Автори Kelly R, Magnussen CG, Sabin MA, Cheung M, Juonala M

подрастващи

Получено 30 юни 2015 г.

Приет за публикуване 18 август 2015 г.

Публикувано 21 октомври 2015 г. том 2015: 6 страници 171—187

Проверено за плагиатство Да

Коментари на рецензенти 2

Редактор, който одобри публикацията: Професор Стивън Йънгентоб

Ребека К Кели, 1 Костан Г Магнусен, 1,2 Матю А Сабин, 3 Майкъл Чунг, 3 Маркус Юонала 3–5

1 Институт за медицински изследвания Menzies, Университет на Тасмания, Хобарт, Австралия; 2 Изследователски център по приложна и превантивна сърдечно-съдова медицина, Университет в Турку, Турку, Финландия; 3 Детски изследователски институт Мърдок, Кралска детска болница и Университет в Мелбърн, Парквил, Австралия; 4 Медицински отдел, Университет в Турку, 5 Медицински отдел, Университетска болница в Турку, Турку, Финландия

Ключови думи: кръвно налягане, затлъстяване, профилактика, рискови фактори, детство

Наднорменото тегло на юношите и затлъстяването е проблем с епидемични размери в световен мащаб. 1 Изчислено е, че 32% от юношите са или с наднормено тегло, или със затлъстяване. 2 Повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) в юношеството, определен като период от 10 до 19 години, е силно свързан с заболеваемост и смъртност в зряла възраст. 3,4 Въпреки това все по-голям брой проучвания предполагат, че няколко от тези усложнения вече са налице по време на юношеството. Юношеското наднормено тегло е свързано със съпътстващи заболявания като дислипидемия, неалкохолен стеатохепатит, захарен диабет тип 2, обструктивна сънна апнея и хипертония. 5

Хипертонията е най-честата съпътстваща болест, идентифицирана при юноши с наднормено тегло, и водещият риск за смъртност в зряла възраст, дължащ се на приблизително 12,8% от смъртните случаи в световен мащаб. 6 Редица проучвания са изследвали връзката между ИТМ и кръвното налягане (BP) при педиатрични и юношески популации, като по-голямата част са установили умерени до силни връзки, с по-голямата част от коефициентите на корелация> 0,3. 7 Най-наскоро публикуваното проучване е проучване на напречно сечение на 714 922 пациенти на възраст 16–19 години, което показва, че всяка единица увеличение на ИТМ е свързана с по-висок риск от систоличен АН (SBP) над 130 mmHg. 8 С оглед на тези данни не е изненадващо, че светските тенденции показват нарастване на юношеската хипертония, което е паралелно с нарастването на наднорменото тегло и затлъстяването. Тези тенденции оспорват твърдението, че хипертонията в юношеството е била резултат само от вторични причини като бъбречно заболяване. Всъщност есенциалната (първична) хипертония сега представлява преобладаващата част от хипертонията, идентифицирана в юношеството. 9

Преглед на причините и честотата на хипертонията в юношеството

Най-широко прилаганите критерии за определяне на класификацията на АД за юноши са измислени от Националната образователна програма за високо кръвно налягане (NHBPEP). 16 Тази класификация очертава, че подрастващите с АН между 90-та и 95-та възрастта, пола и височината на процентилите са хипертонични, докато тези с АН между 95-та и 100-та възрасти, пола и височината на процентилите са хипертоници . Тази класификация се прилага за юноши на възраст 17 години или по-млади, като състоянието на АТ на юноши на възраст 18–19 години се определя с помощта на прагове за възрастни. 17 Повишен SBP и/или диастоличен BP (DBP), измерен най-малко три пъти, е необходим за диагностициране на повишен BP (хипертония или прехипертония). Независимо от това, този критерий рядко се среща в напречни и надлъжни проучвания.

