Алекс Хорсли
1 Център за муковисцидоза за възрастни в Манчестър, болница Wythenshawe, Манчестър, Великобритания
Дженифър Хелм
1 Център за муковисцидоза за възрастни в Манчестър, болница Wythenshawe, Манчестър, Великобритания
Аманда Бренан
1 Център за муковисцидоза за възрастни в Манчестър, болница Wythenshawe, Манчестър, Великобритания
Роуланд Брайт-Томас
1 Център за муковисцидоза за възрастни в Манчестър, болница Wythenshawe, Манчестър, Великобритания
Кевин Уеб
1 Център за муковисцидоза за възрастни в Манчестър, болница Wythenshawe, Манчестър, Великобритания
2 Респираторна изследователска група, Факултет по медицински и хуманитарни науки, Университетът в Манчестър, Академичен здравен научен център в Манчестър, Великобритания
Андрю Джоунс
1 Център за муковисцидоза за възрастни в Манчестър, болница Wythenshawe, Манчестър, Великобритания
2 Респираторна изследователска група, Факултет по медицински и хуманитарни науки, Университетът в Манчестър, Академичен здравен научен център в Манчестър, Великобритания
Резюме
Подаграта не е описана по-рано като усложнение при муковисцидоза (CF). Тук представяме данни за девет пациенти с МВ, които са имали симптоми на остра подагра. Това дава приблизително разпространение на подагра от около 2,5% в нашата възрастна популация на CF, в сравнение с описаното преди това разпространение в не-CF популация от малко над 1%. Серумният урат се измерва рутинно при годишния преглед в нашата единица. Средният (SD) серумен урат е бил 0,40 (0,09) mmol/L при пациенти с мъжки CF (n = 108) и 0,31 (0,08) mmol/L при пациенти от женски пол (n = 74). Това беше значително по-голямо, отколкото при историческите контроли. Тридесет и седем процента от мъжките пациенти с CF и 36% от пациентите са имали нива на серумния урат над горната граница на нормата.
Въведение
С подобрената преживяемост на CF, управлението на други съпътстващи заболявания става все по-важно, включително усложнения, които може да не са пряко свързани с основния дефект на CFTR. Въпреки че подаграта не е описана по-рано при CF, това е често срещано нарушение на метаболизма на пикочната киселина. 1 Повишеният серумен урат води до отлагане на мононатриево-уратни кристали в тъканите и ставите, което предизвиква интензивна възпалителна реакция в ставата. Подаграта обикновено се проявява с остър моноартрит, който най-често засяга големия пръст, но може да засегне и стъпалото, глезена, коляното, китката, пръстите и лакътя. По-често се среща при мъже и възрастни хора, като общото разпространение на населението е малко над 1%. 2 Острите атаки обикновено се управляват с НСПВС и обикновено се разрешават за 7–10 дни. Други използвани лекарства включват орални стероиди и колхицин, въпреки че последният е свързан с висока честота на токсичност. 3
Подаграта се различава от CF артропатия, усложнение, което засяга около 5–10% от възрастните с CF. 4 За разлика от подаграта, патофизиологията на класическата артропатия на CF е слабо разбрана, но това е неерозивен епизодичен артрит, характеризиращ се с болезнено подуване и скованост на коленете, глезените, китките и ръцете, което може да се дължи на отлагане на имунен комплекс. 5 Малко доклади за артропатия на CF включват ставна аспирация и микроскопия и няма доклади, които описват наличието на уратни кристали.
Представяме тук подробности за пациенти с МВ, които са имали подагра в нашето звено за възрастни. Ние също така представяме данни за серумните нива на урат при асимптоматични пациенти и спекулираме относно ролята на панкреатичните ензимни добавки при хиперурикемия.
Методи
Разпространение на подагра
За да се изчисли разпространението на симптомите на подагра в популацията на CF, случаите на подагра, срещани в клиниката за CF, са регистрирани в продължение на 2 години от началото на 2008 г. Впоследствие са прегледани бележките за случая, за да се извлече информация за представянето и серумния урат. Тази кохорта включва само онези пациенти, които са се представили със симптоми на подагра и пациентите не са били системно изследвани.
Нива на урат при асимптоматични пациенти
Серумният урат се измерва ежегодно при годишния клиничен преглед през последните 5 години в нашата единица. Най-скорошните нива на урат бяха прегледани от 200 случайно избрани пациенти с МВ (всяко друго име в списъка с пациенти). Пациентите, които са описали симптомите на подагра, са изключени, както и тези, които са били подложени на трансплантация на органи.
