1 Катедра по хирургия, Irrua Specialist Teaching Hospital, Irrua, Нигерия

пептична

2 Университет Амброуз Али, Екпома, Нигерия

3 Отделение по радиология, Специализирана болница в Irrua, Irrua, Нигерия

Резюме

Заден план. Перфорацията на пептичната язва е честа причина за спешен прием и операция. Това е първото проучване, което документира представянето и резултатите от управлението в Irrua, Нигерия. Пациенти и метод. Това е проспективно проучване на всички пациенти, оперирани от перфорирана пептична язва между 1 април 2010 г. и 31 март 2015 г. Структуриран въпросник, съдържащ демографските данни на пациентите, резултатите от операцията и резултатите се попълва при изписване или смърт. Резултати. Имаше 104 пациенти. 81 мъже и 23 жени (М: Ж = 3,5: 1). Възрастовият диапазон беше между 17 години и 95 години. Средната възраст е била 48,99 години ± SD 16,1 години. Съотношението на перфорация на стомаха към дванадесетопръстника е 1,88: 1. Перфорацията е първият признак на язвена болест при 62 (59,6%). Пневмоперитонеумът се открива с обикновени рентгенови снимки при 95 (91%) пациенти. 72 (69,2%) са имали ометопексия на Греъм. Смъртността е 17,3%. Заключение. Отбелязваме, че перфорацията на стомаха е много често срещано заболяване в нашата среда. Перфорацията често е първият признак на язвена болест. Ние определяме постенето сред християните като рисков фактор за перфорация.

1. Въведение

Перфорацията на пептичната язва е животозастрашаващо усложнение на язвена болест, срещаща се в около 2–14% от случаите на язвена болест [1, 2]. Тази перфорация се намира или в по-малката кривина на стомаха, или на предната повърхност на дванадесетопръстника [3], което води до разлив на стомашно съдържимо в перитонеалната кухина. Перфорацията е една от най-честите причини за спешна хоспитализация и операция при язвена болест [4, 5].

Първото клинично описание на перфорирана пептична язва е направено през 1670 г. при принцеса Хенриета от Англия [6]. Оттогава няколко забележителни хора са се поддали на това заболяване през годините [7]. Представянето може да бъде драматично с болка с внезапна поява, често силна и излъчваща се към гърба с бързо изглаждащи характеристики на перитонит при около две трети от пациентите [8]. В тази класическа презентация пациентът може да си спомни точното време на перфорация, често в ранните часове на сутринта. Понякога болката може да бъде коварна в началото и понякога да имитира остър апендицит [9], когато перфорацията е малка и съдържанието изтича бавно в дясната илиачна ямка през десния параколичен улей [3]. При пациенти в напреднала възраст или имунокомпрометирани пациенти признаците на перфорация могат да бъдат коварни или двусмислени [10].

Диагнозата се поставя с висок индекс на подозрение, като основният диференциал е остро обостряне при пациент с известна язвена болест [11]. Наличието на въздух под диафрагмата в изправена рентгенография на гръдния кош често поставя диагнозата. Този признак, присъстващ в до 75% [12] от изправени рентгенографии на гръден кош, зависи от размера на перфорацията и интервала преди представянето. Използването на еректирана странична рентгенография на гръдния кош може да подобри откриването на пневмоперитонеума до 98% [13]. В момента използването на компютърно томографско сканиране е златният стандарт за откриване на перфорация [14, 15]. С ултразвуково изследване, макар и лесно достъпно и полезно, когато радиационното натоварване е критично [16], откриването на пневмоперитонеум е трудно дори за квалифицирания сонограф [17].

Целта на лечението е операция след активна реанимация [18]. Малко скорошни проучвания препоръчват неоперативна интервенция, освен като спирка преди окончателна хирургическа интервенция [11]. Напоследък се препоръчва лапароскопски ремонт, когато експертизата и оборудването са на разположение. Въпреки че резултатът при отворена хирургия е сравним [19], лапароскопският ремонт има отчетливото предимство на намаления болничен престой, както и намалената следоперативна болка и нуждата от опиати [20].

