Въпреки че паразитните инфекции са често срещани в целия свят, повечето клиницисти нямат опит в диагностиката и лечението на тези заболявания. Клиницистите все по-често се сблъскват с паразитни инфекции, като малария, шистозомоза и трипанозомоза, поради нарастването на международните пътувания и наскоро имиграцията на лица от Югоизточна Азия, Карибите и Централна и Южна Америка. Много паразитни инфекции могат да се срещнат в тропическите райони и ефектът от тези заболявания върху по-слабо развитите страни е зашеметяващ. Маларията, шистозомиазата и филариазата засягат 600 милиона души. 1 При средно 5 милиона пътувания в чужбина всяка година вероятността американски пътешественик да се зарази с паразитна инфекция е висока. Ако инфекцията се появи преди или по време на бременност, ефектът върху здравето на майката и развиващия се плод зависи от вида на паразитната инфекция, естествения имунитет на пациента към тази инфекция и натоварването от паразити. Диагнозата на тези инфекции се основава изцяло на висок индекс на подозрение поради пътуване до или от ендемичен район и наличие на някои ендемични инфекции в местната общност (напр. Лямблиоза).

glowm

Лекарите трябва да имат познания за биологията, жизнения цикъл и клиничните прояви на всеки паразит. Решението за лечение на паразитна инфекция по време на бременност е трудно изчисляване на риска и ползата, основано на знанието за свързаната заболеваемост и смъртност и токсичните ефекти на антипаразитното лекарство. Тъй като няма налични окончателни данни за безопасността на повечето антипаразитни лекарства по време на бременност, медикаментозната терапия е показана само в животозастрашаващи ситуации или когато ползите от лекарството очевидно надвишават рисковете. Бременната жена трябва да бъде информирана за рисковете от лечение на паразитно заболяване по време на бременност. Прекратяването на лечението е подходящо, когато инфекцията не представлява непосредствена заплаха за майката или плода.

Тази глава обобщава клиничните аспекти, лечението и потенциалната токсичност на лечението при често срещани паразитни инфекции, които могат да се срещнат по време на бременност. Учебниците по тропическа медицина и паразитология предоставят по-категорична информация за тези и други паразитни инфекции. 2, 3, 4 Често актуализирана монография от Центровете за контрол на заболяванията 5 предоставя актуална информация за рисковете от паразитна инфекция, изисквания за ваксини и химиопрофилактика. Това знание е важно както за лекаря, така и за бъдещия пътник.

МАЛАРИЯ

Маларията е един от най-разпространените и сериозни проблеми с инфекциозните заболявания в тропическите и субтропичните области на света. Болестта заразява над 150 милиона жители на повече от 104 страни в цяла Африка, Латинска Америка, Южна Америка, Азия и Океана. 1 Има поне 1 милион смъртни случая годишно поради малария, предимно при деца. Дори в Съединените щати, където ендемичната малария е била премахната през 50-те години, броят на внесените случаи на малария се е увеличил драстично по време на войната във Виетнам и в последно време се е увеличил поради увеличаването на международните пътувания и напоследък притока на бежанци. 6 Запознаването с диагнозата, усложненията и лечението на маларията е от съществено значение, тъй като това е потенциално фатална инфекция, за която са налични профилактика и лечение.

Организмът и неговото предаване

Еритроцитната или клиничната фаза на маларията се инициира с прикрепването на мерозоитите към специфично рецепторно място на червените кръвни клетки, с последваща инвагинация в червените клетки. Веднъж попаднал в еритроцита, паразитът се разширява от малка пръстеновидна форма до трофозоит, който има неправилна или амебоидна цитоплазма. Настъпва ядрено деление и води до развитието на многоядрен шизонт с 6–24 дъщерни мерозоити. Четиридесет и осем часа след инвазията на червените клетки (72 часа в случая на P. malariae), еритроцитите се разкъсват, освобождавайки мерозоити; те реинвазират други червени клетки, продължавайки еритроцитния цикъл. Малък брой паразитирани еритроцити претърпяват различен цикъл на съзряване, за да образуват полови гаметоцити, които са заразни само за анофелиновите комари. Ако се погълне от комара, настъпва оплождане на гаметоцитите, което води до енцистирането на оокинетата по външната повърхност на стомаха на комара. Дъщерни спорозоити се произвеждат в рамките на ookinete. При узряване те мигрират към слюнчените жлези на комара, където могат да бъдат инжектирани в човек при следващото хранене, завършвайки жизнения цикъл.

