Джули Филипс, д-р
Джанис Хендерсън, д-р
Д-р Филипс е сътрудник по майчина фетална медицина в Катедрата по акушерство, гинекология и репродуктивни науки в Университета на Върмонт в Бърлингтън, Вирджиния.
Д-р Хендерсън е асистент в катедрата по гинекология/акушерство, Отдел по майчина фетална медицина, в болница „Джон Хопкинс“ в Балтимор, Мичиган.

раждането

Виждането на майката безопасно през бременността е само началото. Още по-големи предизвикателства възникват, когато е време да се роди бебето.

В ТАЗИ ЧЛЕН

Препратки

1. Sukalich S, Mingione MJ, Glantz JC. Акушерски резултати при юноши с наднормено тегло и затлъстяване. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 851-855.

2. Викерс М. Развитие на програмирането и затлъстяването при възрастни: ролята на лептина. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 17-22.

3. Mazouni C, Porcu G, Cohen-Solal E, et al. Майчини и антропоморфни рискови фактори за дистоция на рамото. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 567-570.

4. Juhasz G, Gyamfi C, Gyamfi P, Tocce K, Stone JL. Ефект на индекса на телесна маса и прекомерното наддаване на тегло върху успеха на вагиналното раждане след раждане със секцио. Акушер гинекол. 2005; 106: 741-746.

5. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, et al. Национален институт по детско здраве и човешко развитие Мрежа на майките и феталната медицина. Проба на раждане или повторно цезарово сечение при жени с болестно затлъстяване и предишно цезарово сечение. Акушер гинекол. 2006; 108: 125-133.

6. Weiss JL, Malone FD, Emig D, et al:. БЪРЗИ изследователски консорциум. Затлъстяване, акушерски усложнения и цезарово сечение - популационно скринингово проучване. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1091-1097.

7. Wall PD, Deucy EE, Glantz JC, Pressman EK. Вертикални разрези на кожата и усложнения на раната при затлъстялата родилка. Акушер гинекол. 2003; 102 (5 Pt 1): 952-956.

8. Александър CI, Листън, Вашингтон. Опериране на затлъстела жена - преглед. BJOG. 2006; 113: 1167-1172.

9. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, et al. Повторно приближаване на подкожната тъкан, самостоятелно или в комбинация с дренаж, при жени със затлъстяване, подложени на цезарово сечение. Акушер гинекол. 2005; 105 (5 Pt 1): 967-973.

10. Myles TD, Gooch J, Santolaya J. Затлъстяването като независим рисков фактор за инфекциозна заболеваемост при пациенти, подложени на цезарово сечение. Акушер гинекол. 2002; 100 (5 Pt 1): 959-964.

11. Джеймс AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Венозна тромбоемболия по време на бременност и следродилен период: честота, рискови фактори и смъртност. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1311-1315.

12. Bentley-Lewis R, Koruda K, Seely EW. Метаболитният синдром при жените. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007; 3: 696-704.

Едно проучване предполага, че затлъстяването при майките е независим рисков фактор за дистоция на раменете

Ако подкожната тъкан е по-дебела от 2 cm, приближете я отново, за да сведете до минимум риска от хематом, серома и инфекция на раната

Жените, които кърмят повече от 1 месец, имат 22% намаление на риска от развитие на метаболитен синдром по-късно в живота

Авторите съобщават, че няма финансови взаимоотношения, свързани с тази статия.

С разширяването на редиците на затлъстелите и нарастването на тежестта на затлъстяването, акушер-гинеколозите виждат по-голям процент затлъстели и болезнено затлъстели гравиди в своята практика. В края на бременността, когато дойде време за раждане на бебето, трябва да се вземат предвид редица проблеми, за да се гарантира безопасността и здравето на майката и детето. Част 2 от тази статия от две части обсъжда тези въпроси, от интрапартуални и интраоперативни съображения до грижи по време на следродилния период.