Независимо от това, в среда с бедни ресурси като нашата, отворената хирургия остава единствената налична опция или с просто затваряне, или с използване на пластир с оман (Греъм) [21] или запушалка с шампанско от корк [22]. Поради нашето подобрено разбиране за патогенезата на язви, особено ролята на Helicobacter pylori, въпросът за окончателната противоязвена хирургия при същата обстановка има малко останали индикации [23-25]. Когато е посочено [26], е необходима внимателна оценка на няколко фактора като наличието на съпътстващи заболявания, възраст и физиологичното състояние на пациента, за да се подобри смъртността.

Това проучване се опитва да подчертае модела на представяне и да документира резултата след хирургическа интервенция при пациенти с перфорирана язвена болест в селска общност в средно западна Нигерия.

2. Пациенти и метод

Това е проспективно проучване на всички пациенти, които са имали оперативна интервенция за перфорирани пептични язви в специализираната болница Irrua за период от 5 години между 1 април 2010 г. и 31 март 2015 г. Търсено е одобрение и е получено от етиката и изследванията комитет на болницата преди започване на проучването.

Специализираната болница за обучение Irrua е болница с 375 легла в Irrua, селска общност в средния запад на Нигерия. Намира се на около 100 километра от столицата на държавата Бенин. Той обслужва основно централните и северните сенаторски квартали на щата Едо и съседните щати Ондо, Коги и Делта. Това население е около 3-4 милиона.

Въпросник беше попълнен от един от авторите или неговите обитатели в рамките на 3 дни след операцията и при изписване или смърт. Събраните данни включват демографски данни на пациента, място и размер на перфорацията, количество интервал на пиоперитонеума преди представяне и вид на извършената операция, както и лечение и резултат.

Диагнозата на перфорирана пептична язва е поставена по клинични причини. Това беше потвърдено при лапаротомия. Пациентите бяха реанимирани с интравенозни течности и им бяха направени изходни биохимични и хематологични изследвания. Извършени са рентгенови снимки на гръден кош или страничен декубитус и ултразвук на корема. На нито един пациент не е направено компютърно томографско сканиране, тъй като през периода на изследване той не е бил наличен тук. Всички пациенти са били катетеризирани и са имали назогастрално засмукване. Хирургичната интервенция е извършена чрез средна надгръбначна инцизия след адекватна реанимация. Обикновено затваряне или оментопексия се извършва с обилно промиване на перитонеална физиологичен разтвор. Ръбът на язвата се реже рутинно за хистология. В торбичката на Морисън обикновено се оставяше канализация. Всички пациенти са получавали антибиотици с троен режим в продължение на 14 дни H. pylori ликвидиране. Данните бяха анализирани с помощта на SPSS 22 Статистически пакет.

3. Резултати

През разглеждания период 104 пациенти са имали оперативна интервенция за перфорирана язвена болест. Имаше осемдесет и един (81) мъже и двадесет и три (23) жени, като съотношението мъже към жени е 3,5: 1 (Фигура 1). Шестдесет и осем (65%) пациенти са имали перфорирана язва на стомаха, докато тридесет и шест (35%) пациенти са имали перфорирана язва на дванадесетопръстника, което дава съотношение на язва на стомаха към дванадесетопръстника от 1,88: 1. Всички пациенти са имали единична перфорация.


Възрастовият диапазон е между 17 години и 95 години (Фигура 2). Средната възраст е 49,99 години със стандартно отклонение 16,1 години. Средната възраст за перфорация на дванадесетопръстника е 37,75 години (SD 11,08 години). Средната възраст за перфорация на стомашна язва е 55 години (SD 15,19 години).


Повечето пациенти, шестдесет и двама (59,6%), нямат анамнеза за язвена болест и само четиридесет и пет пациенти (43,2%) са признали, че са приемали някаква форма на противоязвено лекарство през последните шест месеца преди перфорацията. По-голямата част от пациентите са от по-ниските социално-икономически групи. Земеделските производители представляват най-голямата група 41 (39,4%); търговците са били 12 (11,5%); учениците са 8 (7,7%); пастори и учители бяха по 6 (5,7%) (Таблица 1).