Стойностите на серумния урат са сравнени с публикувани данни в здрави контроли, оценени като част от американското проучване Framingham. 6 Горната граница на нормата за контролите също е получена от средно +1,65 × стандартно отклонение (SD). Стойност P от 1). Преобладаването на подагра не е значително по-високо от това на 1,4%, съобщено при цялото население на Обединеното кралство (P = 0,07). 2 Ако обаче се изключат контролните субекти на възраст над 54 години (при които разпространението на подаграта сред населението е много по-високо), разпространението на подагра пада до 0,6% и тази разлика е значителна (P = 0,0005).
маса 1
Характеристика на пациенти с МВ с клинична диагноза подагра
| 1 | 54 | М | ΔF508/3272-26A> G | 1-ва метатарзална | 0,57 | |
| 2 | 37 | М | ΔF508/ΔF508 | 1-ва метатарзална | 0,57 | |
| 3 | 42 | М | ΔF508/S945L | Глезен | 0,52 | |
| 4 | 36 | М | ΔF508/ΔF508 | 1-ва метатарзална | 0,5 | |
| 5 | 22. | М | ΔF508/621 + 1 | Коляно и 1-ва метатарзална | 0,65 | |
| 6 | 41 | М | ΔF508/ΔF508 | 1-ва метатарзална | 0,54 | Потвърдено чрез съвместен стремеж |
| 7 | 32 | М | ΔF508/ΔF508 | 1-ва метатарзална | 0,72 | Утежнено от изпитването на алопуринол |
| 8 | 31 | М | ΔF508/ΔF508 | 1-ва метатарзална | 0,57 | Уредено с алопуринол |
| 9 | 32 | М | ΔF508/621 + 1 | Стъпало и 5-та метатарзална | 0,64 |
Всички пациенти са мъже от бялата раса, екзокринната недостатъчност на панкреаса и с нормална бъбречна функция. Двама пациенти са били диабетици, а петима са ΔF508 хомозиготи. Средната възраст е била 36 години (диапазон 22-54 години). Всички освен двама са представени с класическа подагра (болезнено, горещо подуване на първата метатарзална кост), макар че коляното също е участвало в един случай. Аспирацията на ставите е извършена само в един случай и потвърждава наличието на кристали на пикочна киселина.
Освен панкреатичните ензимни добавки, нито един пациент не е приемал лекарства, за които е известно, че повишават пикочната киселина или утаяват подаграта. Симптомите се управляват с НСПВС (6/9), алопуринол (3/9), колхицин (1/9) или кодеин (1/9). Средният (SD) най-висок серумен урат при тези пациенти е 0,59 (0,07) mmol/L.
Нива на урат при асимптоматични пациенти
Нивата на серумен урат са налични при 182 пациенти (108 мъже). Средният (SD) серумен урат е 0,40 (0,09) mmol/L при мъжете и 0,31 (0,08) mmol/L при жените. Това е значително по-голямо, отколкото при историческите контроли: 0,30 (0,07) при мъжете (n = 2283, Р 6 (Таблица 2, Фигура 1). Всички пациенти са имали нормална бъбречна функция; средният серумен креатинин е бил 65 µmol/L (максимум 108 µmol/L, нормален диапазон 60–120 µmol/L).
Нива на серумен урат при пациенти с МВ в сравнение с тези от исторически контроли. 6 Индивидуални данни за пациентите са показани за пациенти с МВ, заедно със средната стойност и SD. Контролните данни са представени като средно и SD. ULN = специфична за пола горна граница на нормалния диапазон, получена от контролни данни
Таблица 2
Серумен урат при пациенти с МВ в сравнение с исторически контроли
| н | 108 | 2283 | 74 | 2844 |
| Средна възраст (диапазон) години | 30 (18–54) | 44 (30–65) | 30 (17–62) | 44 (30–65) |
| Серумен урат (mmol/L) | 0,40 (0,09) | 0,31 (0,08) † | 0,30 (0,07) ‡ | 0,24 (0,06) † |
* Контролни данни, взети от американско проучване Framingham 6
Максималното регистрирано ниво на серумен урат е 0,65 mmol/L. Двадесет и двама пациенти (12%, 1 жена) са имали нива> 0,48 mmol/L (8 mg/dl пикочна киселина), исторически свързани с висок риск от развитие на подагра (> 33%). 6
Няма значима връзка между нивата на урат и възрастта (P = 0,92).
