Ердоган Созуер

1 Катедра по хирургия, Медицински факултет на университета Erciyes, Кайсери, Турция

Мохамет Акюз

1 Катедра по хирургия, Медицински факултет на университета Erciyes, Кайсери, Турция

Сами Акбулут

2 Институт по хирургия и чернодробна трансплантация, Медицински факултет на университета Инону, Малатия, Турция

Резюме

Кистозната ехинококоза (CE) или хидатидната болест е зооноза, причинена от ларвите на Echinococcus granulosus. Кистозната ехинококоза е често срещана в райони, където се отглеждат овце и говеда и е ендемична за средиземноморските страни, Близкия изток, Централна Азия, Южна Америка, Африка, Австралия и Нова Зеландия. 1–3 Честотата на заболяването нараства благодарение на имиграцията и пътуванията до недемични страни.

Кучетата са окончателният гостоприемник за Е. granulosus, докато овцете и говедата са основните междинни гостоприемници. Хората също са междинен гостоприемник и се заразяват случайно, обикновено при директен контакт с кучешки зъби или индиректно от замърсени храни и вода. След поглъщане на цестодни яйца, ларвите или онкосферите се излюпват в стомаха или тънките черва, проникват в чревната стена, навлизат в порталната циркулация и достигат до черния дроб. Най-често участващите органи са черният дроб (52% ∼77%) и белите дробове (10% ∼40%). 4 Бъбреците, мозъкът, костите, мускулите, щитовидната жлеза, подкожната тъкан и други органи участват по-рядко (20%). 5-8

Хидатидната болест може да бъде асимптоматична и диагнозата често се поставя случайно. Представените симптоми зависят от размера, броя и местоположението на кистите, засегнатия орган и усложненията. Най-честите симптоми и признаци са коремна болка, осезаема маса в десния горен квадрант, хепатомегалия и диспепсия. Холангитът, жълтеница, треска, анафилаксия и остра коремна болка са симптоми на усложнена хидатидна болест.

Хидатидната болест се диагностицира с помощта на образни техники като ултрасонография (US), компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Серологичните тестове, използвани за диагностициране на хидатидна болест, включват тестове за имунофлуоресценция, индиректна хемаглутинация, имуноелектрофореза и ензимно-свързани имуносорбентни анализи (ELISA). 11,12 US има най-добрата диагностична ефективност, докато КТ помага за точната анатомична локализация на кисти. 13 Преди имаше няколко класификации в САЩ за чернодробна хидатидна болест, но Световната здравна организация - неформална работна група по ехинококоза (WHO-IWGE) стандартизира системата за класификация през 2001 г. (Таблица 1). 4

маса 1

Световната здравна организация - Неформална работна група по ехинококоза (WHO-IWGE) класификация на ултразвукови изображения на кистозна киста на ехинококозата

хидатидна

Хидатидната болест трябва да се лекува, след като бъде диагностицирана, тъй като кистите обикновено растат и причиняват усложнения, въпреки че рядко могат да се сринат спонтанно и могат да изчезнат или калцифицират. Основните усложнения са руптура в перитонеалната кухина, инфекция, компресия или комуникация с жлъчното дърво, анафилаксия и вторична хидатидоза. Усложнения се наблюдават при една трета от пациентите. Най-честите усложнения са комуникацията между кистата и билиарното дърво (9% ∼25%) и перитонеалната перфорация (10% ∼16%). 3

Идеалното лечение трябва напълно да елиминира паразита и да предотврати рецидив на болестта с минимална заболеваемост и смъртност. Има 3 възможности за лечение на хидатидна болест: медицинска (химиотерапия), перкутанен дренаж или пункция-аспирация-инжектиране-респирация (PAIR) и хирургия. Хирургията е единствената терапевтична възможност при сложни случаи. Лечението на неусложнена чернодробна хидатидна болест трябва да бъде индивидуализирано. Самото медицинско лечение не е задоволително. Той има ниска степен на излекуване (10% –30%) и висока честота на рецидиви (3% –30%). 14 Той трябва да се използва като адювант при хирургично лечение и подкожно лечение. Медицинското лечение може да се използва самостоятелно при пациенти с дисеминирано заболяване, които имат коморбидно заболяване и които имат малки (1

Перкутанният дренаж е подходящ за кисти CE1 и CE3a> 5 cm. Това е опция при пациенти, които не са подходящи за операция или отказват операция, или които имат рецидив на заболяването или заболяване, което не е устойчиво на медицинско лечение. Той е противопоказан при CE2, CE3b, CE4 и CE5 кисти и белодробна хидатидна болест. 1

