Матю Л. Бехтолд, Фация Мир), САЩ

Фазия Мир

a Катедри по медицина, Университет в Мисури, Колумбия (Матю Л. Бехтолд, Фация Мир), САЩ

Сринивас Р. Пули

b Катедри по медицина, Университет на Илинойс, Пеория (Srinivas R. Puli), САЩ

Дъглас Л. Нгуен

c Катедри по медицина, Калифорнийски университет, Ървайн (Дъглас Л. Нгуен), САЩ

Резюме

Колоноскопията е важен скрининг и терапевтичен метод за колоректален рак. За разлика от други скринингови тестове, колоноскопията зависи от подготовката на червата преди процедурата. Ако подготовката на червата е лоша, може да се пропусне значителна патология. Известно е, че много фактори подобряват подготовката на червата. Този преглед ще подчертае онези фактори, които могат да оптимизират подготовката на червата, включително избор на подготовка на червата, степенуване или оценка на подготовката на червата, специални фактори, които влияят на подготовката и диета преди колоноскопия, която влияе върху подготовката на червата. Целта на прегледа е да предложи предложения и насоки на ендоскопите за това как да оптимизират подготовката на червата за пациентите, подложени на колоноскопия.

Въведение

Колоректалният рак е едно от първите три новообразувания, засягащи глобалната популация пациенти. През последното десетилетие колоноскопията се превърна в широко използван скринингов тест за предотвратяване развитието на рак на дебелото черво. Въпреки че се предлагат и други неинвазивни тестове, като фекален имунохимичен тест, фекален окултен кръвен тест и КТ колонография, колоноскопията предлага предимството да бъде едновременно диагностично и терапевтично средство [1].

Качеството на подготовката на червата влияе върху успеха на колоноскопията. Оптималната подготовка на червата води до намалено време на процедурата, увеличено откриване на полипи и последващо повишено ниво на откриване на аденом, популярен показател за качество при колоноскопия. Неоптималната подготовка на червата може да доведе до пропускане на малки или плоски лезии [2], съкращаване на времето за наблюдение [3], значителна пречка в прогресията на колоноскопа, повишена вероятност от усложнения и изискване на повече успокоителни и аналгетици [4]. Поради това е извършено огромно количество изследвания за подобряване на чревните препарати преди колоноскопията. В съвместно изявление през 2006 г. от Американското дружество за рак на дебелото черво и ректума (ASCRS), Американското дружество по стомашно-чревна ендоскопия (ASGE) и Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи (SAGES), препаратът за колоноскопия трябва да има следните свойства: евтин; почистете червата бързо; и да не причиняват значителен дискомфорт на пациента или електролитни дисбаланси [5]. Това е подобно на насоките, публикувани от Европейското дружество по стомашно-чревна ендоскопия [6]. Днес по същество има три фактора, които са от съществено значение за добрата подготовка на червата: безопасен, вкусен и ефикасен [1].

Подготовката на червата обикновено е безопасна за повечето пациенти, но може да навреди на пациенти със съпътстващи заболявания, ако грешният препарат се използва върху грешен пациент. Пример е Fleet Phospho-Soda или магнезиев цитрат, използвани при пациенти с бъбречна недостатъчност. Понастоящем полиетилен гликолът (PEG) е единственият препоръчителен препарат на червата при пациенти с бъбречна недостатъчност [7]. Що се отнася до ефикасността, лошите препарати за червата имат здравни и финансови последици. Субоптималната подготовка на червата води до увеличаване на повторните процедури за колоноскопия, което увеличава общите разходи за здравеопазване и риска за пациентите [8]. Много фактори оказват влияние върху ефикасността, включително вариабилност в препарата поради спазването от пациента на предоставените инструкции за подготовка, здравната грамотност и социално-икономическия статус. Други различни объркващи фактори като употребата на наркотици, хроничен запек и диабет и времето на подготовка на червата във връзка с колоноскопията също оказват влияние върху ефикасността на препарата. За да се подобри ефикасността, разделянето на дозата на червата става все по-популярно [6,9-12].

