Liwei Pang

1 Отделение за билиарна и минимално инвазивна хирургия, Китайски медицински университет Shengjing Hospital Shenyang, Ляонин, Китай

мехур

Ян Джанг

1 Катедра по билиарна и минимално инвазивна хирургия, Китайски медицински университет Shengjing Hospital Shenyang, Ляонин, Китай

Ювен Уанг

2 Отделение по хирургия, Шестата болница в Шенян, Ляонин, Китай

Джинг Конг

1 Отделение за билиарна и минимално инвазивна хирургия, Китайски медицински университет Shengjing Hospital Shenyang, Ляонин, Китай

Резюме

Точната патогенеза на аденомиоматозата на жлъчния мехур все още липсва и съществуват някои противоречия относно нейната диагноза и лечение. Първоначално призната като предракова лезия, понастоящем аденомиоматозата се признава от последните проучвания като доброкачествена промяна на жлъчния мехур, която често се свързва с холецистит и холецистолитиаза. Карциномът на жлъчния мехур е изключително злокачествено заболяване с 5-годишна преживяемост под 5%. Ето защо е важно да се диагностицира, диференцира и потвърди връзката между аденомиоматоза и ранен стадий на карцином на жлъчния мехур. Ранните клинични симптоми на аденомиоматоза обаче са изключително подобни на тези при камъни в жлъчния мехур и холецистит, което увеличава трудността за идентифициране и лечение на това заболяване. Тази статия обобщава напредъка в изследванията на аденомиоматозата на жлъчния мехур, целяща да подобри разбирането на патогенезата на аденомиоматозата и допълнително да даде представа за нейната клинична диагностика и лечение.

Въведение

Аденомиоматозата на жлъчния мехур (GA) е заболяване, характеризиращо се с пролиферация на епитела и хипертрофия на мускулите на стената на жлъчния мехур (1) с извеждане на лигавицата в или през удебеления мускулен слой, т.е. синусите на Rokitansky-Aschoff (RAS) (2 ). Aldridge et al. за първи път съобщава, че GA е предракова лезия (3). След това няколко статии предполагат, че ракът на жлъчния мехур произхожда от аденомиоматоза, а сегментният тип аденомиоматоза има по-висока честота (4,5). Наскоро учени в Китай и чужбина предполагат, че аденомиоматозата в началния етап не е свързана с карцинома на жлъчния мехур, тъй като е само пролиферация и е открита при 2,8–5% от всички холецистектомии в Китай и при 2–5% по целия свят (5–7) . Въпреки това, карциномът на жлъчния мехур (GC) е един от най-смъртоносните карциноми и лечението му продължава да бъде предизвикателство (8). Резултатът от GA е лош, а общата му 5-годишна преживяемост е по-малка от 5% (8).

Ранните симптоми на GC и GA обикновено са неспецифични и пациентите имат само коремна болка в десния горен квадрант. За съжаление, GC и GA често се свързват с камъни в жлъчката и холецистит, което може да оправдае важността да се изясни дали аденомиоматозата има злокачествен потенциал или не.

Точният механизъм на GA обаче не е напълно разбран и връзката му с GC в ранен стадий остава неясна. По този начин имахме за цел да изследваме патогенезата на GA и връзката му с GC в ранен стадий.

Видове аденомиоматоза на жлъчния мехур

GA има три морфологични типа според локализацията в стената на жлъчния мехур (9): i) фундален (локализиран) тип, ii) сегментен тип и iii) дифузен тип (10). Фундалният (локализиран) тип се проявява с локално удебеляване, най-често се среща и се локализира на очното дъно на жлъчния мехур. Сегментният тип често се среща в тялото на жлъчния мехур, лезията е пръстеновидна и разделя двете отделения на жлъчния мехур. Дифузният тип се проявява с удебеляване в негладната стена на жлъчния мехур (6,11).

Патогенеза на аденомиоматоза на жлъчния мехур

Стесняването на дисталния холедох, неврогенната дисфункция, нервно-мускулната хиперактивност от анормална нервна структура и др. Се дължат на ограничена екскреция на жлъчката и повишено налягане в жлъчния мехур, последвано от изхвърляне на лигавицата в или през удебеления мускулен слой, който се нарича Синуси на Rokitansky-Aschoff (RAS) (12). Хиперплазията на лигавицата и мускулния слой на жлъчния мехур води до удебеляване на стените, намаляване на размера и повишаване на налягането, което може да се открие при холецистография, особено след насищане на мазнините.

Недостатъчност на пъпката на жлъчния мехур в ембрионален период

Някои изследователи смятат, че ГА може да бъде свързано с недостатъчност на пъпката на жлъчния мехур в ембрионалния период (13,14). Наскоро беше докладван първият случай на GA при бебе (15). Друг доклад също показва появата на GA в детска възраст (16), но няма достатъчно доказателства за потвърждаване на заболяването.

Камъни в жлъчката и холецистит

Дългосрочното стимулиране на камъни в жлъчката и холецистит води до пролиферация на епитела и хипертрофия на мускулите на стената на жлъчния мехур. Освен това, тази стимулация води и до стесняване на дисталния холедох и хронична инфекция (особено от Helicobacter pylori) (17), което инхибира активността на жлъчния мехур и повишава вътрешномуралното налягане в жлъчния мехур. Тъй като билиарният застой се наблюдава при сегментния тип, съжителството с холелитиаза е най-високото - 88,9%, което се съобщава за 47,4% при фундалния и дифузния тип (18). Като се има предвид, че камъните в жлъчката и хроничната инфекция (особено от Salmonella typhi) са високорискови фактори за GC, някои учени предполагат, че GA трябва да се счита за предракова лезия на GC (18–20). Ние обаче вярваме, че самата аденомиоматоза не може да причини рак и че GA и холециститът трябва да се разглеждат като канцерогенни фактори.