Хирургичното лечение е показано при пациенти, които имат големи кисти CE2 и CE3b с множество дъщерни кисти, за повърхностни чернодробни кисти, които могат да се разрушат, заразени кисти, кисти, комуникиращи с жлъчното дърво, и кисти, оказващи натиск върху съседни жизненоважни органи. Противопоказания за операция са множество кисти, трудно достъпни кисти, мъртви кисти, неактивни кисти, частично или напълно калцирани, много малки кисти и пациенти, които не са подходящи за операция поради общото им състояние.

За предотвратяване на рецидиви и вторична хидатидоза се използва медицинска терапия с антихелминтни лекарства (напр. Албендазол, мебендазол, празиквантел). Препоръчва се лечение с албендазол 10 до 15 mg/kg дневно в продължение на 4 дни до 3 месеца преди операцията и 1 до 3 месеца след операцията. По време на лечението с албендазол, тестовете за чернодробна функция и броя на левкоцитите трябва да се извършват ежемесечно, а албендазол трябва да се използва на интервали от 2 седмици след 1 месец употреба. Предоперативното приложение на албендазол може да намали жизнеспособността на кистите, да понижи вътрекистозното налягане и да омекоти кистите, улеснявайки тяхната евакуация и аспирация.

Хирургичните процедури при хидатидна болест са консервативна, радикална и лапароскопска хирургия. Консервативните процедури са по-лесни, по-безопасни и отнемат по-малко време, но имат висок процент на следоперативна заболеваемост и рецидиви. Радикалните процедури са свързани с ниска честота на рецидиви, но висок интраоперативен риск за доброкачествено заболяване.

Хирургично лечение на неусложнена хидатидна болест

Следващата стъпка в консервативното лечение е управлението на остатъчната кухина. Това може да се направи с помощта на различни методи като външен дренаж, марсупиализация, вътрешен дренаж, капитан, интрофлексия и оментопластика.

Консервативната хирургия е лесна, безопасна и бърза, но има висока заболеваемост (6% ∼47%) и честота на рецидиви (4% ∼25%), 15–18 Най-честите усложнения са изтичане на жлъчка и фистули, инфекция на кухината и абсцеси, интраперитонеално разливане, съдови наранявания и кървене, сепсис, холангит и анафилактичен шок.

Радикалните процедури включват тотална или частична перицистектомия и чернодробни резекции. Кистите се отстраняват напълно при радикална хирургия. Перицистектомия може да се извърши с помощта на метод на отворена или затворена киста. При отворения метод кистата се стерилизира със сколициден агент, съдържанието на кистата се евакуира и перицистът се отстранява. Този метод се предпочита, когато стената на кистата е тънка и съществува риск от разкъсване или срещане на основна съдова структура при метода със затворена киста. При метода със затворена киста се извършва en bloc перицистектомия. По време на процедурата аферентните кръвоносни съдове и жлъчните пътища се лигират между перициста и нормалния чернодробен паренхим, за да се предотврати кръвоизлив и следоперативно изтичане на жлъчка. Екзогенни дъщерни кисти, съседни на основната киста, могат да бъдат идентифицирани с метода на затворената киста и не е необходимо сколицидно средство. Обаче може да се получи кървене от съседните съдове, тъй като някои перистистни тъкани се прилепват силно към основните съдове. Частична перицистектомия, която оставя част от стената на кистата, може да бъде предпочитана, когато перицистът се прилепва силно към основните съдове.

Радикалните процедури имат ниска честота на рецидиви (0% ∼3%) и усложнения (0% ∼26%), но имат висок интраоперативен риск. 10,13,19 Тези процедури трябва да се извършват от опитни хепатобилиарни хирурзи в центрове за чернодробна хирургия.

Хирургично лечение на усложнена хидатидна болест

Усложненията на чернодробната хидатидна болест са вторична инфекция; обструктивна жълтеница поради натиск или разкъсване в жлъчното дърво, перитонеума или съседна структура; и анафилаксия.

Разкъсване в жлъчното дърво

Интрабилиарната руптура е най-честото усложнение на чернодробната хидатидна болест и се среща при приблизително 10% до 25% от пациентите. 20,21 Ранното диагностициране и лечение на цистобилиарни комуникации са задължителни, тъй като те са свързани с повишена следоперативна заболеваемост.