Най-честият начин на представяне е болката, настъпваща при всички 104 пациенти (Таблица 2). Следващият най-често срещан симптом е повръщане при 70 (67%) пациенти. Треска се е появила само при 32 (31%) пациенти. Въздух под диафрагмата е открит при 95 (91%) пациенти от рентгенография на обикновен гръден кош или изправен страничен декубитус. Идентифицираните рискови фактори включват употребата на НСПВС при 39 (37,5%), включително най-малкия пациент, поглъщане на билкови смеси при 18 (17,3%), сухо гладуване при 6 (5,7%), четири пастора и две жени и пушене при 5 (4,8 %).

Размерите на перфорацията варират в 2 cm, 14 (13,5%). Количеството на пиоперитонеума при лапаротомия варира между (в литри) 2 L, 23 (22,1%). Предпочитаният метод за възстановяване е ометопексията на Graham при 72 (69,2%) пациенти (вж. Таблица 3). Останалите имаха просто затваряне на краищата. Нито един пациент не е имал окончателна противоязвена операция. Имаше 9 повторни операции, 4 за изтичане на ремонт и 5 за интраабдоминални колекции с непокътнат ремонт. Нито една от пробите, изпратени за хистология, не разкрива злокачествено заболяване.

Осемдесет и шест пациенти (82,7%) са изписани вкъщи и има общо 18 (17,3%) смъртни случая. Две от смъртните случаи са имали повторни операции.

4. Дискусия

В това проучване общо сто и шест пациенти са оперирани за гастродуоденална перфорация. Това дава средно почти двадесет и един случая годишно. Тази цифра е малко по-висока по честота от описаните в Enugu Nigeria и някои източни и южноафрикански серии [27–29]. Очаква се, че това може да е недостатъчно представяне, тъй като няколко късни случая може да са се поддали на болестта преди окончателна операция и по този начин да не бъдат заловени.

Откриваме, че перфорацията на пептична язва е предимно мъжка болест, тъй като мъжете превъзхождат жените в съотношение 3,5 към 1. Тази констатация е в съответствие с няколко други от Африка, които потвърждават преобладаването на мъжете от ниските 1,3: 1 в Бугандо, Танзания [27], до високо съотношение от 8,3: 1 в Techiman, Гана [22] и 14: 1 в Ido Ekiti, Нигерия [30]. Това е в противоречие с често срещаното представяне в уестърн сериалите като болест на възрастната жена [31, 32].

В допълнение към гореизложеното, има констатация, че перфорациите на пептичната язва засягат по-млада възрастова група. Средната възраст за дуоденална перфорация е 37,75, почти 20 години по-ниска от тази за стомашна перфорация. Повече от 75% от всички перфорации на дванадесетопръстника се случват преди 50-годишна възраст. Трябва да се отбележи обаче, че най-младият пациент от тази серия е имал перфорация на стомаха, докато е приемал ибупрофен в продължение на 1 седмица при тежка болка в кръста от фермерска работа. Това лекарство е замесено в пептична улцерация дори в педиатричната възрастова група по-рано [33].

Това проучване установи, че перфорацията може да е първият симптом на язвена болест, тъй като три от всеки петима пациенти нямат предишни диспептични симптоми. По-рано беше подчертано, че диагнозата на язвена болест се поставя само след перфорация в много развиващи се страни [41]; само 43% от пациентите са признали, че са приемали някаква форма на противоязвени лекарства през 6-те месеца, предшестващи перфорацията. Тази цифра е малко по-висока от 31%, съобщени в Enugu, Нигерия, на перфорации при пациенти, за които е известно, че имат хронична язвена болест [27]. Това откритие има очевидното предимство от увеличаването на индекса на подозрение за перфорация в сравнение с острото обостряне на пептичната язва, което може да забави окончателната хирургическа интервенция. При перфорацията обаче отбелязваме, че болката е била универсална в нашата серия, срещаща се в 100% от случаите, последвана от повръщане в 71%. Това откритие е подобно на Chalya et al. [28], който наблюдава тези две водещи представящи характеристики. Треската е далеч по-рядко срещан симптом при нашите пациенти, срещащ се само при 31% от нашите пациенти. Това откритие може да се дължи на използването на аналгетици с антипиретични свойства.