Адекватната подготовка на червата е комбинация от множество фактори и е от съществено значение за идентифициране и отстраняване на предракови лезии в дебелото черво и ректума. В този преглед ще се съсредоточим върху факторите, които могат да оптимизират подготовката на червата преди колоноскопията, включително описание на препаратите за подготовка на червата, степенуващи скали за чревни препарати, фактори, които могат да повлияят на ефикасността на подготовката на червата, въздействието на ограничителните диети върху подготовката, и време за подготовка с колоноскопия.

Оптимизиране на средствата за подготовка на червата

Днес се предлагат много средства за подготовка на червата. Тези агенти са показани подробно в таблица 1. Средствата за подготовка на червата могат да бъдат класифицирани по множество начини, включително прилаган обем (малък обем спрямо голям обем), осмоларност (изотоничен спрямо хипоосмотичен срещу хиперосмотичен) или основна активна съставка (PEG, натриев пикосулфат, натриев фосфат [NaP]).

маса 1

Налични видове почистващи средства за дебелото черво

колоноскопия

Препаратите на основата на ПЕГ са изосмотични, като са осмотично балансирани с неферментиращи електролити. Решенията, базирани на ПЕГ, имат отличен профил на безопасност с минимални електролитни превключвания, което го прави благоприятно да се използва най-често. PEG-ELS е предпочитаният препарат за дебелото черво при пациенти с възпалителни заболявания на червата, тъй като не предизвиква хистологични промени в лигавицата на дебелото черво [22]. Приблизително 15% от популацията пациенти, на които се прилага PEG-ELS, не могат да го понасят поради неприятен вкус, голям обем или гадене [23]. PEG-ELS разтворите имат голям обем, който може да предразположи пациента към коремна пълнота и спазми, аспирационна пневмония в редки случаи, колит, панкреатит [24] и сълзи на Mallory-Weiss от силното повръщане [25]. Поради това са замислени други препарати за ограничаване на отрицателните качества на PEG-ELS. Miralax (PEG 3350 без електролити) (Merck, Ню Джърси, САЩ), смесен с Gatorade (спортна напитка) (PepsiCo, Илинойс, САЩ) е един от тези препарати, който често се използва.

Miralax-Gatorade е препарат за червата с по-малък обем. Когато обаче PEG 3350 прах без електролити (Miralax) се смеси с 64 унции спортна напитка (Gatorade), резултатът е хипоосмотичен разтвор [26]. Понастоящем, въпреки че се използва широко в САЩ, това решение не е одобрено от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за подготовка на колоноскопия. Освен това, мета-анализ на пет рандомизирани контролирани проучвания през 2014 г. разкрива, че препаратът Miralax-Gatorade отстъпва на PEG-ELS при задоволителни препарати на червата (OR 0.65; 95% CI: 0.43-0.98; P = 0.04) [27]. Освен това са докладвани единични случаи на хипонатриемия, вероятно поради електролитни измествания с хипоосмотичния разтвор [28-32]. Предвид тези електролитни измествания, препаратът Miralax-Gatorade не се препоръчва за пациенти със застойна сърдечна недостатъчност или напреднало чернодробно заболяване с асцит [33]. Поради тези проблеми с електролитните измествания и хипонатриемията са изследвани и хиперосмотични агенти.

Натриевият сулфат се приема като разделена доза с 16 течни унции, взети предната вечер и 16 течни унции, взети сутрин на процедурата. Общият обем препарат на натриев сулфат е 96 течни унции, което е малко по-малко от 4 L PEG-ELS. За разлика от разтвора на Miralax-Gatorade, не е доказано, че натриевият сулфат причинява големи електролитни аномалии или изместване на вътресъдовата течност. Натриевият сулфат обаче не е напълно оценен при пациенти със значителни съпътстващи заболявания, включително застойна сърдечна недостатъчност, бъбречно заболяване или цироза. Поради това е най-добре този препарат да се избягва при тези пациенти [45]. От друга страна, най-новият агент в хиперосмотичната категория е комбинация от натриев пикосулфат и магнезиев оксид, препарат с по-малък обем от общо 74 течни унции. Натриевият пикосулфат действа като стимулиращо слабително средство, докато магнезиевият оксид действа като осмотичен агент с резултат катартичен ефект върху червата. Ефикасността по отношение на прочистването на червата е сравнима с NaP и PEG-ELS [46,47]. Електролитни аномалии (тежка хипонатриемия) са съобщени при пациенти в напреднала възраст при употреба на натриев пикосулфат и трябва да се използват много предпазливо при тази популация пациенти [48,49].

