част

Съдържание

Много от нас не осъзнават колко добре работи сложната система за обратна връзка в нашата репродуктивна ендокринна система, докато не се наруши по някакъв начин. Пример за това е синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ). Това е разстройство, характеризиращо се със съвкупност от симптоми и е преобладаващо при пациенти, присъстващи в клиники за безплодие, засягащо 5-10% от жените в репродуктивна възраст. Около 90% от случаите на ановулация са свързани с СПКЯ. Освен че влияе отрицателно на метаболитните параметри и овулацията, той се свързва и с няколко психични проблеми (като депресия и тревожност) при жените, които го имат. В част 1 ще обсъдим патофизиологията на СПКЯ, нейните диагностични критерии и инсулинова и лептинова резистентност. В част 2 ще разгледаме управлението на PCOS, психологическите последици и уникалната роля на клинициста в подкрепа на пациента с PCOS.

Патофизиология на СПКЯ

При овулаторните жени, под въздействието на правилно функционираща ос хипоталамус-хипофиза-яйчници (HPO), менструалният цикъл се характеризира с растежа и развитието на (обикновено) единичен фоликул, който се извлича от кохортата от този месец (група фоликули) . В отговор на стимулация с GnRH, предната хипофизна жлеза отделя два важни гонадотропина: фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH). FSH действа върху яйчника, за да помогне за растежа и узряването на малки фоликули. Доминиращият фоликул през този месец е този, който е придобил най-много FSH рецептори. Този фоликул ще продължи да расте и узрява за сметка на останалите малки фоликули, които след това се реабсорбират от тялото (но все още се приспадат от общия запас от яйцеклетки на жената). Растежът на доминиращия фоликул генерира производството на естрадиол и повишените нива на естроген сигнализират за прекратяване на производството на FSH чрез система за отрицателна обратна връзка, но високото и устойчиво ниво на естроген ще предизвика еднократен скок на LH, което води до настъпване на овулация.

При жена с PCOS оста HPO не изразява нормална функционалност. Пулсиращият хормон GnRH се променя, което води до повишена активност на LH от хипофизната жлеза. Това увеличение на LH увеличава стимулацията на тека клетките (вж. Фигура 1), която произвежда андростендион и тестостерон, два андрогена, и получената хиперандрогенна среда на яйчника изключва нормалния фоликуларен растеж, узряването и овулацията. Тогава яйчникът се състои от множество малки антрални фоликули, които никога не стават доминиращи. Събирането на тези фоликули може да доведе до увеличаване на размера на яйчниците и да генерира леко повишено ниво на базален серумен естроген. Остава неизвестно защо възниква СПКЯ и кого засяга, но се смята, че генетиката и факторите на околната среда имат сложно взаимодействие при възникването и клиничните прояви.

(Снимката е предоставена от Fertile Health, LLC)

Фигура 1: В яйчника има две клетки, които допринасят за производството на естроген и те действат синергично. Тека клетката превръща холестерола в два андрогена (андростендион и тестостерон) под въздействието на LH. След това тези андрогени преминават през базалната мембрана в гранулозната клетка, която под въздействието на FSH ги превръща в естроген чрез процес, наречен ароматизация. Следователно прекомерната LH стимулация ще генерира повече андрогени, отколкото може да се превърне в естроген, така че нивото на естроген никога не се повишава достатъчно, за да генерира LH скок и яйчниците имат хиперандрогенна среда.

Диагностични критерии

СПКЯ не се дефинира или диагностицира от един прост симптом и често е диагноза на изключване за жени, които имат олиго-овулация и данни за хиперандрогения (като алопеция на акне и

Тези критерии бяха преразгледани през 2018 г. от международен комитет, който направи няколко промени. Първо, поради наличието на чувствителни трансвагинални ултразвукови апарати, поликистозната морфология на яйчниците (PCOM) се характеризира с наличието на 20 или повече фоликула (

Инсулинова резистентност и лептинова резистентност

Въпреки че диагнозата инсулинова резистентност (IR) не е част от Ротердамските критерии, тя е силно разпространена при жени с СПКЯ. Повишеният ИТМ увеличава шанса жената с PCOS да има IR, но дори жените с PCOS с наднормено тегло са много по-склонни от техните аналози по размер без PCOS да развият инсулинова резистентност. В допълнение към здравните последици от IR (като

Златният стандарт за диагностициране на инсулинова резистентност е използването на хиперинсулинемична евгликемична скоба, тест, който трябва да се извърши в болнична обстановка. За повечето това е неразумно, затова се прави индиректно тестване за IR. При жени с PCOS в клинична обстановка преди забременяване, предложението е да се извърши орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT), като се има предвид високия риск жените с PCOS да развият нарушен глюкозен толеранс и гестационен диабет по време на бременност. Въпреки че отнема малко време, този тест се предпочита пред плазмените нива на глюкоза на гладно и инсулин сам, тъй като може да диагностицира нарушен глюкозен толеранс на по-ранен етап. При жени с СПКЯ, които не са във високорискова категория (т.е. ИТМ 2, които не се опитват да забременеят, няма лична или фамилна анамнеза за нарушен глюкозен толеранс), получаването на поне изходни нива на глюкоза на гладно, инсулин и хемоглобин А1с може да бъде полезно при за да получите „моментна снимка“ на гликемичния статус на този пациент.

