Свързани термини:

  • Синдром на раздразнените черва
  • Таз
  • Лезия
  • Дигиталис
  • Връзка
  • Sacrum

Изтеглете като PDF

outlet

За тази страница

ФУНКЦИОНАЛНА АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ПРОЛАПСА НА ЧЕЛЕН ТОР

Ивон Хсу, Джон О.Л. DeLancey, в Урология за жени (трето издание), 2008

Перинеална мембрана (урогенитална диафрагма)

Обхващаща предната част на изхода на таза, под мускулите на аванса на леватора, има плътна триъгълна мембрана, наречена перинеална мембрана. Терминът перинеална мембрана замества стария термин, урогенитална диафрагма, отразявайки факта, че този слой не е единичен мускулен слой с двоен слой на фасцията (т.е. „диафрагма“), а по-скоро набор от съединителни тъкани, които обграждат уретрата. 15 Ориентацията се състои от единична мембрана на съединителната тъкан, с мускул, разположен непосредствено над. Перинеалната мембрана лежи на нивото на химена и прикрепя уретрата, вагината и перинеалното тяло към исхиопубисните рами (фиг. 53-15). Компресорните уретри и уретровагиналните мускули на сфинктера са свързани с черепната повърхност на перинеалната мембрана.

Хирургично лечение на нарушения на двигателната способност на дебелото черво

Запушване на изхода на таза

Сигмоидоцеле може да обясни симптомите на запушена дефекация, особено при пациенти, които преди това са претърпели хистеректомия. Счита се, че механизмът на запушване на тазовия изход е причинен от колапс на ректалната стена в резултат на външна компресия на херниалното съдържание и застой на сигмоидната верига. Хорхе и сътр. 119 дефинира системата за класификация на сигмоидоцелите въз основа на степента на спускане на най-ниската част на сигмоида: първа степен, над пубококцигеалната линия; втора степен, под пубококцигеалната линия и над исхиококцигеалната линия; и трета степен, под исхиококцигеалната линия (фиг. 149.4). Сигмоидоцеле от първа и втора степен могат да представляват нормални анатомични варианти, въпреки че непразните сигмоидоцеле могат да бъдат причина за усещане за непълна евакуация. Пациенти със сигмоидоцеле от първа и втора степен могат да бъдат лекувани консервативно с терапия с биологична обратна връзка, докато сигмоидоцеле от трета степен може да се възползват от оперативна терапия.

Хорхе и сътр. 119 съобщават за опита си с девет пациенти, които са имали сигмоидоцеле от първа степен, седем пациенти с втора степен и осем пациенти, които са имали сигмоидоцеле от трета степен. Нарушено изпразване на ректума е налице при 16 пациенти (67%). Петима от осем пациенти със сигмоидоцеле от трета степен са подложени на резекция на дебелото черво със или без ректопексия, докато останалите трима пациенти са лекувани консервативно. Един от седемте пациенти със сигмоидоцеле от втора степен е подложен на колектомия, а останалите шест са лекувани консервативно, както и всички девет пациенти със сигмоидоцеле от първа степен. Подобрение след лечението е отбелязано при всички пациенти, подложени на резекция, но само при 6 (33%) от 18 пациенти, лекувани консервативно. Освен това, клиничното значение на сигмоидоцеле от трета степен се подкрепя от факта, че всичките петима пациенти със сигмоидоцеле от трета степен, претърпели резекция на дебелото черво, съобщават за симптоматично подобрение при среден период на проследяване от 23 месеца.

Ректоцеле е изпъкване на ректалната стена във влагалището по време на дефекация. Може да се наблюдава често при здрави жени 120, но също така се свързва с мултипаритет, 121 акушерски увреждания и наличието на PPC. 122 Ректоцеле могат да бъдат класифицирани като високо ниво (обикновено поради разтягане или прекъсване на горната трета на вагиналната стена и кардиналните и маточно-кръстните връзки), средно ниво (обикновено причинено от загуба на опора на тазовото дъно вследствие на раждането) или ниско (обикновено последица от перинеални дефекти на тялото).

Клиничното значение на ректоцеле е несигурно. Ректоцелес може да причини леки до тежки аноректални симптоми, като перинеално налягане, усещане за торбичка във влагалището или непълна евакуация, изискваща ректална или вагинална дигитация. 36 В нашата институция пациентите се избират за операция според големината на ректоцеле (> 2 см), невъзможността да се изпразни ректоцеле при дефекография и използването на дигитална или перинеална опора за изпразване на ректума (фиг. 149.5). Ректоцеле могат да бъдат възстановени чрез трансвагинален 123,124 или трансректален 125–127 подход. Общият процент на успех варира от 65% до 100%.