Загриженост за вътрешното раждане

Индукция на труда

Затлъстелите жени са по-склонни да се нуждаят от индукция на раждането; те трябва да бъдат съветвани съответно. Степента на индукция на раждането достига до 35% при жени, които имат индекс на телесна маса (ИТМ) над 35. 1 Много от тези индукции са показани за майчини заболявания като диабет или прееклампсия. Данните обаче показват, че затлъстяването само увеличава степента на индукция, вероятно чрез повишени нива на лептин (адипокин, участващ в затлъстяването, апетита и ситостта), което може да потисне маточните контракции. 2

Наблюдение на матката и плода

Мониторингът на маточните контракции и сърдечната честота на плода може да бъде предизвикателство при жени със затлъстяване. Ранното използване на катетър за вътрешно маточно налягане и електрод на скалпа на плода може да помогне.

Раменна дистоция

Затлъстяването е рисков фактор за макрозомия, което увеличава вероятността от дистоция на рамото. В допълнение, поне едно проучване подкрепя затлъстяването при майките като независим рисков фактор за дистоция на раменете. Жените, които са имали ИТМ над 30, са били 2.7 пъти по-склонни да имат бременност, усложнена от дистоция на рамото, след корекция за макрозомия, диабет, паритет и индукция на раждането. 3

Поради този риск подходящият персонал трябва да бъде на разположение за помощ и оперативното вагинално раждане трябва да се извършва с повишено внимание, ако изобщо е налице.

Вагинално раждане след раждане със секцио

Затлъстелите жени, които имат анамнеза за цезарово сечение, трябва да бъдат съветвани относно по-високия риск от неуспешно вагинално раждане след цезарово сечение (VBAC) и вероятната нужда от повторно цезарово сечение. Също така трябва да им се каже за повишения риск от инфекция в случай, че VBAC се провали.

При жени с нормално тегло вероятността за успешен VBAC надвишава 80%, в сравнение с успеваемост от 68% за жени с ИТМ над 29 и 60% за жени с ИТМ над 40. 4,5

Подходящото консултиране и подбор на пациенти са критични компоненти на решението за продължаване на изпитание на раждане при жени със затлъстяване, които имат анамнеза за цезарово сечение. Двадесет и четири часа анестезия и NICU покритие също са необходими в случай, че се наложи спешно раждане със секцио.

Цезарово сечение

Заболелите жени със затлъстяване (ИТМ> 35) имат приблизително 50% по-голям шанс да се наложат цезарово сечение, отколкото жените с нормално тегло. 6 Необходимостта от цезарово сечение нараства с увеличаване на ИТМ, вероятно поради по-голямата степен на меките тъкани на таза на майката, което увеличава риска както от дистоция, така и от цефалопелвична диспропорция.

Може да е препоръчително да се постави ранна епидурална процедура при пациенти със затлъстяване, тъй като те са по-склонни да изискват множество опити за поставяне и раждане със секцио.

Интраоперативни съображения

Осигурете наличността на подходящото оборудване

Удължителите за маса, подходящите прибиращи устройства и дългите инструменти трябва да бъдат лесно достъпни преди операцията. Например, акушер-гинеколозите често прибират панникулуса, за да разрешат разрез на кожата на Pfannenstiel ( ФИГУРА 1 ), което работи добре за увеличаване на експозицията. Освен това дълбочината на коремната стена е много по-тънка под панникула.

Имайте предвид обаче, че дори при пациент в легнало положение с наклон наляво, теглото на паникулуса може да намали връщането на кавалната вена и да причини маточно-плацентарна недостатъчност и нарушено дишане на майката. Поради тези причини цезаровото сечение трябва да се извършва по целесъобразност.

Самозадържащият се еластичен коремен ретрактор може да подобри експозицията едновременно с това, че минимизира количеството на ретракция, което трябва да упражнява хирургичният асистент ( ФИГУРА 2 ).

ФИГУРА 1 Приберете панникула

Приберете панникулуса към главата на пациента и използвайте ленти, за да го закрепите, за да улесните разрез на Pfannenstiel.

ФИГУРА 2 Еластично коремно прибиращо устройство подобрява видимостта и достъпа

Поставете вътрешния пръстен на регулируемото еластично прибиращо устройство в коремната кухина към главата на пациента, докато тя се отвори срещу париеталната перитонеума. След това външният пръстен се навива върху пластмасовата втулка, докато прилепне плътно към кожата.