Затлъстелите пациенти правят работата на анестезиолозите по-трудна. Затлъстелите пациенти, особено болните със затлъстяване и пациентите със затлъстяване, са изложени на повишен риск, когато се нуждаят от операция. Може би сте с наднормено тегло и ви се иска да не сте били.

забългаващ

Вашият анестезиолог желае същото. Нека да разгледаме причините защо.

Двеста милиона американци, или 65% от възрастното население на САЩ, са с наднормено тегло или затлъстяване. Затлъстяването като болест е на второ място след пушенето като предотвратима причина за смърт.

Индексът на телесна маса (ИТМ) се превърна в най-широко прилаганият инструмент за класификация, използван за оценка на състоянието на индивидуалното тегло. ИТМ се определя като теглото на пациента, измерено в килограми, разделено на квадрата на височината на пациента, измерено в метри.

Нормалният ИТМ е между 18,5 и 24,9. Счита се, че пациентите са с наднормено тегло с ИТМ между 25 и 29,9 със затлъстяване с ИТМ между 30 и 39,9, болестно затлъстяване между 40 и 49,9 и супер затлъстяване при повече от 50.

Болестното затлъстяване е свързано с много по-сериозни последици за здравето от умереното затлъстяване и създава допълнителни предизвикателства за доставчиците на здравни услуги. Между 2000 и 2010 г. разпространението на заболеваемото затлъстяване в САЩ се е увеличило със 70%, докато разпространението на супер затлъстяването се е увеличило още по-бързо. Смята се, че през 2010 г. 15,5 милиона възрастни американци, или 6,6% от населението, са имали действителен ИТМ> 40 и са поставили диагнозата за болестно затлъстяване.

МЕДИЦИНСКИ ПРОБЛЕМИ, СВЪРЗАНИ СЪС ЗАТЪЛВАНЕТО

Затлъстяването е независим рисков фактор за сърдечни заболявания, хипертония, инсулт, хиперлипидемия, остеоартрит, захарен диабет, рак и обструктивна сънна апнея (OSA). Обиколката на шията> 17 инча при мъжете или> 16 инча см при жените е свързана с обструктивна сънна апнея. В резултат на тези съпътстващи състояния, затлъстяването също се свързва с ранна смърт.

Има групиране на метаболитни и физически аномалии, наричани „метаболитен синдром“. За да бъдете диагностицирани с метаболитен синдром, трябва да имате поне три от следните: коремно затлъстяване, повишена кръвна захар на гладно, хипертония, ниски нива на HDL или хипертриглицеридемия. В Съединените щати близо 50 милиона души имат метаболитен синдром, с преобладаващо възрастово разпространение от почти 24%. От хората с метаболитен синдром над 83% отговарят на критерия затлъстяване. Пациентите с метаболитен синдром имат по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания и са изложени на повишен риск от смъртност от всички причини.

Обструктивната сънна апнея (OSA) е състояние, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на обструкция на горните дихателни пътища, възникващи по време на сън. Затлъстяването е най-големият рисков фактор за OSA и около 70% от пациентите (до 80% от мъжете и 50% от жените) с OSA са със затлъстяване. OSA се дефинира като пълно блокиране на въздушния поток по време на дишане с продължителност 10 секунди или повече, въпреки поддържането на нервно-мускулни вентилационни усилия и възникващо пет или повече пъти на час сън (Apnea Hypopnea Index или AHI, по-голямо или равно на пет) и придружено от намаляване с най-малко 4% в артериалното насищане с кислород. Тази диагноза може да бъде поставена само при пациенти, които се подлагат на проучване на съня. Обструктивната сънна апнея се класифицира като лека, умерена или тежка, както следва:

  • Лек OSA = HI от 5 до 15 събития на час
  • Умерена OSA = AHI от 15 до 30 събития на час
  • Тежка OSA = AHI от повече от 30 събития на час

Лечението се препоръчва на пациенти с умерено или тежко заболяване, а първоначалното лечение е носенето на устройство с постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP) по време на сън.