По-нататък хипертонията може да бъде класифицирана като съществена, без пряко установима причина, или вторична поради откриваеми медицински състояния. Есенциалната хипертония се разпознава значително повече в юношеството, отколкото в детството, като обхваща приблизително 85% –95% от диагнозите. 9 Есенциалната хипертония е до голяма степен асимптоматична и обикновено има малко констатации при физикалния преглед, въпреки че високорисковите признаци, като артериовенозно пресичане на ретиналните съдове, могат да присъстват в малцинство. 16 Въпреки че няма една идентифицируема причина за есенциална хипертония в юношеството, има редица важни рискови фактори. Въпреки че наднорменото тегло и затлъстяването са ключови, има редица други фактори, които влияят върху вероятността от развитие на хипертония в тази възрастова група. Юношеската хипертония е свързана с диети с високо съдържание на мазнини и натрий, заседнало поведение, недостатъчна физическа активност, фамилна анамнеза за хипертония или ранно ССЗ и тегло при раждане. 16 Ефектите от етническата принадлежност и пола са демонстрирани по-малко последователно. Възможно е тези фактори да променят силата на връзката между BP и затлъстяването.

Преглед на доказателствата, свързващи хипертонията и наднорменото тегло при юноши

Има голям брой доказателства, свързващи хипертонията и наднорменото тегло при подрастващата популация. Юношите имат наднормено тегло или затлъстяване според международно приетите процентилни класации, базирани на международно многоцентрово проучване. 29 Наднорменото тегло се определя като ИТМ между 85-ия и 95-ия възраст и специфични проценти, а затлъстяването се определя като ИТМ, по-голям от 95-ия процент и възрастта. За разлика от BP, тези процентилни карти се простират от 2 до 20 години и поради това класификациите за възрастни не са необходими в по-късния юношески период.

Таблица 1 Резюме на проучвания, изследващи връзката между кръвното налягане и индекса на телесна маса при юноши
Забележка: *P Съкращения: CC, коефициент на корелация; DBP, диастолично кръвно налягане; NA, не е на разположение; SBP, систолично кръвно налягане.

Разликата в връзката между ИТМ и АН при юноши е оценена въз основа на относителния дял на субектите с наднормено тегло и наднорменото тегло в кохортата (Фигура 1). Фигура 1 илюстрира, че проучвания с по-висок дял на затлъстели или наднормено тегло участници в юношеска възраст са склонни да имат по-високи коефициенти на корелация, въпреки че е налице голяма степен на несъответствие, което може да е резултат от малкия брой проучвания (N = 13), оценени.

Фигура 1 Scatterplot, показваща връзката между дела на участниците със затлъстяване и дела на участниците с наднормено тегло и величината на коефициентите на корелация на SBP и DBP.
Забележки: LOESS създава изгладени криви както за SBP, така и за DBP. Имаше 16 точки за данни SBP и 15 точки за данни DBP. Някои точки от данни са стратифицирани според пола или региона.
Съкращения: DBP, диастолично кръвно налягане; LOESS, локално претеглено разпръскване, изглаждане; SBP, систолично кръвно налягане.

Сравняването на относителните пропорции на хипертонията при юноши с наднормено тегло и с наднормено тегло също предоставя полезна информация за прогнозиране на риска. Koebnick et al 35 съобщават, че разпространението на хипертонията при юноши с наднормено тегло (2,1%) е два пъти по-голямо от това при юноши с нормално тегло (0,8%) на възраст 12–19 години. Освен това, разпространението на хипертонията се увеличава постепенно в зависимост от теглото за всички подгрупи на възрастта и пола. Тези открития са в съответствие с други проучвания, които показват, че шансовете за хипертония при юноши с наднормено тегло са значително по-високи в сравнение с индивидите с нормално тегло и по-ниски в сравнение с индивидите със затлъстяване. 36–40,138 Ясно е, че тези нива на разпространение отразяват връзката доза-отговор; въпреки това, общите класификации на наднорменото тегло и затлъстяването пренебрегват непрекъснатата положителна връзка между нивата на BP и BMI. Изчислено е, че за всеки децил увеличение на ИТМ, SBP се увеличава с 10 mmHg, а DBP се увеличава с 3 mmHg. 8 Това са съществени разлики, които, ако се запазят в зряла възраст, биха имали значително въздействие върху риска от ССЗ.