Маларията е ендемична в райони по света, в които съществува анофелинов комар и заразената човешка популация остава над критичната плътност, необходима за продължително предаване. През 1956 г. Световната здравна организация предприе драматични усилия за ликвидиране на маларията. Тези усилия доведоха до значителен спад в броя на случаите в световен мащаб. Въпреки това, поради финансови ограничения, резистентност към инсектициди, резистентност към лекарства през P. falciparum инфекция и редица други административни и социално-икономически проблеми, честотата на маларията се е увеличила драстично в много развиващи се страни. Като последица от имиграцията на бежанци от ендемични от малария страни в САЩ и увеличаването на международните пътувания на граждани на Съединените щати, лекарите в САЩ все по-често виждат случаи на малария. През 1989 г. в Центровете за контрол на заболяванията са докладвани 1277 случая на малария. 8 От 1984 до 1991 г. броят на американските пътници, които са придобили P. фалципарум инфекцията се удвои. 9

Клинични прояви на майчина инфекция

Клиничното представяне на маларията при повечето хора зависи от имунитета на гостоприемника и заразяващия паразит. В ендемичните области на малария бременността е свързана със значително намаляване на нивото на придобит имунитет срещу малария, което се доказва от по-голямата честота на клиничните симптоми и по-високата степен на паразитемия. 10, 11 Този ефект е особено очевиден през втората половина на бременността, но факторите, отговорни за потенцирането на паразитомията, остават неясни. В много ендемични области маларията е водеща причина за майчината смъртност. 10, 11

Въпреки че симптомите могат да бъдат променливи, студени тръпки, треска, главоболие, мускулни болки и артралгия са често срещани. Маларийните фебрилни пароксизми могат да се появяват ежедневно (P. falciparum), в алтернативни дни (P. falciparum, P. vivax, и P. ovale), или на всеки трети ден (P. malariae). Тези фебрилни пароксизми се характеризират с трепереща строгост, последвана от фебрилен период от около 6 часа. През този период температурата може да достигне до 41 ° C. Впоследствие възниква обилна диафореза. Физическите находки са променливи, но в много случаи включват спленомегалия и хепатомегалия. По-рядко се наблюдават жълтеница, петехиален обрив и конфузионна суфузия. Лимфаденопатията не се среща при малария и нейното присъствие предполага други възможности. Симптомите на маларията по време на бременност може да са неспецифични и състоянието често се диагностицира погрешно. 12, 13

Анемията на бременността се усилва по време на маларийна инфекция, вторична вследствие на хиперспленизъм, директен лизис на паразитирани еритроцити и автоимунна хемолиза. 14 Този бърз обмен на кръвни клетки може да доведе до сериозен дефицит на фолиева киселина и обща хипохромна микроцитична желязодефицитна анемия. В допълнение, плацентарната патология често е толкова променена при тежки маларийни инфекции, че циркулацията, хранителните вещества и транспорта на кислород до плода са значително намалени. 15, 16 Многобройни проучвания показват директна връзка между майчината маларийна инфекция и аборта при втория триместър на човека, вътрематочната смърт с мацерирани мъртвородени деца и пресните мъртвородени деца поради интрапартална асфиксия. 17, 18 Анемията, произведена от P. falciparum инфекция обикновено се наблюдава след 20 седмици от бременността и може да предизвика застойна сърдечна недостатъчност поради намалената маса на червените кръвни клетки.

Доказано е също, че високата температура, свързана с маларията, причинява преждевременно раждане и раждане и ако инфекцията е придобита преди 16-та седмица, може да доведе до аборт. Тази пирексия може да се обърка с еклампсия, тъй като може да възникнат конвулсии, кома и смърт. Ефектите от ендемичната малария върху репродуктивното разхищение на коренното население варират обратно в зависимост от степента на толерантност към болестта, притежавана от общността. 9, 19 По този начин изглежда, че има възприемчивост, свързана с възрастта, и повишен риск от тежест при първичните животни, живеещи в ендемични от малария страни. Сред неимунните жени инфекцията с малария, ако не се лекува незабавно, често води до смърт на плода и от време на време на майката.

Синдромът на остра бъбречна недостатъчност е усложнение на P. falciparum малария, която може да бъде наложена върху други заболявания, като токсемия на бременността. Когато е свързана с бременност, церебралната форма на малария, причинена от P. falciparum може да се обърка с еклампсия, особено ако пациентът е в кома.