Цистобилиарните комуникации могат да възникнат с откровени (големи, ≥5 mm) или окултни (незначителни, 22,23) Клиничните симптоми на цистобилиарните комуникации са обструктивна жълтеница, коремна болка, треска и гадене/повръщане. 21,23 Разливите на дъщерни кисти и фрагментирани мембрани в билиарното дърво могат да доведат до обструктивна жълтеница, холангит и септицемия. Окултна руптура се наблюдава приблизително в 10% до 37% от случаите. 22 Окултна цистобилиарна комуникация обикновено е асимптоматична. Обикновено се появява като изтичане на жлъчка или фистула постоперативно Повишените нива на билирубин и алкална фосфатаза (ALP) и диаметърът на кистата> 10,5 cm предполагат окултна цистобилиарна комуникация.

US, CT, MRI и ERCP могат да се използват за диагностициране на интрабилиарна руптура. Констатациите на САЩ за интрабилиарна руптура включват неправилни линейни ехогенни структури без акустично засенчване в жлъчния канал и разширена жлъчна система. ERCP може да се използва и за почистване на общия жлъчен канал и изследване на канала без операция. Освен това в някои случаи не е необходимо хирургично лечение. ERCP обаче е инвазивна, скъпа процедура и трябва да се извършва селективно.

Принципите на лечение на цистобилиарните комуникации са евакуация на съдържанието на кистата, управление на кухината и възстановяване на дренажа на жлъчката. Някои автори предпочитат радикалната хирургия за лечение, докато други предпочитат консервативните процедури. Общото изследване на жлъчните пътища трябва да се извърши след дренаж на Т-тръба или холедокодуоденостомия, ако ERCP не е наличен. Дренажът на Т-тръбата има предимствата, че не уврежда сфинктера на Оди или нарушава нормалната анатомия и физиология; в допълнение, холангиография и ендоскопско отстраняване на всякакви остатъчни отломки в общия жлъчен канал могат да се извършват следоперативно. 24 Холедокодуоденостомията се предпочита при възрастни и високорискови пациенти, когато разширеният общ жлъчен канал позволява широка анастомоза и ако има съмнения за остатъчни остатъци в жлъчното дърво. 24

Лечение на разкъсване на перитонеума

Съобщаваната честота на перитонеална перфорация е приблизително 10% до 16% и това може да доведе до анафилактична реакция при приблизително 1% до 12% от пациентите с интраперитонеална перфорация. 3,25,26 Интраперитонеална перфорация може да възникне по време на операция или перкутанно лечение. Травмата е друга причина за интраперитонеална перфорация. Симптомите на интраперитонеална руптура са коремна болка, гадене, повръщане, алергични реакции и анафилаксия. УЗ и КТ са основните диагностични методи и те имат висока чувствителност. Лечението на интраперитонеална перфорация е противоречиво. Могат да се използват радикални или консервативни подходи. След интервенция за перфорирана киста, перитонеалната кухина се напоява с достатъчно сколицидно средство и цялото съдържание на кистата се отстранява. Медикаментозно лечение с албендазол 10 mg/kg дневно в продължение на 3 месеца се препоръчва следоперативно, за да се предотврати рецидив. Заболеваемостта (12% -63%) и смъртността (0% -12%) са високи след интраперитонеална перфорация. 25,27

Лечение на следоперативни усложнения

Свързани с кухината усложнения могат да възникнат следоперативно. Треската и гнойният дренаж са признаци на инфекция на кухината и абсцес. Те трябва да бъдат лекувани с антибиотици и перкутанен дренаж. Хирургическа намеса е необходима, когато консервативното и перкутанното лечение не успеят.

Най-добрият избор за лечение на хидатидна болест все още е спорен. Консервативното хирургично лечение е по-безопасно и лесно за изпълнение, но има висока честота на рецидиви и усложнения. Радикалното хирургично лечение има висок интраоперативен риск, но ниска честота на рецидиви и усложнения. Радикалните хирургични интервенции трябва да се извършват в хепатобилиарни центрове с голям обем. Кистобилиарните комуникации са най-важното усложнение на хидатидната болест и може да се наложи допълнителна ендоскопска и хирургична интервенция.

Благодарности

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси, финансов или друг, свързан с публикуването на това проучване. Авторите Созуер, Акюз и Акбулут допринесоха за написването на рецензионната статия, окончателния й преглед и подаването. Авторите Akyuz и Akbulut също са допринесли за преглед на литературата.