Всяка анестезиологична задача може да бъде по-трудна за изпълнение при затлъстял пациент. Излишната мастна тъкан (мазнини) на горните крайници затруднява поставянето на IV катетър. Излишните мазнини около устата, гърлото и шията могат да затруднят поставянето на тръба на дихателните пътища. Излишъкът от мазнини може да затрудни поставянето на игла в правилното положение за спинална упойка, епидурална упойка или регионален блок на определен периферен нерв. На дебели конусовидни горни ръце може да е трудно маншетът за кръвно налягане да открие точно кръвното налягане.

По време на операцията задачата на анестезиолога е да поддържа A-B-C на дихателните пътища, дишането и циркулацията на пациента в този ред. И трите задачи са по-трудни при пациенти със затлъстяване.

Процедурите на дихателните пътища често са много по-трудни за извършване при пациенти със затлъстяване, отколкото при пациенти с нормален ИТМ. Всяка обща анестезия започва с анестезиолог, който инжектира интравенозни лекарства, които предизвикват сън. След това анестезиологът контролира дишането, като използва маска върху лицето на пациента и след това той или тя поставя тръба на дихателните пътища през устата на пациента в дихателната тръба.

Анатомията на дихателните пътища на пациенти със затлъстяване, със или без OSA, може да покаже къса, дебела шия, голям език и значително увеличени количества меки тъкани, заобикалящи увулата, сливиците, езика и страничните аспекти на гърлото им. Това може да допринесе за развитието на запушване на дихателните пътища и също така да увеличи вероятността да бъде по-трудно да се поддържат отворени дихателните пътища по време на вентилация с маска. Това може също да допринесе за затруднено поставяне на тръба за анестезия на дихателните пътища в дихателната тръба в началото на общата анестезия.

Ами затрудненията с дишането? Основната причина, поради която пациентите със затлъстяване имат затруднения с дишането по време на анестезия, е, че имат необичайно ниски белодробни обеми за техния размер. Когато лежи легнал по гръб, увеличеният обем на корема на пациента изтласква белите им дробове и предотвратява пълното надуване на белите дробове. След като пациентът е обезболен, тази механична ситуация се влошава, тъй като дишането е нарушено от упойващите лекарства и мускулната релаксация позволява на корема да потъне допълнително в гърдите. Същността на проблема е, че коремът мачка белите дробове и ги прави по-малко ефективни както като резервоар, така и като обменен орган за кислород. Поради това пациентът със затлъстяване е изложен на риск от изчерпване на кислорода и посиняване по-бързо от слаб пациент.

В едно проучване пациентите, подложени на обща анестезия, са получавали 100% кислород чрез маска за лице преди въвеждането на обща анестезия. След въвеждането на обща анестезия пациентите остават без вентилация, докато насищането им с кислород спадне от 100% на 90%. Пациентите с нормален ИТМ отнеха 6 минути, докато нивото на кислорода им спадне до 90%. Затлъстелите пациенти достигнаха тази крайна точка за по-малко от 3 минути.

Ами тиражът? Поддържането на стабилен кръвоносен статус може да бъде трудно, тъй като пациентите със затлъстяване имат по-голямо разпространение на сърдечно-съдови заболявания, включително хипертония, аритмии, инсулт, сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест. По време на анестезия и операция, неочаквани събития с високо или ниско кръвно налягане са по-чести при пациенти със затлъстяване, отколкото при тези с нормален ИТМ. Пациентите със затлъстяване със затлъстяване имат по-висока честота на инфаркт следоперативно от пациентите с нормален ИТМ.

Регионалната анестезия, особено епидуралната и спиналната анестезия, често е по-безопасна техника от общата анестезия при пациенти със затлъстяване. Регионалната анестезия обаче може да бъде технически по-трудна поради физическото предизвикателство на анатомията, засенчена от излишните мазнини.

Времето на операцията често е по-дълго при пациенти със затлъстяване, поради технически предизвикателства за хирурга по отношение на анатомията, изкривена или скрита зад прекомерните мазнини. По-дългата операция означава по-дълго време под обща анестезия, което е причина за забавено събуждане от анестезия. В края на операцията пациентите със затлъстяване се събуждат по-бавно от слабите пациенти. Анестетичните концентрации на лекарства и газове спадат по-бавно след операцията, тъй като следите от химикалите се задържат в резервоарите на прекомерна мастна тъкан.