Когато жената има СПКЯ, наднорменото тегло или затлъстяването засилва метаболитните последици. Белите мастни клетки са метаболитно активни. На нормално ниво те са защитни, тъй като осигуряват безопасен дом за липиди и предпазват мазнините от органите. Когато има твърде много мастни клетки, те могат да се претоварят и да се спукат, освобождавайки мастни киселини в кръвта, което може да засегне всеки орган. Тези мастни клетки се „забиват“ между клетките в органите и ги карат да бъдат сковани, повредени, по-малко функционални и причиняват хронично възпаление. Не е необичайно да се диагностицира „мастен черен дроб“ при жена със СПКЯ, която е със затлъстяване, тъй като черният дроб е особено уязвим. В допълнение, излишъкът на затлъстяване може да поддържа съществуващата хиперинсулинемия и инсулинова резистентност чрез нарушаване на деликатния баланс на цитокини и хормони, произведени от мастна тъкан (вж. Фигура 2), например, намаляване на производството на цитокини, които повишават инсулина

(Кредит за изображение: Fertile Health, LLC)

Фигура 2: Повишеното затлъстяване и последващото увеличаване на мастните клетки могат да продължат хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност чрез нарушаване на деликатния баланс на хормоните, произведени от мастната тъкан, като например намаляване на производството на адипонектин, цитокин, който увеличава инсулина

В допълнение към инсулиновата резистентност, пациентите с СПКЯ и затлъстяване могат да страдат и от това, което някои термини лептинова резистентност. Някои проучвания показват, че нивата на лептин са по-високи при пациенти със затлъстяване СПКЯ в сравнение с слаби пациенти. Лептинът е протеин, произведен от мастна тъкан, който регулира енергийния баланс и апетита на тялото. Когато правилно функционира, увеличаването на лептина сигнализира на мозъка да намали апетита на човек, а намаляването на лептина прави обратното, сигнализира на мозъка да увеличи апетита, за да осигури горивото, необходимо за енергия. При много пациенти със СПА със затлъстяване обаче тази система е дефектна и въпреки повишените концентрации на лептин, вторични за увеличаването на мастната тъкан, ефикасността на лептина намалява, което води до лептинова резистентност. Резистентността към лептин се счита за важен рисков фактор за патогенезата на наднорменото тегло и затлъстяването, тъй като тялото остава нечувствително към повишените нива и сигнализира на жената, че все още е гладна/не се насища дори след хранене. Много жени с СПКЯ се оплакват, че „никога не се чувстват сити“ поради тази резистентност и продължават да се хранят, което води до увеличаване на мастната тъкан, което води до повишена лептинова резистентност и продължава този увреждащ цикъл. В резултат на това условията на наднормено тегло и затлъстяване са често срещани при жени с СПКЯ и загубата на тегло може да се почувства невъзможна, тъй като интуитивното хранене не е ефективно, когато сигналите за глад и ситост са ненадеждни.

(Кредит за изображение: Fertile Health, LLC)

Фигура 3: Нарушаване на оста на HPO при пациент с PCOS. Налице е излишък на LH стимулация на тека клетката, което води до повишаване на нивата на тестостерон, андрогенна среда на яйчниците и ановулация (в резултат на ниски нива на прогестерон). Повишените нива на лептин поради излишък на мастни клетки влияят върху секрецията на GnRH. Повишените нива на инсулин допринасят за хиперандрогенизъм.

Нарушената секреция на лептин не само влияе върху телесното тегло, но може да има вреден ефект върху овулацията (вж. Фигура 3) и дори оплождането при пациенти с ПКЯ с нормално тегло. Той променя освобождаването на GnRH от хипоталамуса, намалявайки предната хипофизна стимулация (и следователно секрецията на FSH и LH) и предотвратявайки развитието на зрял ооцит. В допълнение, гранулозните клетки също съхраняват и произвеждат лептин, а високите нива на лептин намаляват техния ароматизиращ капацитет, което в крайна сметка пречи на способността на доминиращия фоликул да произвежда адекватни количества естроген (вж. Фигура 1). Малко, наблюдателно проучване установи пряка връзка между концентрацията на лептин, открита във фоликуларната течност (FF-лептин) (която е корелирана със скоростта на оплождане) при слаби жени с PCOS, които са претърпели IVF в сравнение с нормално овулиращо, тегло- съвпадащи жени.

Автори

Джаклин Кар, BSN

Brianna Giannotte, BSN

Специални благодарности на Neil Chappell, MD за неговото съдействие при редактирането на тази статия.