Очевидно наднорменото тегло е отговорно за голям брой случаи на хипертония в юношеството. В проучване на 7 746 юноши на възраст 12-16 години от Chiolero et al, 41 приписваната фракция (AF) за комбинирано наднормено тегло и затлъстяване е най-висока сред мъжете на възраст 12-13 години (AF = 39%) и жените на възраст 15-16 години (AF = 39%). Сравнително, при деца на възраст 5–6 години, увеличеният ИТМ представлява само 5% и 9% от хипертонията при момичета и момчета, съответно. AF на населението в зряла възраст също са по-ниски и са докладвани като 28% и 11% в две отделни проучвания. 42,43 Следователно делът на хипертонията, обяснен с наднорменото тегло, е по-голям през юношеството.

Механизми на хипертония при юноши с наднормено тегло

Очевидно е, че тези юноши с наднормено тегло и затлъстяване имат по-голяма вероятност да развият хипертония; точният размер на този ефект обаче е променлив. Това показва, че може да има допълнителни фактори, влияещи върху вероятността от развитие на хипертония при юноши с наднормено тегло. Характеристиките, които различават подрастващите с наднормено тегло с хипертония от подрастващите с наднормено тегло, които са нормални, не са ясни. Наличните данни за напречното сечение при подрастващите с наднормено тегло са ограничени и по този начин факторите в кохортите на юношите и децата с наднормено тегло също са изследвани в този преглед. Тези немодифицируеми и модифицируеми фактори са изследвани и са обобщени на Фигура 2 и Таблица S1.

Фигура 2 Фактори, свързани с развитието на хипертония при юноши с наднормено тегло.
Забележка: * Обозначава проучвания, които представят ефективни оценки само при юноши.
Съкращения: ACE I/D, вмъкване/делеция на ангиотензин конвертиращ ензим; CRP, С-реактивен протеин; eNOS, ендотелна азотна оксидна синтаза; HDL, липопротеин с висока плътност; HOMA-IR, оценка на модела на хомеостазата - изчислена инсулинова резистентност; IGF2, инсулиноподобен растежен фактор; LDL, липопротеин с ниска плътност; NT-proBNP, n-краен про-мозъчен натриуретичен пептид; Y2R, Y2 рецептор.

Фигура 2 илюстрира, че има фактори, които едновременно отслабват и стимулират развитието на хипертония при юноши с наднормено тегло. Въпреки ясните доказателства, че мъжкият пол е рисков фактор за развитието на повишен АТ в юношеството, ролята на мъжкия пол при подрастващите с наднормено тегло е по-малко сигурна и проучванията дават противоречиви резултати. 44–46 Независимо от това, популационните данни показват, че общата вероятност от развитие на хипертония при юношите е по-висока. Голямо популационно кохортно проучване демонстрира, че сексът не променя връзката между ИТМ и висок BP. 35 Съществуват по-силни доказателства за възрастта, засягаща развитието на хипертония в тази група. Редица проучвания съобщават, че по-възрастните юноши имат по-голяма реакция на BP на промени в ИТМ. 35,36 Този ефект може да се дължи на по-високи нива на хормони, като естроген, налични по време на пубертета. Siklar et al 47 съобщават, че юношите с наднормено тегло с пубертет или след пубертета имат значително по-голяма вероятност да развият повишение на АН в сравнение с техните предпубертетни колеги. Това обаче може да бъде само незначителен стимул за повишаване на АН, като се има предвид, че голяма част от предпубертетни индивиди изпитват хипертонична промяна и субклинични промени, започващи в детска възраст.

Тези фактори осигуряват важен поглед върху възможните механизми за развитие на хипертония при юноши с наднормено тегло. Литературата в зряла възраст все още е неясна, но включва редица фактори. 73 Въпреки че доказателствата в юношеството са ограничени, наличните данни предполагат подобни процеси на тези в зряла възраст. Гореспоменатите рискови фактори и субклинични маркери в крайна сметка могат да се окажат полезни при стратификацията на тези юноши с наднормено тегло с по-голяма вероятност от развитие на хипертония.

