Отделение по колопроктологична хирургия

дисекция

Медицински факултет, Университет Juntendo

2-1-1 Hongou, Bunkyo-ku, Токио 113-8421 (Япония)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

81-годишна жена се е консултирала с местен лекар поради диария. Тъй като се наблюдават обща умора и загуба на телесно тегло, тя е приета за подробен преглед и лечение. Колоноскопията разкрива гигантски тумор с периметър с максимален диаметър 10 cm в ректума, а находките от биопсия показват вилозен аденом. Туморът отделя голямо количество слуз и е поставена диагноза синдром на изчерпване на електролитите, причиняващ електролитни нарушения. Извършихме ендоскопска субмукозна дисекция (ESD) като по-малко инвазивна процедура. Туморът беше толкова голям, че процедурата трябваше да бъде завършена в две отделни стъпки и отне общо 1381 минути. Хистологично е диагностициран туморът като добре диференциран аденокарцином при високостепенен аденом, разположен в долната до горната част на ректума, нахлуващ в лигавицата без лимфна или венозна инвазия. Пънчето на резецирания образец е отрицателно за аденокарцином, но хоризонталното пънче е положително за аденом. Приложихме стероидни супозитории, за да предотвратим стеноза. След ESD общата умора и диария изчезват и електролитните нарушения отзвучават. Пациентът е имал добър клиничен резултат без рецидив или стеноза.

Въведение

Вилозният тумор на дебелото черво е лезия с очевидно вилозна повърхност и се диагностицира макроскопски [1]. Областта на пристрастие към вилозен тумор на дебелото черво е сигмоидното дебело черво и ректума [2], а хистологично туморът е вилозен или тубуловилозен аденом и може отчасти да се усложни от карцином. Тези тумори понякога стават големи и насърчават прекомерната секреция на слуз. Електролитните нарушения (загуба на натрий, калий и хлорид), причинени от голямото количество лигавична диария от гигантски вилозни тумори, се наричат ​​синдром на изчерпване на електролитите [2]. Казва се, че голямо количество муцинозна секреция и разстройство на реабсорбцията може да предизвика електролитно разстройство. Вилозните тумори със синдром на изчерпване на електролитите често са с размер ≥10 cm и почти периферни. Поради техния размер се извършва резекция на дебелото черво/ректума след корекция на електролитното разстройство. Няма съобщения за ендоскопска резекция на вилозни тумори със синдром на изчерпване на електролитите.

Успешно лекувахме пациент с периферен вилозен тумор на ректума, причиняващ синдром на изчерпване на електролитите чрез ендоскопска субмукозна дисекция (ESD). След ESD общата умора и диария изчезват и електролитните нарушения отзвучават. Пациентът е имал добър клиничен резултат без рецидив или стеноза.

Представяне на казус

Пациентът е 81-годишна жена с основно оплакване от диария. През февруари 2013 г. тя се консултира с местен лекар поради диария. Тъй като се наблюдават обща умора и загуба на телесно тегло от 3 кг в рамките на 5 месеца, тя е приета за подробен преглед и лечение. При кръвни тестове азотът на уреята в кръвта е 58,7 mg/dl, а креатининът е 1,02 mg/dl, което показва бъбречна дисфункция; натрий е 126 mEq/l, калий е 2.5 mEq/l и хлорид е 79 mEq/l, показва електролитни нарушения. Що се отнася до туморните маркери, карциноембрионалният антиген беше повишен на 6,6 ng/ml (таблица 1). Колоноскопията разкрива периферно разпространен странично тумор с максимален диаметър 10 cm в ректума. Тъй като резултатите от биопсия показват вилозен аденом, пациентът е насочен към нашата болница за ендоскопско лечение.

маса 1

Резултати от кръвен тест

При постъпване наблюдавахме лека анемия с хемоглобин от 10,7 g/dl. Нивата на електролита бяха коригирани от предишния лекар и бяха в нормалните граници. Колоноскопията разкрива периферен вилозен тумор на ректума с максимален диаметър 10 cm (фиг. 1а). Теснолентовата образна лупа за ендоскопия разкрива мрежести капилярни съдове и туморът е класифициран като тип IIIA [3]. Той отделя голямо количество слуз и е поставена диагноза синдром на изчерпване на електролитите, причиняващ електролитни нарушения.

