Резюме

  • 1 Катедра по пулмология
    Академичен медицински център
    Амстердам, Холандия
  • Първа страница
  • Пълен текст
  • Препратки
  • Добавки
  • Цитирано от
  • PDF

Разпространението на затлъстяването се е увеличило драстично през последните десетилетия и неговата връзка с астмата сега е широко призната. Насечените проучвания, контролът на случаите и надлъжните изследвания показват положителна връзка между високото телесно тегло и астмата при деца и възрастни в различни държави, възрасти и етнически групи (1). Въпреки че значението на секса в тази асоциация все още е противоречиво при децата, сега има все повече доказателства, че затлъстелите жени в детеродна възраст са изложени на по-висок риск от диагноза астма, отколкото мъжете на същата възраст със затлъстяване (2). В действителност, поне три независими проучвания са идентифицирали отделен фенотип на „закъсняваща женска астма със затлъстяване с късен стадий“ чрез използване на ненаблюдаван клъстер анализ при големи групи пациенти (3–5). Тъй като този тип астма изглежда по-често неатопичен, стероид резистентен и труден за контрол от други видове астма, вероятно ще се превърне в едно от най-големите предизвикателства при управлението на астмата през следващото десетилетие.

парче

Механистичната основа за взаимодействието между затлъстяването и астмата и ролята на женския пол е обект на дебати и спекулации от най-ранното му описание (6). Една от хипотезите включваше, че не самото затлъстяване, но свързаният със затлъстяването метаболитен синдром би обяснил това взаимодействие. Това е по-правдоподобно, тъй като обиколката на талията изглежда е по-силен предиктор за астма от индекса на телесна маса (ИТМ) (7), докато коремното затлъстяване е известно, че е един от ключовите елементи на метаболитния синдром (8). Нещо повече, проучванията показват, че и други елементи на метаболитния синдром като дислипидемия, инсулинова резистентност, повишено кръвно налягане и провоспалително или прокоагулантно състояние са свързани с астма.

Изследването на Асад и колеги в този брой на Вестник (стр. 319–326) хвърли нова светлина върху връзката между затлъстяването, астмата и метаболитния синдром (10). Те проспективно са проучили връзката между метаболитния синдром и инцидентната астма в голяма кохорта от 4619 възрастни, които са участвали в кохортата за развитие на коронарните артерии при млади възрастни (CARDIA), която е била проследена в продължение на 25 години. Метаболитният синдром е дефиниран съгласно доклада за лечение на възрастни на Националната програма за образование на холестерол. Тази дефиниция включва наличието на три от всеки пет от следните характеристики на пациента: увеличена обиколка на талията, повишени нива на триглицериди, ниски нива на липопротеин с висока плътност, хипертония и повишени нива на глюкоза на гладно. Астмата е дефинирана от нов самостоятелно докладван доставчик на диагноза астма плюс симптоми на астма през предходната година и/или използване на лекарства за астма по време на прегледа. Резултатите показват, че при жените, но не и при мъжете, метаболитният синдром е свързан с инцидентна астма. Тази връзка обаче вече не е била значима след корекция за ИТМ. Всъщност ИТМ е по-силен предиктор за инцидентна астма от метаболитния синдром.

Резултатите от това проучване са важни по две причини. От една страна, те категорично предполагат, че появата на астма при затлъстяването е свързана не с метаболитния синдром или някой от неговите елементи, а предимно с висок ИТМ сами по себе си. От друга страна, те потвърждават още веднъж, че връзката между ИТМ и инцидентна астма съществува само при жените. Последното откритие очевидно е най-интригуващото, защото какъв механизъм би могъл да обясни това неравенство между половете?

Първо, може да има взаимодействие между затлъстяването и женските репродуктивни хормони. Добре известно е, че както ендогенните, така и екзогенните естрогени и прогестеронът могат да повлияят на клиничната експресия на астма (11). Менархе, бременност, менопауза, противозачатъчни хапчета и хормонозаместителна терапия могат да повлияят на симптомите на астма, тежестта и прогресията и са свързани с ново начало на астма при много жени. По този начин е напълно възможно, че женските репродуктивни хормони могат да подобрят изразяването на астма при затлъстяване.

Второ обяснение може да бъде, че ИТМ не е адекватна мярка за затлъстяване. Проучванията показват, че точността на ИТМ при диагностицирането на затлъстяването е ограничена и се различава между половете. При мъжете ИТМ има по-добра корелация с чистата маса, отколкото с процента телесни мазнини, докато при жените е вярно обратното. Мастната тъкан произвежда много цитокини и хормони като лептин и адипонектин. И промените в тези адипокини могат да насърчат хиперреактивността на дихателните пътища и по този начин да допринесат за астма при затлъстелите (12). Следователно, ако масата на хормоносекретиращата мастна тъкан има значение, може да си струва да анализираме отново данните, като използваме процента на телесните мазнини, оценен чрез анализ на биоелектричния импеданс, а не ИТМ.

Трета възможност е свързана с променената механика на гръдната стена, която може да е различна при затлъстелите мъже и жени. Съответствието на гръдната стена се намалява от мастната тъкан около гръдния кош, което обикновено се случва при затлъстели жени. Функционалният остатъчен капацитет и резервният обем на издишване намаляват експоненциално с увеличаване на ИТМ, така че пациентите със затлъстяване да дишат близо до остатъчния си обем. При тази настройка издишващият поток е близо до максималната граница и дори най-малката бронхоконстрикция може да доведе до ограничаване на издишвания поток и симптоми на астма (13). По този начин, симптомите на астма могат да се появят просто като последица от тази промяна в механичните сили без никакви доказателства за възпаление на дихателните пътища или свръхреактивност на дихателните пътища.

Изследването на Асад и колеги има важни клинични и изследователски последици. Силната връзка между затлъстяването и инцидентната астма при жените потвърждава съществуването на фенотипа „късно настъпила затлъстяла женска астма“. Клиницистите трябва да са наясно, че този тип астма се различава от конвенционалната алергична астма (14) и за предпочитане да определят вида на възпалението на дихателните пътища, преди да лекуват своите пациенти. В случай на неозинофилна астма, лечението с кортикостероиди може да е неподходящо и дори може допълнително да допринесе за порочния кръг на симптомите на затлъстяването и астмата.

За изследователите резултатите от изследването на Асад и колеги също имат значение. Взаимодействието между затлъстяването, женския пол и астмата очевидно не се обяснява с елементи на метаболитния синдром. Въпреки това, ендокринните пътища, включително хипоталамо-хипофизарно-гонадалните, лептинергичните и серотонинергичните пътища, са по-склонни да играят роля при появата на астма при затлъстели възрастни (15). Поради това са необходими по-нататъшни проучвания, за да се изследва дали множество ендокринни удари могат да допринесат за патогенезата на фенотипа „късно настъпила затлъстяла женска астма“.