Оценка на съвременните методи, използвани при идентифициране на ниско и високорискова хипертония при юноши с наднормено тегло

Въпреки че превантивното управление е идеално, голяма част от идентифицираните с наднормено тегло или затлъстяване вече са развили хипертония и е необходимо лечение. Такива индивиди могат да бъдат допълнително оценени като високорискови или нискорискови. В този контекст е полезно да се разгледат два различни вида риск, едновременен и бъдещ риск. Съпътстващият риск е свързан с вероятността от хипертонично увреждане на прицелните органи при юноши с наднормено тегло, докато бъдещият риск описва риска от персистираща хипертония в зряла възраст или ССЗ при възрастни. Онези, за които е установено, че имат увреждане на прицелни органи (напр. Промени в ретината или влошаване на бъбречната функция), могат да се считат за високорискови за бъдещи усложнения само въз основа на това откритие. Тези подрастващи с хипертония и наднормено тегло с висок риск могат да бъдат важна подгрупа за насочване към по-интензивни интервенции. Насоките на NHBPEP отбелязват, че антихипертензивното лечение трябва да бъде насочено към по-ниски прагове (≤90th процентил) за тези с едновременни съпътстващи заболявания, включително наднормено тегло и затлъстяване. 16 Има някои ясни качества, свързани с индивидуалния BP, затлъстяването и демографските данни, които увеличават риска от настоящи и бъдещи усложнения.

Показателите за затлъстяване, различни от ИТМ, имат известна полезност при прогнозиране на допълнителен риск при юноши с наднормено тегло. Обиколката на талията, дебелината на кожните гънки и съотношението на талията и височината са изследвани като изолирани и комбинирани мерки за затлъстяване заедно с ИТМ и разкриват, че ИТМ е превъзходен предиктор за хипертонично заболяване като цяло. 35,42 Въпреки че обиколката на талията, като мярка както за подкожно, така и за висцерално затлъстяване, може да осигури допълнителна полза при откриване на увреждане на целевите органи при юноши с наднормено тегло. 101

Редица немодифицируеми характеристики са свързани с високорисковата хипертония, независимо от степента на повишаване на ИТМ или АН. Възрастта при диагностициране на хипертония представлява по-висок риск от персистиране до зряла възраст. Систематичен преглед разкрива, че тези на възраст 15 години или повече са имали най-силно проследяване на АД от младост до зряла възраст с коефициенти на корелация 0,43 за SBP и 0,31 за DBP. 12 Етническата принадлежност при подрастващите с наднормено тегло влияе върху вероятността от първоначално развитие на хипертония, а някои етнически групи също осигуряват по-високо ниво на общ сърдечно-съдов риск. Brady et al 102 показват, че юношите с бяло хипертонично наднормено тегло имат по-голяма вероятност за хипертрофия на лявата камера в сравнение с белите индивиди. Тези с триада наднормено тегло, хипертония и фамилна анамнеза за хипертония в юношеството имат по-лоша функция на лявата камера в сравнение с двойки или единични комбинации от тези рискови фактори. 103 Оценката на юношата с хипертония и наднорменото тегло може да разкрие други модифицируеми съпътстващи заболявания, като инсулинова резистентност. Групирането на рискови фактори е често срещано в този сценарий и показва по-голяма вероятност от увреждане на органите-мишени. 104 105

Очевидно фактори като повишена величина на ИТМ и АН, по-напреднала възраст, фамилна анамнеза за хипертония и небяла етническа принадлежност могат да показват високорискова хипертония. Това е полезно при определяне на подгрупи, които могат да се възползват повече от специфични стратегии за управление, въпреки че доказателствата все още са слаби и не са широко интегрирани в клиничната практика. Тези с нисък мащаб на BP в прехипертензивния индекс все още трябва да бъдат наблюдавани, тъй като все още се смята, че това прогресира до хипертония при значителна част от хората. Falkner и сътр. 106 съобщават, че в кохортата на NHANES прехипертонията прогресира до хипертония със скорост от приблизително 7% годишно. По същия начин тези, класифицирани като наднормено тегло за разлика от затлъстяването, представляват по-голям общ брой лица, които вероятно ще получат неблагоприятни резултати в зряла възраст.