И накрая, магнезиевият цитрат е относително евтин осмотичен лаксатив, но липсват данни за неговата ефикасност като самостоятелен препарат за колоноскопия. Въпреки че не е рутинна подготовка на червата от първа линия в Европа и Съединените щати, тя често се използва в Япония, Южна Корея и други страни като средство за еднократна подготовка на червата или в комбинация с натриев пикосулфат [50-52]. Трябва да се избягва при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като магнезият се екскретира през бъбреците. Получената магнезиева токсичност може да предизвика брадикардия, хипотония, гадене и смърт [53].

Оптимизиране на качеството на подготовка на червата чрез степенуване

Чистотата на червата е важен фактор, определящ качеството на колоноскопията и интервала за наблюдение. Това може да е решаващият фактор за планиране на интервална колоноскопия след среден риск скринингова колоноскопия за колоректален рак. Подходящата документация за качеството на подготовката на червата за колоноскопията е от полза за пациентите, други ендоскописти и доставчици на застраховки, когато интервалът за проследяване трябва да бъде по-рано от очакваното. Въпреки че в литературата се виждат много скали (Таблица 2) [56-63], най-често се използват три валидирани системи за точкуване или оценяване на червата: Aronchick, Ottawa и Boston Bowel Preparation Scales.

Таблица 2

Скали за подготовка на червата в литературата

Независимо от използвания резултат за подготовка на червата, везните могат значително да помогнат за оптимизиране на червата за определена популация пациенти. Използвайки валидирана скала и непрекъснато подобряване на качеството, ендоскопите могат да коригират чревните препарати, за да увеличат максимално ефикасността и да сравняват свободно с други институции в района или на национално ниво. Следователно резултатите от подготовката на червата изглеждат изключително важни за оптимизирането на червата.

Оптимизиране на подготовката на червата за специални фактори

Много фактори могат да повлияят на качеството на подготовката на червата, което води до неоптимални изследвания, от разбиране на инструкциите от пациента до съпътстващи заболявания, засягащи времето за преминаване на червата. Предвид тези фактори може да се наложи специализация или модификация на червата.

Чест фактор е неспособността на пациента да следва правилно инструкциите за подготовка на червата [65]. Предвид изследванията върху здравната грамотност, инструкциите за подготовка на червата трябва да бъдат написани на ниво, което дори децата да могат да разберат. В Съединените щати това обикновено се отнася до 5-то ниво на четене. Като осигурят това, почти всички пациенти ще могат да четат и разбират инструкциите за подготовка на червата, което води до подобрени резултати от подготовката на червата. За по-нататъшно подобряване на разбирането от пациента на инструкциите за подготовка, има много видеоклипове [66-68]. Показано е, че тези образователни видеоклипове значително подобряват подготовката на червата, както и увеличават степента на цекусна интубация и степента на откриване на аденом [68]. Видеоклиповете могат да бъдат достъпни онлайн или да се правят локално на ниска цена за конкретна подготовка или популация от пациенти. В допълнение към видеоклиповете други фактори на пациента влияят върху подготовката на червата.

Много фактори оказват влияние върху оптимизирането на подготовката на червата, от съпътстващи заболявания до околната среда [69]. Съпътстващите заболявания на пациентите могат да доведат до неоптимална подготовка на червата като анамнеза за хроничен запек, захарен диабет, неврологични състояния като болест на Паркинсон, резекция на дебелото черво или анамнеза за предходни коремни операции и наднормено тегло/затлъстяване (дефинирано като индекс на телесна маса> 25 kg/m 2) [70-72]. Установено е също, че други фактори оказват влияние върху качеството на подготовката, като по-късно начално време за колоноскопия, пациент, приемащ червата като стационар [70,73], и използване на успокоителни и хипнотици, особено трициклични антидепресанти [74]. Допълнителни фактори са замесени, включително ниска грамотност, самотно или овдовело семейно положение, застраховка Medicaid, хоспитализирани и мъжки пол, което води до значителен брой незадоволителна подготовка на червата за колоноскопия [74-78]. С всеки от тези фактори може да се наложи специално внимание за оптимизиране на подготовката на червата и намаляване на необходимостта от повторна колоноскопия на по-ранен интервал.