Ректалната инвагинация е информационно сгъване на ректума в, но не отвъд аналния ръб. Въпреки че ректалната инвагинация е често срещана находка в дефекографията (фиг. 149.6), тя обикновено не причинява запек. Лечението трябва да се състои от адекватен прием на фибри и използване на клизми или лаксативи за подпомагане на евакуацията, както и биологична обратна терапия. Хирургичният ремонт, включително ректопексията, има лоши дългосрочни резултати. 128, 129 Choi et al. 130 са сравнени пациенти с голяма ректална инвагинация, лекувани с консервативна диетична терапия, биологична обратна връзка или операция. Въпреки че 60% съобщават за субективно подобрение след операция, половината от тези пациенти развиват нови симптоми, като ректално кървене или болка, непълна евакуация или течни изпражнения. В допълнение, биологичната обратна връзка показва значително подобрение в броя на изхожданията на седмица в сравнение с диетичен режим с високо съдържание на фибри.

През 1998 г. Longo въвежда техника за хирургично лечение на запушена дефекация, сшита трансанална ректална резекция (STARR). Процедурата STARR е предназначена за резекция на всеки вътрешно пролабиращ ректум, анатомично за коригиране на ректоцеле (ако има такава) и за възстановяване на приемствеността на ректалната стена. Това е предназначено да възстанови нормалната анатомия, да намали ректалния обем и да възстанови нормалното съответствие. Тя включва използването на кръгъл телбод, изстрелян два пъти, като се преплитат както предната, така и задната ректална стена.

Boccasanta et al. 131 оцениха 90 пациенти, подложени на процедурата STARR. След 1 година проследяване 81 пациенти са доволни и само 4 имат лоши резултати. Най-честите наблюдавани усложнения са спешност (17,8%), инконтиненция на плоскост (8,9%), пространство за задържане на урина (5,5%), пространство за кървене (4,4%) и анална стеноза (3,3%). Ommer et al. 132 отчитат добри резултати и значително намаляване на резултатите от запек при средно проследяване от 19 месеца при 14 последователни пациенти. Ретроспективно проучване, което е оценило 123 пациенти, подложени на процедурата STARR, е извършено от Gagliardi et al. 133 При средно проследяване от 17 месеца 65% от пациентите съобщават за субективно подобрение. Въпреки това, рецидив на ректоцеле е 29%, а рецидивът на вътрешната инвагинация е 28%, а повторната операция се изисква при 19% от пациентите. Други автори съобщават за подобни резултати. 134–136

Stuto et al. публикува данни за 2171 пациенти, претърпели процедурата STARR за запушена дефекация. Авторите демонстрират значително подобрение (P 137 Kohler и колеги оценяват употребата му при 80 пациенти, със средно проследяване от 39 месеца. 138 В тази серия се съобщава, че процентът на успех е 77,5%, въпреки че подобрението не продължава при 18 % от тези пациенти.Средната оценка за запек във Флорида в Кливланд намалява от 9,3 на 4,6 за 24 месеца, но след това се увеличава до 6,5 след 4 години.

Стимулацията на сакралния нерв (SNS) също се използва за лечение на запек. Механизмът на действие върху мускулите на тазовото дъно и времето за колоректално преминаване не е напълно ясен. Ефектите на SNS върху хроничния запек са наблюдавани при пациенти с едновременна уринарна инконтиненция. 139 Ganio и колеги 140 съобщават за ползи при пациенти с трудности при изпразване на ректума и непълна евакуация, независимо от честотата на червата. Десет пациенти са подложени на поставяне на стимулатори на сакралния нерв. Авторите установяват значително намаляване на трудността при евакуация, броя на неуспешните посещения на тоалетната и времето, необходимо за евакуация. Всички тези подобрения изчезнаха след отстраняване на електродите. Kenefick и колеги 141 включват пациенти с бавна честота на червата и напрежение и установяват значително подобрение в честотата на изхожданията и качеството на живот. Резултатите от тези проучвания предполагат прилагане на SNS и подобряване на симптомите при тези два различни вида запек.

Томас и колегите му направиха ретроспективен преглед на 68 пациенти, претърпели SNS за запек. Първоначално се наблюдава значително подобрение в оценката за запек във Флорида в Кливланд Клиника от средно 17 на 10,2 при първо проследяване. 142 Степента на успех сред другите серии варира от 42% до 95%. 143–147 Понастоящем запекът не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) индикация за SNS в САЩ.

Артроскопско управление на пациента с травма

Образни и диагностични изследвания

Лабралните сълзи се оценяват най-добре с магнитно-резонансна артрография. Обикновено лабралните сълзи, свързани с високоенергийна травма, не са рутинно адресирани или дори разпознати остро, освен ако не са специално търсени интраоперативно по време на открито фиксиране на фрактура. По този начин, магнитно-резонансните артрограми могат да бъдат най-често показани за травматично ранени пациенти, които продължават да имат необяснима болка по време на възстановяване. Лабрални наранявания са демонстрирани във връзка с ацетабуларни фрактури и трябва да се обърне внимание на травматичните лабрални патологии. Степента, до която леките лабрални наранявания, свързани с високоенергийна травма, ще стане симптоматична или ще допринесе за артроза, остава неизвестна.

Мононевропатии на долния крайник

БАШАР КАТИРЖИ, ASA J. WILBOURN, в периферна невропатия (четвърто издание), 2005 г.

Синдром на пириформис