Хормони

Жените са по-предразположени от мъжете към заболявания на жлъчния мехур, включително камъни в жлъчката, GA и дори GC. GA често се среща при жени над 60 години и естрогенът играе важна роля. Естрогенът може не само да увеличи ограничаващата скоростта ензим в синтеза на холестерол и активността на HMG CoA редуктазата, но също така да увеличи холестерола в жлъчния мехур, което инхибира контрактилната активност на жлъчния мехур. Освен това, естрогенът индуцира растежа на кристали на холестерол и утаява камъни и по този начин може дори да причини GC (20,21).

Гени

Известно е, че Ki67, P53 (11,22), EGFR (23), сурвивин и PCNA са свързани с рак на жлъчния мехур (24). Aldridge et al. (3), Ootani et al. (19) и Nishimura et al. (18) се съгласяват, че GA е предракова лезия. Китайски учени (7,25) обаче установяват, че няма разлика между експресията на Ki67, P53, EGFR, сурвивин и PCNA в GA и при хроничен холецистит. В допълнение, статия (26) съобщава, че ДНК в лигавицата на GA е подобна на тази в нормалната лигавица, което предполага, че GA не съдържа онкоген. По този начин няма достатъчно доказателства, които да докажат, че GA е предракова лезия от гледна точка на гените.

Други

Jacobs et al. (27) предполага, че GA е свързано с холецистоцеле. Kainuma et al. (14) съобщават за случай на аденомиоматоза на жлъчния мехур с панкреатикобилиарна неправилна връзка и се смята, че GA е резултат от хронична стимулация като резултат от рефлукс на панкреатичен сок. Seok и сътр. (28) споменава, че хетеротопичният панкреас на жлъчния мехур е свързан със сегментен GA, демонстрирайки, че извънматочната панкреаса в жлъчния мехур може да бъде рисков фактор за развитие на рак на жлъчния мехур. Bedirli et al. (29) предполага, че синдромът на Mirizzi е резултат от хронично възпаление, причинено от аденомиоматоза.

Образна диагностика на GA и карцином и тяхната връзка

Ракът на жлъчния мехур е един от най-смъртоносните видове рак, хирургичното лечение е предизвикателство и 5-годишната преживяемост е 5–15% (20). Повечето карциноми на жлъчния мехур в ранен стадий остават безсимптомни, подобно на GA, което затруднява разграничаването им. Широкото използване на лапароскопската холецистектомия обаче показва, че се увеличава броят на пациентите, открити с случайно открит рак на жлъчния мехур (IGBC). По този начин, GA може да бъде предракова лезия на рак на жлъчния мехур?

През 1991 г. Aldridge et al. първо посочи, че GA е предракова лезия (3). След това Ootani et al. (19) установяват, че 6,4% от 188 сегментарен тип GA са карцином на жлъчния мехур, докато около 3,1% се развиват като злокачествени, без да причиняват аденомиоматоза, след анализ на 279 проби. Nabatame et al. (4) също съобщава проценти от 6,6% (22/334) и 4,3% (181/4226) за горните условия. Наскоро Nishimura et al. (18) предполага, че аденомиоматозата е предракова лезия. Kai et al. (30) предположи, че брутният външен вид на GA предшества канцерогенезата. Според тези становища сегментният тип GA има по-висок риск от развитие на рак на жлъчния мехур до известна степен. Други видове GA, включително фундални и дифузни видове, не показват силна връзка със злокачествени заболявания на жлъчния мехур.

Някои учени обаче вярват, че аденомиоматозата не е свързана с карцинома на жлъчния мехур и те стигат до такова заключение, като сравняват експресията на EGFR, P53, сурвивин, Rb и циклин D1 на GA с тази на рака на жлъчния мехур (7,25,31). Нито един от 113 пациенти с GA сред 4704 последователни пациенти не е развил рак (11). Въз основа на хистологията, аденомиоматозата е епителна пролиферация и хипертрофия на мускулите на стената, докато ракът на жлъчния мехур в ранен стадий представлява клетъчна дисплазия (32,33). Следователно не можем да сме сигурни, че аденомиоматозата на жлъчния мехур е предракова лезия.

Заключения

GA не може да се разглежда като предракова лезия въз основа на наличните доказателства. GA е доброкачествена епителна пролиферация, докато камъните и холециститът, вторичен за GA, могат да доведат до диспластични промени и рак. Повечето пациенти с GA нямат типични симптоми и обикновено представят хроничен холецистит и неясна коремна болка, които допълват хистологичното изследване на холецистектомични проби (40-43). Нарастващото вътрешно налягане на жлъчния мехур може да показва, че декомпресията на жлъчния мехур забавя прогреса на аденомиоматозата. Въпреки че сме допринесли за по-нататъшното разбиране на причините за GA, настоящата му патогенеза все още не е напълно изяснена. С развитието на технологията за изображения, степента на откриване на RAS може да подобри и увеличи диагнозата на GA преди операция. Поради ограниченото оборудване за изображения и техническите затруднения, възможността за погрешна диагноза е голяма.

Понастоящем основното лечение на GA е хирургическа намеса, но е много важно да се извърши скрининг на пациентите и да се изяснят индикациите за операцията, като се вземат предвид усложненията след холецистектомия. Що се отнася до асимптомната ГА, се препоръчва консервативно лечение с изпити в САЩ два пъти годишно. Фундалният тип GA може да бъде лекуван чрез частична лапароскопска холецистектомия. Сегментният и дифузният тип трябва да се подложат на пълна лапароскопска холецистектомия. Жените на възраст над 60 години, които имат камъни в жлъчния мехур и сегментен тип GA, трябва да бъдат подложени на операция (4,44–46).