Дискусия на скорошната декларация за международен консенсус

относно

През март 2005 г. беше публикуван важен документ в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1 В резултат на срещата, проведена в Мъртво море в Израел 12 месеца преди това, на която бяха поканени експерти, които да допринесат за постигането на консенсус относно широко разпространената криза при детското затлъстяване. Групата се състоеше от 65 лекари и други здравни специалисти, представляващи девет държави на четири континента. Целта им беше да изследват наличните доказателства за детското затлъстяване и да постигнат консенсус относно пътя напред.

Процесът беше строг. В месеците преди срещата участниците бяха разпределени в групи, разглеждащи разпространението, причините, рисковете, превенцията, диагностиката, лечението или психологията. Всяка група комуникира по електронен път, избира ключови въпроси за своята област, търси литературата и разработва проект на документ. И така, преди дори да се срещнат, всяка група беше събрала своите възгледи въз основа на наличните доказателства. По време на тридневното заседание всеки параграф от тези документи беше обсъждан, финализиран и подписан, първоначално от всяка група, а след това и от цялото заседание.

Резултатът е впечатляващ документ, в който са обобщени доказателствата и са разработени препоръки. Като се има предвид значението и разпространението на детското затлъстяване, има забележителна липса на качествени доказателства2, така че консенсусът на експертите е добра отправна точка. Целта на срещата беше да осигури платформа, насочена към бъдещи коригиращи действия и да насърчи текущия дебат в международната общност. Това беше постигнато.

Силата на изявлението се крие в неговия ясен и кратък преглед на доказателствата. Областите, които са добре обхванати, включват методи за оценка на телесните мазнини и тяхното разпределение, определението за наднормено тегло и затлъстяване, генетичните детерминанти на затлъстяването, ендокринни аспекти, психосоциални детерминанти, метаболитни рискове и намеса. Разделът за лечението е особено полезен, като дава обосновката за ранна интервенция, последван от научните доказателства за диета и физическа активност, както и първоначални доказателства за фармакологично и хирургично лечение.

Настроението на срещата беше положително и напористо. Пълният дебат се проведе в малки групи и в по-големия форум, но накрая имаше съгласие по редица препоръки. Те са обобщени в таблица 1 и се отнасят главно до:

Обобщение на препоръките от постигнатия консенсус: детско затлъстяване

Определението за затлъстяване и наднормено тегло

Необходимостта от скрининг

Оценка на деца, които вече са със затлъстяване

Лечение и услуги

КАК ДА ОПРЕДЕЛИМ ЗАТЪЛВАНЕТО?

Дефиницията за затлъстяване изисква проста, евтина, точна и възпроизводима мярка за мастна маса по отношение на риска от заболеваемост. Индексът на телесна маса далеч не е идеален, но явно е единствената осъществима клинична мярка, въпреки че обиколката на талията, като сурогатна мярка на висцералната мазнина, също е обърната на вниманието поради връзката си с повишен сърдечно-съдов риск при възрастни.

Препоръките (вж. Таблица 1) по отношение на дефинициите за затлъстяване се основават на епидемиологичните доказателства, че нарушената глюкозна непоносимост, хипертонията, триглицеридите, С-реактивният протеин и концентрациите на интерлевкин-6 се увеличават значително, когато ИТМ е над 95-ия центил. 1 Дори ИТМ между 85-и и 95-ти центил поставя децата в повишен риск, докато метаболитните нарушения са рядкост, когато ИТМ е под 85-ти центил.

Бяха обсъдени и критериите на Международната работна група за затлъстяването (IOTF). Те се основават на граници за възрастни, модифицирани за деца. 3 IOTF центилни карти не съществуват, така че те не са подходящи за клинично наблюдение, но са били подкрепени за епидемиологична употреба и международни сравнения.

НЕОБХОДИМОСТТА ЗА ЕКРАНИРАНЕ И ОЦЕНКА

Въз основа на метаболитен риск, срещата препоръча да се установи рутинно идентифициране на затлъстяването, за да се насочат към съвети за начина на живот за тези с наднормено тегло и лечение за тези, които са със затлъстяване. По-нататък той препоръча децата над високорисковата граница да бъдат изследвани за хипертония, сънна апнея, тестове за функциониране на щитовидната жлеза и черния дроб, нарушение на глюкозата, липиден профил и ортопедични проблеми. Децата с по-висок риск от метаболитен синдром изискват пълни орални тестове за толерантност към глюкоза, които да се повтарят периодично от 10-годишна възраст.

ЛЕЧЕНИЕ И УСЛУГИ

Аргументите за ранна интервенция са изложени насила и надхвърлят факта, че прекомерното наддаване на тегло в детска възраст увеличава рисковете от затлъстяване при възрастни и неговите последици: детското затлъстяване само по себе си допринася за рисковете от затлъстяване при възрастни отвъд проследяването му в зряла възраст; ранните съдови лезии се откриват при затлъстели деца на 3-годишна възраст, което предполага, че атерогенезата може да започне в детска възраст; тежкото затлъстяване при много малки деца вече има своите усложнения по отношение на сънна апнея и ортопедични аномалии; и става все по-очевидно, че непоносимостта към глюкоза, диабет тип 2, дислипидемия и хипертония често се появяват преди пубертета. Следователно въпросът е добре формулиран, че съществуват добри медицински причини за развитие на педиатрични услуги, а не за отлагане на грижите до зряла възраст. Имаше и известен оптимизъм, че намесата в по-млада възраст може да бъде по-успешна и полезна от лечението на установено тежко затлъстяване в юношеска или зряла възраст.