Дискусия
Ние сме изчислили, че около 2,5% от нашите възрастни пациенти с МВ са имали симптоми на подагра през последните 2 години. Това е значително по-високо, отколкото при възрастово коригираната популация без CF. 2 Тази оценка на разпространението на подагра вероятно ще бъде подценена, тъй като това включва само пациенти, които са съобщили за симптоми в клиниката за CF. Пациенти, чиито симптоми са спонтанно разрешени, са били самостоятелно управлявани или болни от техния общопрактикуващ лекар, няма да бъдат открити. Диагнозата подагра може да бъде критикувана, тъй като аспирацията на ставите се извършва само в един случай, но комбинацията от класически ставни симптоми, повишен серумен урат и отговор на подходяща терапия правят тази процедура неподходяща в повечето случаи. 1
Демонстрирахме, че повишеният серумен урат е често срещан при пациенти с МВ и това може да предразположи пациентите с МВ с повишен риск от подагра. Въпреки че асимптоматичната хиперурикемия е често срещана и при популацията без CF, изглежда, че е поне три пъти по-често при пациенти с МВ, дори преди да се вземат предвид възрастта и други рискови фактори. 7 Само малка част от хората с хиперурикемия развиват подагра и асимптоматичната хиперурикемия обикновено не изисква лечение.
Хиперурикемията е свързана с някои лекарства (напр. Тиазидни диуретици) и диети (висок прием на фруктоза, 8 пурини или протеини 9) или метаболитна дисфункция. Въпреки това, при пациенти с МВ има друго възможно обяснение за високите нива на серумен урат. Известно е, че ензимните добавки на панкреаса, получени от свински панкреас, съдържат високи нива на пурини. 10 За първи път се съобщава преди почти 40 години, когато за първи път се наблюдава връзка между дозата на панкреатичния ензим и нивата на урат в урината на децата. 10 Важното е също, че беше показано също, че намаляването на дозата на ензимите може да намали отделянето на урат с урината. 11 Впоследствие се съобщава и за хиперурикемия при деца и млади възрастни с CF 12 и това е по-често при по-възрастни пациенти. Това може да се дължи на по-големите дози ензими, използвани при възрастни, или промени в бъбречната екскреция на урат при по-възрастните пациенти. Средната възраст на субектите, докладвани тук, е по-голяма от тази на най-стария субект в доклада на Дейвидсън и ние не видяхме корелация с възрастта, въпреки че не контролирахме функцията на панкреаса в тази произволно избрана проба.
Това, че добавките на панкреаса могат да бъдат отговорни за хиперурикемия при значителна част от пациентите с МВ, е хипотеза, която заслужава по-нататъшно проучване. Въпреки че като клиницисти сме нащрек за проблемите с недостатъчното дозиране на ензимните добавки на панкреаса, понякога може да сме виновни, че обръщаме по-малко внимание на прекомерните дози. Продължават допълнителни проучвания, за да се изследва по-окончателно връзката между ензимните дози и серумния урат, но е забележително, че впоследствие един от пациентите с подагра е признал, че приема до 80 таблетки Creon 25000 на ден.
Въпреки че подаграта е сравнително необичайна при МВ, честотата вероятно ще се увеличи, тъй като възрастната популация на МВ се увеличава и остарява. Подаграта може да бъде неразпозната при някои и трябва да се има предвид при всички пациенти с единичен ставен или рецидивиращ артрит, особено ако има анамнеза за повишен урат. Наблюдението на серумния урат не се извършва рутинно, но трябва да се обмисли добавянето му към ежегодни прегледни изследвания, особено при тези с анамнеза за ревматологични нарушения. Изисква се клинична бдителност, тъй като управлението на повтарящи се пристъпи е различно от другите форми на артропатия. При тези с потвърдена подагра или много екстремна хиперурикемия е посочен и преглед на приема на панкреатични ензими.
Заключения
Хиперурикемията е често срещана при възрастни пациенти с МВ и изглежда, че подаграта се проявява с по-голяма честота, отколкото при популацията без CF. Възможна причина за хиперурикемия при CF е използването на ензимни добавки на панкреаса, които съдържат високи нива на пурини, прекурсори на урат. Лечението на подагра е различно от това при CF артропатия и трябва да се има предвид при тези с рецидивиращ или единичен ставен артрит. Прегледът на приема на панкреатични ензими е показан при тези с потвърдена подагра или екстремна хиперурикемия.
- Сърдечна диета, добра за подагра - подагра
- Колко храна се нуждае от възрастните възрастни
- Дали захарта е толкова лоша за децата, колкото и за възрастните
- Глицинът и триптофанът увеличават отделянето на пикочна киселина, намалявайки риска от максимално уелнес при подагра
- Либерализирани диети за възрастни хора - Гериатричният диетолог