Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 10, брой 3
  • Практическо ръководство за лечение на остър панкреатит
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. Джордж Гудчайлд 1,
  2. Манил Чухан 2,
  3. Gavin J Johnson 1
  1. 1 Катедра по гастроентерология, Университетска болница в Лондон, Великобритания
  2. 2 Катедра по радиология, Университетска колежа, Лондон, Великобритания
  1. Кореспонденция с д-р Гавин Дж. Джонсън, катедра по гастроентерология, Университетска болница, Лондон, NW1 2BU, Великобритания; gavin.johnson2nhs.net

Резюме

Острият панкреатит (AP) се характеризира с възпаление на екзокринния панкреас и е свързан с увреждане на ацинарните клетки и както локален, така и системен възпалителен отговор. AP може да варира по тежест от самоограничаващ се, характеризиращ се с лек панкреатичен оток, до тежко системно възпаление с панкреатична некроза, органна недостатъчност и смърт. Разработени са няколко международни насоки, включително тези от съвместната Международна асоциация по панкреатология и Американска панкреатична асоциация, Американски колеж по гастроентерология и Британско общество по гастроентерология. Тук обсъждаме настоящите диагностични и управленски предизвикателства и разглеждаме общите дилеми в AP.

панкреатит

Статистика от Altmetric.com

Епидемиология

Честотата на остър панкреатит (AP) в Обединеното кралство се оценява на 15–42 случая на 100 000 годишно и нараства с 2,7% всяка година.1 AP има смъртност от 1% –7%, която се увеличава до около 20% при пациентите с панкреатична некроза.2 Степента на смъртност се влияе от тежестта на заболяването, като са описани няколко прогностични фактора. Наличието на персистираща органна недостатъчност е свързано с най-високата смъртност, която достига до 60% в някои серии.3 Жлъчно-каменният панкреатит е по-често при жени на възраст над 60 години, особено сред тези с микролитиаза, докато алкохолният панкреатит е по-чест при мъжете.4

Етиология

За AP са описани няколко етиологични фактора, въпреки че в до 30% от случаите не може да се идентифицира етиологичен фактор (наречен идиопатичен панкреатит) .5 Наличието на микролитиаза представлява 80% от идиопатичния панкреатит.6 Във Великобритания камъни в жлъчката, последвани от алкохол приемът е отговорен за 75% от случаите на AP.5. Най-честата причина в световен мащаб е консумацията на алкохол. Таблица 1 показва други етиологии.

Етиология и патогенеза на острия панкреатит

Патофизиология

Диагностичен подход

Диагнозата AP трябва да се има предвид при всеки пациент, страдащ от коремна болка. Историята и изследването могат да бъдат показателни за AP; за диагностициране обаче трябва да бъдат изпълнени два от следните три критерия:

Повишена серумна амилаза или липаза (> 3 ULN).

Образна диагностика (CT, MRI или ултразвук) в съответствие с остър панкреатит.

История

Необходима е задълбочена анамнеза, за да се определи естеството на наличната коремна болка и наличието на рискови фактори за панкреатично заболяване. Възрастта и полът са важни демографски данни, тъй като двете най-чести причини за AP са различни. Жлъчнокаменният панкреатит се наблюдава най-често при пациенти с болест на жлъчния мехур, обикновено жени над 60-годишна възраст, докато алкохолният панкреатит се наблюдава по-често при мъжете и обикновено в по-млада възраст от тези с панкреатит в жлъчния мехур.1. трябва да се има предвид етиологията. Историята на предишен AP трябва да бъде документирана. Семейната анамнеза е важна за изключване на наследствен панкреатит и фамилни синдроми на рак. Всички лекарства, и по-специално новите лекарства, трябва да бъдат прегледани.

Най-често срещаният модел на болка е силната епигастрална болка, която се излъчва към гърба, засилва се при движение и се облекчава чрез накланяне напред. Пациентите могат да изглеждат развълнувани, объркани и в беда. Те могат да дадат анамнеза за анорексия, гадене, повръщане и намален прием през устата.14 Трябва да се търси история на симптомите в съответствие със свързания холангит.

Физическо изследване

Пациентите обикновено имат признаци на хиповолемия и могат да изглеждат потогонно, тахикардично и тахипное. Треска може да възникне поради отделянето на цитокини като част от нормалния възпалителен отговор или може да представлява сложен панкреатит, например панкреатична некроза със или без инфекция. Намалените звуци на дишане и каменисти тъпи перкусии предполагат плеврален излив, който рядко може да присъства при първоначално предлежание, въпреки че често се развива като по-късно усложнение.15 Коремният преглед може да разкрие нежен и разтегнат корем с доброволна охрана и с намалени звуци на червата, ако има е асоцииран илеус. Клиничните признаци на хипокалциемия са редки, но могат да бъдат очевидни. Хеморагичният панкреатит е много рядък и може да причини екхимози на околопръстната кожа (знак на Кълън), в рамките на хълбоците (знак на Грей-Търнър) или над ингвиналната връзка (знак на Фокс). извънматочна бременност.

Лабораторни изследвания

Трябва да се получат рутинни кръвни изследвания, включително чернодробни ензими, триглицериди и калций. Повишенията на креатинин и урея предполагат остра бъбречна травма, причинена от загуба на течност в третото пространство и вътресъдово изчерпване. Хемоконцентрацията е свързана с повишен риск от развитие на панкреатична некроза. При липса на холедохолитиаза тестовете за чернодробна функция обикновено са относително нормални. Повишената аланин аминотрансфераза (ALT) при представяне предполага предполагаем жлъчен произход. Мета-анализ установи, че повишената серумна концентрация на ALT от 150 IU/L или повече в рамките на 48 часа от появата на симптома има положителна прогнозна стойност от 85% при прогнозиране на етиологията на жлъчния камък при пациенти с AP.17

Повишените нива на серумна амилаза или липаза (> 3 ULN) поддържат, но не са патогномични за диагноза AP. Обратно, амилазата и липазата може да не достигнат диагностичния праг в случаите на AP; следователно е необходимо да има нисък праг за лечение на пациенти, когато има висок индекс на подозрение. Диагностичната ефективност на тези тестове намалява в часовете и дните след появата на AP и затова трябва да се извършат допълнителни изследвания, ако има съмнение за установена AP. Ранното и серийно тестване на C реактивен протеин се използва в AP като индикатор за тежестта и прогресията на възпалението. Артериалната оксигенация трябва да се следи внимателно и хипоксията да се лекува с допълнителен кислород. Трябва да се обмисли вземането на проби от артериални кръвни газове, за да се оцени както кислородното, така и киселинно-алкалното състояние.

Образност

Рентгенографските изследвания не се използват за диагностика на AP, но могат да определят етиологията и да изключат алтернативни диагнози. Рентгенографията на гръдния кош може да покаже базална ателектаза и плеврален излив. Рентгенографията на корема може да разкрие сентинелна примка (изолирана дилатация на сегмент на червата) в съседство с панкреаса, да покаже калцирани камъни в жлъчката (налични само в 15% –20% от всички случаи с доказани камъни в жлъчката) Панкреатит.

Прогнозиране в AP

Няколко прогностични оценки са разработени или адаптирани за предсказване на тежестта на заболяването. Според указанията на Международната асоциация по панкреатология и Американската панкреатична асоциация (IAP/APA), наличието на синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) при постъпване и персистиращ SIRS на 48 часа предсказват тежък AP.26 Устойчивият SIRS е свързан със смъртност от 25% в сравнение с 8% при преходни SIRS.27 Чувствителността на персистиращите SIRS за прогнозиране на смъртността е 77% –89% и специфичността 79% –86% 27–29 и на SIRS при прием съответно 100% и 31%. Съществуват и други системи за оценяване - като APACHEII, Ranson и модифицирана оценка на Глазгоу - но нито една от тях не превъзхожда или отстъпва на (постоянните) SIRS при прогнозиране на смъртността.

Лечение

Основната цел на първоначалното лечение е да облекчи симптомите и да предотврати усложнения чрез намаляване на секреторните стимули на панкреаса и коригиране на аномалии на течности и електролити. Първоначално пациентите трябва да бъдат реанимирани с течност и да се поддържат нула през устата с почивка на червата, когато има гадене, повръщане или коремна болка. Поддържащите грижи продължават, докато болката не бъде решена и диетата не бъде рестартирана. По-голямата част от пациентите ще се подобрят в рамките на 3-7 дни от консервативното лечение. Пациенти с органна недостатъчност или лоши прогностични признаци (персистираща SIRS, оценка на Глазгоу> 3, оценка на APACHE> 8 и оценка на Ranson> 3) трябва да бъдат оценени за прием в единица с висока зависимост.26

Първоначална реанимация

Тежък панкреатит

Лечението на тежък панкреатит трябва да се извършва в отдел с висока зависимост. Инсулинът трябва да се прилага, за да се поддържа стриктен контрол на глюкозата, тъй като това е свързано с намаляване на заболеваемостта и смъртността при критично заболяване.36 Хипокалциемията и хипомагнезиемията трябва да бъдат идентифицирани и лекувани, за да се избегне развитието на сърдечни аритмии.

Антибиотици в AP

Понастоящем не се препоръчва използването на антибиотици при неинфектиран панкреатит, тъй като няма ясни доказателства за полза. Не е доказано, че профилактичните антибиотици намаляват смъртността, екстра-панкреатичните инфекции или необходимостта от хирургическа интервенция. Мета-анализ не показва разлика в честотата на заразена некроза, хирургическа намеса или смъртност между пациенти, получаващи антибиотици, и пациенти, получаващи плацебо за лечение на тежък AP.37. Някои проучвания показват малка полза в случаите на тежък некротизиращ панкреатит; следователно употребата на антибиотици трябва да бъде ограничена до пациенти, при които има сериозна подозрение за инфекция.38 Възможно е неправомерната употреба на антибиотици при заградена некроза (WON) да доведе до развитието на резистентни организми, след като инфекцията все пак се развие.

Колекции при тежък панкреатит

Управлението на панкреатичните и перипанкреатичните колекции се е развило през последното десетилетие. Ревизираните през 2012 г. критерии в Атланта различават четири вида колекции перипанкреатична течност в AP в зависимост от съдържанието, степента на капсулиране и времето (фигура 1).