Маларията е водеща причина за майчината смъртност в Тайланд. Описани са дисеминирана вътресъдова коагулация, синдром на остър респираторен дистрес и бъбречна недостатъчност. 9, 10, 13 Пациентите с промени в психичното състояние трябва да бъдат оценени за хипогликемия, която може да възникне при приложение на хинин, и да бъдат диагностицирани погрешно като церебрална малария. 11, 13, 20, 21 Синдромът на церебрална малария е потенциално наличен във всеки остър случай на P. falciparum малария и кома е преди всичко резултат от хемостаза и тромбоза в мозъчните съдове. Това последно усложнение може да бъде обявено от остра промяна в ментацията, ступор или кома и е свързано с висока смъртност.

Често се случва вътрематочно предаване на малария от майката на плода, въпреки че механизмът на трансплацентарното преминаване на паразита е неизвестен. Повечето изследователи се съгласяват, че плацентата действа като основна бариера за маларийния паразит и че нейната ефикасност при блокиране на предаването зависи от имунния статус на майката. 9, 19 Честотата на плацентарната малария в местните райони е приблизително 30%. Само 10% от тези майки обаче са симптоматични. 22 Честотата на вродената малария при кърмачета с имунни майки се оценява на 0,3%, но може да достигне до 10% при кърмачета от неимунни майки. 23.

В скорошно проучване от Заир, 21% от майчината кръв, 33% от плацентите, 9% от пъпната кръв и 7% от новородената кръв са положителни за P. falciparum. 24 Трудно е да се демонстрират маларийни паразити в пъпната кръв при имунни майки, които имат доказателства за плацентарна малария. 24

В последните проучвания вземането на проби от плацентата е по-чувствително от майчината кръв за откриване на майчина инфекция и по-точно при прогнозиране на феталната заболеваемост. 24 Пряко проникване през хорионни ворсинки, преждевременно отделяне на плацентата и възможното физиологично преливане на майчините червени кръвни клетки във феталната циркулация вътреутробно или по време на раждането са били постулирани като механизми на предаване на вродена малария. Други фактори, които пряко влияят върху появата на вродена малария, включват пасивно прехвърлен имунен имуноглобулин G, за който се предполага, че е защитен вътреутробно и през първите няколко месеца от живота. Появата на симптомите при вродена малария обикновено настъпва на възраст 2–4 седмици, което е прогнозният полуживот на майчиния имуноглобулин G при кърмачето. Липсата на антитела също би обяснила по-високата честота на вродена малария при бебета на неимунни майки. Други фактори, които могат първоначално да защитят бебето, включват фетален хемоглобин, анормални хемоглобини, които са устойчиви на маларийна инфекция, секрецията на лимфокини или получени от макрофаги токсични вещества през плацентата към феталната циркулация и частична химиотерапия на малария по време на бременност.

Повечето случаи на вродена малария се диагностицират погрешно първоначално поради липсата на специфични симптоми и като цяло липсата на информираност за това необичайно заболяване. 25 Обикновено има анамнеза за излагане на майката на малария, което може да е очевидно или прикрито от родителската емиграция от ендемичен район преди много години. Появата на симптомите обикновено се случва 2–4 седмици след раждането, но в редки случаи може да е по-късно от 15 месеца. Треската присъства равномерно и въпреки че активността, теглото при раждане и начинът на хранене първоначално могат да бъдат нормални, детето може да стане раздразнително, летаргично и анорексично с напредването на болестта. Припадъците могат да се появят на фона на треска или като последица от церебрална малария. Хепатомегалия или спленомегалия може да не присъстват през първите няколко дни на симптомите, но ще се развият бързо, особено в P. vivax и P. falciparum малария.

Диагнозата се основава на клинично подозрение и се потвърждава от откриването на маларийни паразити в дебели и тънки кръвни мазки. Диагнозата трябва да се вземе предвид при всеки фебрилен пациент, който е пребивавал или пътувал до Карибите, Латинска Америка, Азия, Океана или Африка през предходните 12–24 месеца. История на малария, типични пароксизми на малария, кръвопреливане или наркотични инжекции при наркоман предполагат заболяването. При жена, която емигрира от ендемичен с малария район през последните 3 години, бременността може да причини рецидив, особено при P. vivax или P. ovale инфекция.

Може да се извърши количествено определяне на паразитемия и след това да се последва през следващите дни на лечението, за да се определи ефективността на терапията. Общите учебници по паразитология обясняват морфологичната диференциация на четирите човешки вида на Плазмодий. 2, 3, 4 инфекцията с малария трябва да бъде разграничена от бактериален сепсис и други трансплацентарно придобити инфекции, като сифилис, токсоплазмоза, цитомегаловирус, рубеола и херпес симплекс инфекция.

След диагностицирането и определянето на маларията лечението трябва да се започне незабавно (Таблица 1).

Таблица 1. Лечение и химиопрофилактика на маларийни инфекции