Препоръки за управление и превенция

Лечението на хипертония при възрастни с наднормено тегло е показало категорична полза за дългосрочната заболеваемост и смъртност, свързани със ССЗ, с разрешаване на повишен АТ преди зряла възраст, което води до допълнително намаляване на риска. Точният праг, при който хората с наднормено тегло и хипертония биха се възползвали най-много от интервенцията, е неясен. Възможно е юношеството да е оптималният период за предотвратяване на трайни сърдечно-съдови увреждания, тъй като е достатъчно рано, за да се обърнат патологичните промени, но се избягват въпроси за свръхдиагноза, преживяна при скрининг в по-ранно детство. Като такъв нараства интересът към стратегиите за превенция и лечение на хипертония при юноши с наднормено тегло.

Насоките на експертната комисия за управление на наднорменото тегло при подрастващите предполагат, че фармакологичната терапия трябва да бъде запазена за лица, устойчиви на начин на живот и поведенчески модификации. 78 В момента Американската администрация по храните и лекарствата е одобрила орлистат само за индикация за детско затлъстяване. 121 Рандомизирано контролирано проучване с 539 юноши със затлъстяване разкрива, че DBP значително намалява при тези, лекувани с орлистат. 122 Орлистат не е свързан със значително намаляване на SBP в същото проучване. Тези констатации не са в съответствие с едно предишно проучване, което не показва промяна в АН. 123 Метформин е друг фармакологичен агент, който се оказа полезен за намаляване както на ИТМ, така и на АН при възрастни с наднормено тегло. Систематичен преглед показва, че не съществуват сериозни доказателства, които да предполагат, че метформин има терапевтичен ефект върху повишените нива на АН при юноши с наднормено тегло. 124 Бариатричната хирургия не се препоръчва за тези юноши в класа с наднормено тегло. Независимо от това, важно е да се отбележи, че проучванията показват, че стомашният байпас на Roux-en-Y, лапароскопска регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкавите са свързани със значително намаляване на пост-хирургичната интервенция при юноши. 125–127

Halbach et al 133 очертаха ключови показания за фармакологично лечение на хипертония при затлъстели юноши, включително захарен диабет (тип 1 и тип 2), вторична хипертония, увреждане на прицелните органи и неуспех само на нефармакологична терапия. Това отразява препоръките за лечение в NHBPEP, въпреки че не се предоставят отделни съвети за тези с едновременно наднормено тегло и хипертония в юношеството. 16 АСЕ инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери, бета-блокери, блокери на калциевите канали и диуретици са средства, които могат да се предписват при юношеска хипертония. Тези с наднормено тегло или затлъстяване може да се възползват допълнително от тези с бъбречни защитни свойства (АСЕ инхибитори или ангиотензин-рецепторни блокери). 7 Както беше отбелязано по-рано, пикочната киселина е замесена в развитието на хипертония при юноши с наднормено тегло. Следователно, Soletsky и Feig 134 изследват ефекта от намаляването на пикочната киселина, използвайки фармакологични агенти (инхибитор на ксантиноксидазата, алопуринол, урикозурични лекарства или пробенецид) при затлъстели юноши на възраст 11-17 години в продължение на 7 седмици. Онези, които са получили терапия за понижаване на урат, са имали значително намаляване на SBP (10.2 mmHg) и DBP (9.0 mmHg), докато тези в групата на плацебо са имали само незначително повишаване на BP.

Като цяло, лечението на хипертония при юноши с наднормено тегло трябва да включва предимно промяна в начина на живот; обаче може да се обмисли по-нисък праг за фармацевтична намеса. Превенцията на хипертония при юноши с наднормено тегло се фокусира върху поведенческите терапии, описани по-горе, въпреки че не са идентифицирани целенасочени дългосрочни последващи проучвания. И накрая, трябва да се обмислят опити с продължителни периоди на проследяване, като се има предвид, че обръщането на съдовата дисфункция е очевидно само за по-дълъг период от време.

Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси в тази работа.