През разглеждания период нашият център не е имал компютърно томографско сканиране; въпреки това, това проучване показва висока степен на откриване на пневмоперитонеум от 91%. Това е по-високо от това, което предполагат други проучвания [12, 28], но подобно на това, установено в Гана [22, 36]. Късното представяне може да играе роля, тъй като рентгенографското откриване на пневмоперитонеума се подобрява, когато интервалът между перфорацията и рентгенологичното изследване е дълъг [42]. Докато мултидетекторната КТ има очевидното предимство да предоставя пряко доказателство за прекъсване на стомашно-чревния тракт на мястото [43], което помага да се определи най-добрият хирургичен вариант предоперативно при перфорирани пептични язви [44], ние твърдим, че в нашата обстановка обикновените рентгенографии са достатъчни при спешен пациент с внезапна поява на епигастриална болка, както предполагат някои работници [45].

Разбираемо е, че в селска общност като нашата по-голямата част от пациентите ни са от по-ниските социално-икономически групи. Но това проучване идентифицира друга рискова група, духовници или пастори. Четирима пастори за период от пет години бяха оперирани за перфорирани пептични язви. Всички те са имали перфорация на стомаха и всички са били мъже. Те бяха в разгара на сухото гладуване между 3 и 7 дни, преди да надупчат. Две други жени, едната с дванадесетопръстника и друга със стомашна перфорация, също бяха приети със симптоми, докато бяха на гладно. Няколко проучвания в миналото са документирали повишената честота на пептичната язва и нейните усложнения по време на Рамазан бързо [46–48]. За разлика от частичния глад, който съществува по време на Рамадан, сухият пост вероятно ще доведе до по-висока честота на усложнения в рамките на по-кратък период от време от началото на гладуването.

Това проучване показа, че възстановяването с пластир с оман или обикновен ремонт дава приемливи резултати дори при язви, които са относително големи, тъй като 13,5% от нашите пациенти са имали язви с диаметър по-голям от 2 cm. От 9-те пациенти, които са имали повторни операции след процедурата, е установено, че 5 са ​​имали непокътнат ремонт при последваща операция. Двама пациенти са имали фиброза около границата на язвата при първоначалната операция и въпреки изрязването на краищата на язвата и педициалния пластир на омента е имало изтичане.

Общата смъртност в нашата серия от 17,3% е в диапазона 4–30%, широко цитирана в много серии [49–51]. Двама от нашите пациенти починаха след повторни операции. Двама са починали от белодробна емболия. Останалото от септицемия, синдром на дихателен дистрес при възрастни и полиорганна недостатъчност.

В заключение отбелязваме, че перфорираната пептична язва е често срещан хирургичен проблем в нашата среда. По-голямата част от тези перфорации имат стомашен характер и такива перфорации са първият признак на язвена болест при повечето пациенти. Обикновената рентгенография на гръдния кош е достатъчна за поставяне на диагнозата в класическия случай на внезапна поява на епигастрална болка. Ние определяме гладуването като възникващ рисков фактор за перфорация сред християните.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Приноси на авторите

А. Е. Донго замисли проучването и неговия дизайн и участва в събирането и координирането на данни, както и в изготвянето на ръкопис. O. Uhunmwagho, E. B. Kesieme, S. U. Eluehike и E. F. Alufohai са участвали в проектирането на проучване и преглед на ръкописа. Всички автори са прочели и одобрили окончателната версия на ръкописа.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на д-р T. Kweki за техническа помощ при проектирането на фигурите и на г-жа Vivian Ijeh за нейната секретарска помощ.

Препратки