Честите сериозни следоперативни усложнения при пациенти със затлъстяване включват кръвни съсиреци в краката (дълбока венозна тромбоза) и инфекции на рани по линията на хирургичния разрез.

(Справка за този раздел: Анестезия на Милър, 7-мо издание, 2009 г., глава 64).

ДАННИ ЗА РИСКОВЕ ОТ ЗАТЪЛВАНЕ И ХИРУРГИЯ

В едно знаково изследване, изследователи са анализирали следоперативни усложнения при 6773 пациенти, лекувани между 2001 и 2005 г. в университета в Мичиган. От пациентите, които са имали усложнения, 33% са с наднормено тегло и 15% са болестно затлъстели. Пациентите със затлъстяване са имали много по-високи нива на следоперативни усложнения, отколкото пациентите, които не са с дебелина, както следва: 5 пъти повече инфаркти, 4 пъти повече наранявания на периферните нерви, 1,7 пъти повече инфекции на рани и 1,5 пъти повече инфекции на пикочните пътища. Общият процент на смъртност не се различава при пациенти със затлъстяване и пациенти, страдащи от затлъстяване, но смъртността е била почти два пъти по-висока сред пациентите със затлъстяване в сравнение с пациентите, страдащи от затлъстяване (2,2% срещу 1,2%).

Опитните анестезиолози уважават рисковете и трудностите, които представляват пациентите със затлъстяване, болестно затлъстяване и супер затлъстяване. Редиците на американците с наднормено тегло нарастват и всяка седмица обезболяваме хиляди от тях за операция. Като затлъстял американец, вие в безопасност ли сте в операционната? Вероятно сте, защото специалистите по анестезия са добре образовани в рисковете да се грижат за вас. Но трябва да осъзнаете, че сте изложени на по-висок риск от усложнение от тези с нормален ИТМ.

Какво можете да направите за всичко това? Ако имате болестно затлъстяване и операцията ви не е задължителна, може да помислите да не правите операция изобщо. Ако имате време преди операцията, можете да опитате да отслабнете. Преди каквато и да е операция, трябва да се консултирате с вашия първичен лекар, за да се уверите, че са разрешени всички медицински проблеми, свързани със затлъстяването. Може да бъдете поставени на лекарства за хипертония, хиперлипидемия или диабет. Може да имате недиагностицирана OSA и може да се възползвате от нощно CPAP лечение за това разстройство.

Бариатричната хирургия (напр. Стомашна лента, стомашен байпас) е добре прието и ефективно лечение за отслабване при пациенти със супер затлъстяване и заболявания със затлъстяване. Бариатричната хирургия се отнася до хирургическа промяна на тънките черва или стомаха с цел да доведе до загуба на тегло. През 2006 г. са извършени над 175 000 бариатрични операции, а през 2008 г. са извършени над 200 000 (Miller’s Anesthesia, 7-мо издание, 2009 г., глава 64). Загубата на тегло след бариатрична операция често е драматична. Средно пациентите губят 60% от излишното си тегло. Например, един 350-килограмов човек, който е с над 200 килограма, може да загуби около 120 килограма. Всички обсъждани по-горе анестетични съображения и рискове все още биха били приложими за всеки пациент, идващ в операционната за операция за отслабване.

Затлъстяването се смяташе за рядкост до средата на 20-ти век. Сега повече от 300 000 смъртни случая годишно в Съединените щати и над 100 милиарда долара годишни разходи за здравеопазване се дължат на затлъстяването. Затлъстяването най-често се развива, когато приемът на калории в храната надвишава енергийните разходи за дълъг период от време.

Ако сте затлъстели, този лекар препоръчва да ядете по-малко и да спортувате повече. Стойте постно, ако можете. Вашият анестезиолог ще ви благодари.

Най-популярните публикации за миряни в консултанта по анестезия включват: