Резюме

Заден план

Инфекция на Echinococcus multilocularis причинява при хората алвеоларната ехинококоза. Въпреки че инфекцията има световно разпространение, тя рядко се открива. Диагностиката на алвеококозата е трудна поради нетипична клинична картина и нередовни резултати от рентгенологични изследвания, предполагащи неоплазмен процес, който започва в чернодробната тъкан или в жлъчните пътища. Паразитният растеж е бавен, така че заболяването често се установява в късния период на инвазия. Лечението на дълготрайна и късно диагностицирана инфекция е трудно и изисква сътрудничество на паразитолозите заедно с хирурзите, за да се избегне животозастрашаваща дисфункция на органите.

Представяне на дело

Описваме млад пациент от мъжки пол, диагностициран според резултатите от рентгенологичните, имунологичните и хистологичните изследвания, инфекция на Echinococcus multilocularis, който е лекуван с нерадикална резекция на патологична маса заедно с постоянен прием на албендазол. Извършена е дясната хепатектомия. В допълнение, видимите кисти бяха отстранени от левия лоб на черния дроб при неанатомична резекция и подозрителни калцифицирани лезии в хепатодуоденалната връзка също бяха отстранени. След операцията портална хипертония, със спленомегалия и симптоми на чернодробна цироза (тромбоцитопения, съпътстваща венозна циркулация, варици езофагии от първа степен). Порталната хипертония вероятно може да е резултат от непълна операция поради продължителна паразитна инфекция и анатомични промени в черния дроб поради проведени процедури, тъй като порталната хипертония и нейните допълнителни усложнения не са наблюдавани преди операцията.

Заключения

Echinococcus multilocularis трябва да се вземат под внимание при диференциална диагноза на нередовни лезии в черния дроб. Дълготрайната инвазия може да е отговорна за необратимите вторични чернодробни промени като цироза и портална хипертония. Хирургичното лечение (лечение по избор) е трудно и резултатите зависят от периода на инвазия, който пациентът е опериран. След операцията пациентът изисква внимателно проследяване, за да открие ранни усложнения.

Заден план

Само след няколко години, когато пациентът не се лекува, се развива холестаза, появяват се тромботични нарушения и промени в други отдалечени органи [16]. Всички тези патологични процеси, както и наличието на паразита, са отговорни за пълната симптоматична чернодробна фиброза с асцит, съпътстваща венозна циркулация с езофаги варици. В такива случаи пациентът се нуждае от комбинирана терапия с много лекарства, заедно с палиативни хирургични процедури (хемихепатектомия, гастроскопия, изкуствени жлъчни пътища) [17] и чести, паразитологични и хирургични, проследявания. Понякога пациентът се нуждае от чернодробна трансплантация [18, 19].

Echinococcus multilocularis инфекцията трябва да се има предвид при диференциална диагноза при пациенти с неспецифични чернодробни фокуси, специално подозирани за неоплазматични нарушения с нормални чернодробни функционални тестове-LFT (GGTP, ALP, ALT, AST) [20]. Ранната диагностика на алвеококозата и подходящото започване на лечението биха могли да предпазят пациента от животозастрашаващи усложнения, което корелира с по-дълго оцеляване и по-добро качество на живот [21].

В тази работа представяме случай на млад мъж с огромна патологична маса в черния дроб, който е бил диагностициран с алвеококоза и лекуван с нерадикалната операционна зала заедно с прием на албендазол (Zentel, GSK), при който порталната хипертония е възникнала като постоперативно усложнение.

Представяне на дело

31-годишен пациент от мъжки пол, приет в Отдела за тропически и паразитни болести на Университета по медицински науки в Познан, Полша, поради наличието на тумороподобна лезия в черния дроб. Пациентът е живял в малко селце, заобиколено от гори, в които е открита популация на големи лисици.

Преди приемането пациентът е страдал от грипоподобни синдроми, болка в дясната подребрена област и внезапна радост.

Той е приет в местното отделение по хирургия със съмнение за патология на жлъчните пътища. КТ дава доказателства за нередовна маса с дисеминирани калцификати. Диагностициран е с недиференциран хепатит с холестаза.

Поради нетипични резултати от рентгенологията подозрение за Ехинококус е направена инфекция. ELISA серологичният тест е положителен (2,9 единици; положителен над 1,0). Пациентът е преместен в тропическата и паразитна клиника в Познан за по-нататъшни разследвания.

В деня на приема физическият преглед беше незабележим. Кръвните тестове показват повишени нива на билирубин (2 mg%), алкална фосфатаза (172-248 U/l) гама глутамило транс пептидаза - GGTP (135-262 U/l).

USG на коремната кухина разкрива наличие на огромна калцифицирана лезия в VII-ия чернодробен сегмент с диаметър 12,3 × 2,8 cm и във II-ри чернодробен сегмент солиден хиперехогенен фокус с калцификати вътре, както и дисеминирани калцификати в междухепаталната квартал на жлъчните пътища. ЯМР показва увеличение на черния дроб с неправилна тъкан. В VII, VI и V сегменти полициклична лезия на течности и разпространени вътре в десния лоб по-малки течни огнища, както и разширяване на жлъчните пътища (фиг. 1).

резултат

ЯМР на коремната кухина - течни лезии и дисеминирани калцификати в V, VI и VII чернодробни сегменти и разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища

Според живописните данни е направено подозрение за алвекококоза.

Тестът ELISA (Echinococcus IgG) е положителен - 50 NTU (положителен над 11NTU) и е потвърден с положителен Western-блот, който разкрива наличие на специфичен за Echinococcus multilocularis IgG (7,16,18, 26-28 kDa). ELISA EM2-plus (anty-E.multilocularis) също е с висока положителна стойност (> 3.0ABS). Накрая пациентът е диагностициран с чернодробна алвеококоза със стадий P2M0N0.

Когато диагнозата беше установена, терапията с албендазол (2x400 mg/ден) беше започната заедно с урсодеоксихолинова киселина (2x250 mg/ден), за да се понижи нивото на билирубина и да се предпази от апоптоза здрава чернодробна тъкан. Пациентът е бил квалифициран за хирургично лечение и е бил преместен в Отдела по обща и трансплантационна хирургия, Университет по медицински науки в Познан. MELD резултатът на пациента е 10 (креатинин 1,13 mg/dl; билирубин 1,12 mg/dl, INR 1,15, не диализиран).

Извършена е дясната хепатектомия. Достъпът до черния дроб беше постигнат чрез двустранен субкостален разрез и след това мобилизиране на черния дроб от неговите връзки, включително коронарната връзка, и лявата и дясната триъгълна връзка, след което беше извършена анатомична резекция на петия, шестия, седмия и осмия чернодробни сегменти. Дясната портална вена, дясната чернодробна артерия и десният чернодробен канал бяха лигирани и нарязани. В допълнение, видимите кисти бяха отстранени от левия лоб на черния дроб при неанатомична резекция и подозрителни калцифицирани лезии в хепатодуоденалната връзка също бяха отстранени (Фиг. 2). Следоперативен курс, усложнен от лимфорея, започна консервативно лечение с подобрение. При ултразвук на 8-ия следоперативен ден настъпва уголемяване на далака (141x55 mm).

Отстранен увеличен черен дроб с паразитни (Е. multilocularis) маси

Хистопатологичното изследване на всичките 3 проби разкрива наличие на хронични възпалителни изменения с калцирани грануломи с дебела стена и акцелуларни хомогенни инфилтрати с некрозни кухини.

Освен това биологичният материал след операцията е използван за молекулярно генотипиране на Ехинококи sp. Поради тази причина ДНК беше извлечена от отстранената чернодробна тъкан с лезии, използвайки наличния в търговската мрежа комплект (NucleoSpin Tissue, Macherey Nagel, Dueren, Германия). След това изолираната ДНК се използва като шаблон в PCR с Ехинококи sp. 12S рРНК-специфични праймери (EM-H15 и EM-H17), съгласно Stieger et al. (2007) [22]. Освен това, като контрол на качеството на ДНК и присъствието на PCR инхибитори, ние използвахме изолиран генетичен материал за усилване на човешкия GAPDH, според Xiang et al. (2012) [23]. И накрая, PCR продуктът беше секвениран и получените последователности бяха подравнени с помощта на софтуера BioEdit.

Въз основа на PCR реакциите с Ехинококи-специфични праймери, потвърдихме, че пациентът е заразен Ехинококи sp. (Фиг. 3а). Допълнителен анализ на последователността разкри пълното сходство с Echinococcus multilocularis 12S рРНК (фиг. 3b), което предполага, че клиничният резултат и усложненията след операцията не са свързани с генотипа на паразита и потенциалните по-патогенни Echinococcus multilocularis щам.

Резултатът от PCR реакция с Ехинококи-специфични праймери, потвърждаващи, че пациентът е заразен Ехинококи sp. (Фиг. 3а). Допълнителен анализ на последователността разкри пълното сходство с Echinococcus multilocularis 12S рРНК (Фиг. 3б)

След операцията albendazol treeatmet беше продължен. Без друг тежък или лек пациент с усложнение с нормално ниво на билирубин, аланин трансаминаза и аспартат трансаминаза са били освободени на 17-ия следоперативен ден.

Проследяването на пациента, извършено 10 месеца след операцията, свидетелства за тромбоцитопения (80G/l), левкопения (3.1G/l) и сидеропенична анемия. MR на коремната кухина показва наличие на множество хиподензични частично калцирани лезии в останалите чернодробни сегменти. Освен това бяха открити критично свиване на порталната вена (с диаметър 3-4 mm), съпътстваща венозна циркулация в хълма на черния дроб. Изследването разкрива и спленомегалия в резултат на порталната хипертония (фиг. 4). При извършена ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт се установява наличие на варикозни езофаги от първа степен, както и гастрит и дуоденит.

ЯМР на коремната кухина, перморирана след операцията - множество калцирани лезии и спленомегалия

Наскоро пациентът имаше контролен ЯМР (06.03.2020 г.) и няма активни огнища на алвеококоза в чернодробния паренхим, в сравнение с предишни проучвания, изображението е стабилно. Колатералните съдове се виждат в чернодробната кухина. Далакът е увеличен с максимална дължина от около 16 cm (преди операцията дължината на далака е била 14 cm). Пациентът е клинично асимптоматичен. Но той все още се нуждае от редовно проследяване на всеки 6 месеца в тропическата и паразитна клиника.

Дискусия и заключения

Инфекция, причинена от Echinococcus multilocularis е най-опасната паразитна зооноза в Европа. Оставен без лечение, той има много висока смъртност, след като се намира в жизненоважни органи като черен дроб, бели дробове, мозък [24]. Алвеоларната киста причинява злокачествени тумороподобни лезии с инфилтративен, пролиферативен и деструктивен характер, който локализира предимно в черния дроб, след което метастазира в останалите органи [25]. Echinococcus multilocularis е паразит с възможности за образуване на маса засяга нервната и съдовата инвазия. В черния дроб неограниченият растеж на паразита е отговорен за фокалните калцификации и накрая за цялата некроза. Поради съдова и невронна инвазия синдромът на Buddi-Chiari може да бъде клиничното представяне на това състояние [26].

Дисеминираните форми на алвеококоза изглежда са свързани с инвазивен растеж на паразита и свързаната с това необходимост от извършване на обширна резекция на черния дроб и съседните органи, както и резекция и протетично възстановяване на основните съдове [17].

Дълготрайната и късно диагностицирана алвеококоза води постепенно до чернодробна дисфункция с възстановяване на вътрешната структура. Последствията от това са промени в циркулацията на порталната вена и чернодробна цироза [16]. Хепатофиброзата в резултат на взаимодействието паразит-гостоприемник е патологична характеристика на Echinococcus multilocularis инфекцията, която унищожава нормалната чернодробна тъкан, водеща до порталната хипертония и образуването на периферни влакнести плочи около метацестода, е основна причина за появата на клинични симптоми [27, 28].

За да се избегнат сериозни и често необратими животозастрашаващи за пациента усложнения диагнозата на Echinococcus multilocularis инфекцията трябва да бъде получена рано и незабавно да се започне хирургично лечение, тъй като забавената операция дава неадекватни резултати. Хирургичното лечение може да бъде радикално или щадящо. Радикалните процедури са свързани с по-нисък риск от рецидив, но носят по-голям риск от постоперативни усложнения. Освен това при напреднала алвеококоза може да се извърши само палиативна операция, за да се подобри качеството на живота на пациента. Постоперативната честота на рецидивите е свързана с непълното изрязване на паразита [29]. Напоследък в литературата можете да намерите описания на нови хирургични техники като свързване на чернодробна преграда и лигатура на порталната вена, което може да бъде безопасно при млади индивиди [30].

Описаната, минимално инвазивна хирургия, лапароскопският и роботизиран подход, които изискват висок опит в чернодробната хирургия [31], биха могли да бъдат подходящи за лечение на малки огнища на Echinococcus multilocularis. Но в напреднали случаи с разпространение на паразити лапаратомията беше предишната техника на избор.

В описания по-горе случай порталната хипертония вероятно може да е резултат от непълна операция поради продължителна паразитна инфекция и анатомични промени в черния дроб поради проведени процедури, тъй като порталната хипертония и нейните допълнителни усложнения (тромбоцитопения, спленомегалия) не са наблюдавани преди операцията . Освен това, резултатите от молекулярните изследвания показват, че клиничният резултат и усложненията след операцията не са свързани с генотипа на паразита и потенциалните по-патогенни Echinococcus multilocularis щам. Данните, показани в този ръкопис, доказват това Echinococcus multilocularis трябва да се вземат под внимание при диференциална диагноза на нередовни лезии в черния дроб. Дълготрайната инвазия може да бъде отговорна за необратимите вторични чернодробни промени като цироза и портална хипертония. Хирургичното лечение (лечение по избор) е трудно и резултатите зависят от периода на инвазия, който пациентът е опериран. След операцията пациентът се нуждае от продължителен прием на албендазол и внимателно проследяване за откриване на ранни или късни усложнения.