Фиг. 1

а Колоноскопията показа тумор по странично разпространение (гранулиран тип) с максимален диаметър около 10 cm в ректума. б Извършена е пръстеновидна периферна дисекция. ° С Колоноскопски находки 4 месеца след ESD. Дисектираната повърхност се е свила и не е отбелязана изразена стеноза или остатъчен тумор. д Колоноскопски находки 12 месеца след ESD. Разчленената повърхност е покрита с регенерирана лигавица и не е отбелязан рецидив или стеноза.

Тъй като субмукозната инвазия беше оценена като отрицателна, беше получено достатъчно информирано съгласие от пациентката и нейното семейство и ESD беше извършено в края на юни. Периферната лезия се разрязва пръстеновидно. По време на процедурата имаше забележим кръвоизлив и хемостазата беше трудна. След около 12 часа (727 минути), когато около половината от тумора е бил дисектиран, ESD временно е спряно предвид стреса за пациента и концентрацията на ендоскописта. На следващия ден ESD не може да бъде продължен, тъй като в графика на ендоскопската стая няма свободно място. ESD се възобновява на следващия ден, 36 часа след суспендирането му, и туморът се отстранява блочно с дисекция на останалата половина (фиг. 1b). Общата продължителност на процедурата е 1381 минути. Тъй като е извършена кръгова дисекция, стероид (триамцинолон ацетонид) се инжектира локално в субмукозата като мярка за предотвратяване на стеноза.

Хистопатологичното изследване разкрива, че резецираният образец е периферен тумор с размери 12,7 × 11,5 cm и е предимно тубуловилозен аденом, но частично умерено диференциран аденокарцином. Хистопатологичната диагноза е добре диференциран аденокарцином при високостепенен аденом, разположен в долната до горната част на ректума, нахлуващ в лигавицата без лимфна или венозна инвазия, с пън отрицателен за аденокарцином и положителен за аденом.

Храненето през устата беше възобновено на 2-ия следоперативен ден, а пациентът беше изписан на 8-ми следоперативен ден. Стероидни (бетаметазон) супозитории са прилагани по 1 mg/ден. След изписването общата умора и диарията, налични преди ESD, изчезват и електролитните нарушения се разрешават (таблица 1). Колоноскопията 4 месеца след ESD показва свиване на дисектираната повърхност и не се забелязва изразена констрикция или остатък от тумора (фиг. 1в). В този момент приложението на стероидни супозитории е прекратено. При колоноскопия 12 месеца след ESD, дисектираната повърхност е покрита с регенерирана лигавица и не е отбелязан рецидив или стеноза (фиг. 1г).

Дискусия

Що се отнася до лечението, е необходима пълна резекция на тумора след корекция на дехидратацията и електролитните нарушения, но заболяването често е тумор на лигавицата или не показва усложняващ карцином и има доклад, че процедура, подобна на тази при напреднал рак на дебелото черво, може да бъде прекомерно лечение [8]. При нашия пациент карцином не се открива чрез биопсия и ESD се извършва като по-малко инвазивна процедура.

Mitani et al. [14] оцениха 34 пациенти, които претърпяха обширна ESD на тумор ≥10 cm с максимален диаметър и установиха, че ESD, която е по-малко инвазивна от хирургичната резекция, също е благоприятна за функционално запазване, тъй като ендоскопът може лесно да се манипулира в ректума, рискът от перитонит поради перфорация е нисък и колостомията може да бъде избегната. При нашия пациент ESD се удължава в продължение на 2 дни, но лезията може да бъде напълно резецирана, без да е необходимо да се конструира стома. Постоперативно електролитните нарушения са разрешени, симптомите са облекчени и не е отбелязано повторение на рак или стеноза. Все още е необходимо да се подобри техниката на ESD, за да се съкрати времето, необходимо за процедурата. Въпреки това, все още трябва да се има предвид по-малко инвазивно лечение с ESD за колоректален аденом и карцином на лигавицата, дори ако процедурата отнема много време.

В заключение, пациент с голям колоректален карцином, показващ синдром на изчерпване на електролитите, беше успешно лекуван от ESD без рецидив или стеноза.