Използването на видеоклипове и разпознаване на фактори, влияещи върху чревните препарати, вероятно ще подобри чревните препарати преди колоноскопията, ще намали ненужните предишни повторни колоноскопии и може да подобри степента на откриване на аденом с подобрена визуализация. Освен това, скорошно проучване на Kim et al демонстрира предсказващи фактори за оптимизиране на подготовката на червата, включително 5 пъти, и напълно течен стол по време на процедурата [79]. С прогнозни фактори, оптимизацията на подготовката на червата може да бъде значително подобрена. Ендоскопистите трябва да имат предвид тези фактори и да коригират препаратите, ако е необходимо, за да оптимизират подготовката на червата.

Оптимизиране на подготовката на червата при специални популации

Изборът и ефикасността на подготовката на червата могат да бъдат силно повлияни от факторите на пациента и съпътстващите заболявания. Много специални популации може да изискват корекции във времето и вида на червата. Пациентите със следните съпътстващи заболявания или обстоятелства обикновено изискват модификация на червата: застойна сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване, възпалително заболяване на червата, възрастни хора и кървене от долната част на стомашно-чревния тракт.

При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване, използваният препарат на червата не трябва да води до масивни измествания на течности или абсорбция на електролити. Поради тези причини PEG-ELS изглежда като предпочитан препарат за червата. NaP не трябва да се използва поради възможността за фосфатна нефропатия [35-39,80]. Освен това препаратите на натриев сулфат не са добре проучени при тези популации и обикновено се избягват [41]. По същия начин натриевият пикосулфат също се избягва при пациенти с хронично бъбречно заболяване.

Пациентите с възпалителни заболявания на червата също са ограничени, но не до степента на тези със застойна сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване. При тази популация пациенти клиницистът трябва да избягва NaP, тъй като е доказано, че потенциално причинява увреждане на лигавицата, което може да имитира колит [81]. Изглежда, че други препарати на червата са по-добри.

Пациенти в напреднала възраст, на възраст 65 години или повече, са показали, че имат лоша подготовка на червата при до 19% от колоноскопиите [82]. Това се дължи на различни причини, но изглежда най-вече поради непоносимостта към пиене на голям обем препарат. При пациенти на 80 или повече години, приблизително 40% съобщават за лоша поносимост към препарати на червата с голям обем [83]. Освен това, като се има предвид разпространението на бъбречната недостатъчност при възрастното население, NaP препаратите на червата обикновено се избягват [82]. Следователно при тази популация препаратът с малък обем на червата може да е идеален.

При пациенти с долно стомашно-чревно кървене подготовката на червата също изисква някои корекции. Въпреки че кръвта действа като катарзисно слабително, доказано е, че кръвта, покрита с лигавицата, увеличава непълните колоноскопии и ограничава визуализацията значително [84,85]. Често срещана практика е това, което е известно като препарати за продухване. При този препарат 4-6 L PEG-ELS се прилагат орално или през назогастрална сонда (ако не може да понася перорално или не може да се пие препарат) в продължение на 2-3 часа [86,87]. Доказано е, че това бързо прилагане на препарата подобрява способността за намиране на източник и лечение на ендоскопско кървене [86].

Ендоскопистите трябва да изберат разумно подготовката на червата при тези специални популации, за да оптимизират ефикасността и лечението на тези пациенти. Като цяло PEG-ELS по начин на разделени дози изглежда най-безопасният препарат за повечето от тези популации, с изключение на възрастните хора, където трябва да преобладават препаратите с PEG-ELS с малък обем.

Оптимизиране на подготовката на червата чрез диета

Практиките, свързани с диетичните инструкции преди подготовката на червата, варират в световен мащаб. В Съединените щати обикновено се препоръчва ясна течна диета ден преди оценката на колоноскопията. Този тип ограничителна диета не се харесва добре сред пациентите. Освен това ясната течна диета е трудна за поддържане за пациентите, което води до поглъщане на твърди храни през деня преди колоноскопията, което от своя страна може да намали качеството на подготовката на червата. В опит да се подобри спазването от страна на пациентите на диетичните ограничения преди колоноскопията, беше въведена и проучена диета с ниско съдържание на остатъчни вещества, а не бистра течна диета.

Таблица 3

Препоръки за подготовка на червата за специфични популации въз основа на литература и анализ на авторите