Изявлението подчертава централната роля на промяната на начина на живот при лечението, а също така очертава фармакологичните възможности и хирургията в специални случаи. Ясно се свежда до необходимостта децата с наднормено тегло да получат специализирана помощ и тези с болестно затлъстяване да се грижат от мултидисциплинарен екип.

ОТРАЖЕНИЯ НА КОНСЕНСУСА ЗА ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

Обединеното кралство има сред най-високите показатели за детско затлъстяване в западния свят с 15,5% в момента. 5 Обнадеждаващо е нарастващото обществено съзнание за проблема и известна политическа воля за действие, но няма реална яснота за това какво се изисква. Следователно аз (MCJR) се чувствам щастлив, че бях поканен да участвам в процеса на консенсус. Останах с много храна за размисъл, а също и загриженост, че това, което можем да предложим във Великобритания, е далеч зад това на колегите от други страни. Трябва също да призная, че бях обезпокоен, че липсваше фокус върху разходните последици от прилагането на препоръките на ниво население.

Препоръката относно идентифицирането на затлъстели деца е много в противоречие с дебата, който се провежда в Обединеното кралство, където повечето педиатри твърдят, че скринингът е неподходящ, докато не предложим ефективно лечение. Подозирам, че това отчасти се дължи на факта, че повечето участници са работили в здравни системи, където е бил възможен редовен преглед на децата, и поради това не биха имали значителни разходи. Ние трябва да вземем предвид в нашия дебат, че сме се фокусирали само върху скрининга за затлъстяване само по себе си. След като разберем огромната степен на вече налична степен на заболеваемост, може да се наложи да помислим отново, особено след като лечението на заболеваемостта може да стане достъпно, преди да намерим начини за ефективно въздействие върху начина на живот.

Препоръката пълните деца със затлъстяване да бъдат напълно оценени за коморбидност има допълнителни огромни последици и разходи. Децата, насочени към ендокринни служби, вероятно имат повечето от идентифицираните тестове, но тези, наблюдавани в първичната или вторичната помощ, вероятно нямат - друг пример за неравенство в детските грижи.

Препоръките относно лечението до голяма степен зависеха от отношение, споделено от участниците, че пациентите са се възползвали от грижите, които са получили, въпреки липсата на доказателства за ефективни интервенции от рандомизирани контролирани проучвания. 2 Изглежда, че мнозинството вижда, че очевидното отсъствие на доказателства не е доказателство за отсъствие. Това положително отношение беше толкова далечно от нагласите, които срещам във Великобритания, че при завръщането си проучих 18 колеги педиатри от общността и не бях изненадан да установя, че мнозинството потвърди, че оценява грижите си за затлъстели деца едновременно като неефективни и неприлични.

Защо тук имаме такава разлика в отношението? Тя може да е свързана с разликата в ресурсите и настройките, в които работим. Анкетирах участниците в консенсуса, за да разбера каква е формата на техните услуги за затлъстяване. Мнозинството отговори, че работят в условия, в които диетичната и психологическа подкрепа са лесно достъпни, и повечето работят в контекста на добрите мултидисциплинарни екипи.

Участието ми в срещата на консенсуса ме накара да почувствам, че наистина е възможно да окажа влияние върху проблема с детското затлъстяване. Това несъмнено изисква енергия и ресурси, но с усилия може да се постигне много. Това беше преди година!

Въпреки призива на здравния комитет на Камарата на общините към NHS да осигури на децата с наднормено тегло достъп до специализирана грижа, 4 напредъкът е бавен. Колегите от Британската асоциация на детското здравеопазване в Общността потвърждават, че услугите са нестабилни в цялата страна, като достъпът до диетични и психологически данни често е много ограничен с дълги периоди на изчакване и малко области имат специализирани мултидисциплинарни екипи. Нашият опит в Лийдс далеч не е уникален. Ние се борим да намерим клинична или изследователска подкрепа за програма за затлъстяване в общността, въпреки някои обещаващи резултати. Педиатричната диетична служба изобщо не приема направления за затлъстяване и нашата специализирана амбулаторна клиника по затлъстяване няма диетична, психологическа или дори медицинска помощ, въпреки нарастващия брой направления за сложни и много малки деца. Други агенции (Образование и свободно време) имат по-добри ресурси, но предоставят инициативи, които не са правилно оценени. Leeds Leisure Services дори измерва ИТМ на 7-годишни ученици в града, за да идентифицира затлъстяването, но без позоваване на стандартите за растеж!

Изглежда, че започват да се прилагат превантивни мерки, обсъжда се универсален мониторинг, но терапевтичните услуги изостават. Ако искаме да постигнем нещо в рамките на тази епидемия, имаме нужда от лидерство и ресурси. Тази декларация за международен консенсус предоставя платформа за дебати и насоки за коригиращи действия. Струва си да се прочете за прегледа на доказателствата и заключенията. Надяваме се, че това ще стимулира нов дебат относно пътя напред и предоставянето на достатъчно ресурси, за да можем да започнем да предоставяме адекватни грижи за деца, страдащи от затлъстяване и последствията от него.

Дискусия на скорошната декларация за международен консенсус