Резюме

Въведение

Исторически развития

Преди повече от век правилното хранене и грижи за бебетата доведоха до развитието на изследванията за хранене на бебета и до педиатрията като медицинска специалност [3]. Сред най-важните постижения в изследванията за хранене на бебета е разбирането на състава на кърмата и ползите, които кърмата и кърменето предоставят на растящото бебе. Практиката на кърмене и използване на човешко мляко остава като препоръчителни и референтни стандарти за хранене и хранене на бебета [4].

коментар

През последните 50 години броят на изследванията върху състава на човешкото мляко се е увеличил, отчасти поради изследвания, фокусирани върху създаването на адаптираните храни за кърмачета, по-подобни на човешкото мляко, особено по отношение на състава, хранителната стойност, толерантността и ефективността [3 ]. Много от ранните проучвания върху храненето на бебета се фокусираха върху ролята на различните хранителни вещества и техния „метаболитен баланс“ при нормални бебета, като по този начин предоставят по-голяма представа за изискванията за оптимален растеж [5–8]. Сега знаем, че телесният състав и невроразвитието и физическата функция са също толкова важни, колкото и наддаването на тегло само за определяне на оптимален растеж и развитие.

Сложността на изследванията за хранене на бебета

Развитието на усъвършенствани аналитични техники и способността да се идентифицират и изследват ефектите на някои хранителни вещества на клетъчно ниво доведе до нарастване на броя на известните съединения в кърмата. Тези компоненти включват живи клетки, хормони, активни ензими, имуноглобулини и различни биоактивни съединения и съединения с уникални молекулярни структури [12]. С това знание става все по-очевидно, че концентрациите и видовете хранителни вещества в храните за кърмачета не винаги могат да съвпадат точно с тези в кърмата.

Последните изследвания демонстрират, че храненето на бебета по време на критични прозорци в ранното развитие, както преди, така и след раждането, има потенциал да оказва въздействие през целия живот върху здравето и болестите в детството, юношеството и живота на възрастните [14-16]. Концепцията, че адекватността или дефицитът на дадено хранително вещество в критичен период от развитието може да повлияе или „програмира“ здравето или резултата от заболяването, има важни последици за хората и общественото здраве [16].

Наблюдава се взрив на вниманието на медиите върху изследванията за хранене на бебета. Въпреки че популяризирането на подобни изследвания чрез социалните медии сега е широко разпространено, много от съобщенията в медиите не представляват лесни за разбиране обяснения на резултатите. Не рядко, те също често нямат рационални научни основи (като реални данни от рандомизирани, контролирани разследвания) и не успяват ясно да покажат как новите изследвания са довели до важни нови подходи към храненето, някои от които са в противоречие с предишните препоръки. Поради това препоръките за обществено здраве често са непоследователни и неадекватно подкрепени с научни доказателства и в много случаи могат да бъдат неразбрани от новите родители. Най-важното е, че родителите често се затрудняват да разберат как съвременните изследвания на храненето на бебета се прилагат за задоволяване на практическите ежедневни хранителни нужди на растящото им бебе. Подобно объркване съществува и сред здравните специалисти [17].

Проблеми с дефинициите за хранене на кърмачета и потенциални пристрастия към самоотчитане

Диетичните проучвания на практиките за хранене на бебета, особено тези, проведени устно (напр. По телефона), често са засегнати от пристрастия към самоотчитане, когато участниците са склонни да подценяват поведението, което се смята за неподходящо от изследователите, а поведението, което се прекалява, се разглежда като подходящ [20]. Актът на кърмене лесно може да бъде поставен в категорията на поведение, което се смята за „подходящо“. Изглежда вероятно практиката на кърмене, получена от телефонно проучване, да не бъде докладвана точно и в резултат да обърка резултатите.

Изследвания за хранене на кърмачета: проблеми, свързани с дизайна на изследването и слаби асоциации

Проучванията за хранене на кърмачета често се фокусират върху растежа и развитието, специфично заболяване, медицинско състояние или крайна точка (напр. IQ или зрение) и могат да бъдат разделени в две различни категории: 1) тези, които показват области на изследвания, които са обещаващи и изискват повече ресурси и време за преследване, но не предоставят убедителни доказателства и 2) тези, които предоставят по-конкретни доказателства [21]. Объркване възниква, когато представените резултати са предварителни или са получени от подмножество от няколко проучвания без балансирано представяне на всички данни [21]. Видовете изследвания, които обикновено се използват за оценка на въздействието на храната и/или хранителните компоненти върху здравето и растежа и развитието на бебето, са описани в Таблица 1. Тези видове изследвания се използват и за различни други цели, включително тестване на ефикасността и безопасността на фармацевтичните продукти.

Проблем при всички проучвания за храненето и храненето на кърмачета е, че списъкът на възможните влиятелни фактори е голям, когато всеки не се изследва изолирано, като се използват строги, рандомизирани експериментални планове, което затруднява оценката на краткосрочни и дългосрочни ефекти от каквато и да е форма на хранене на бебета или хранително вещество, използвано за някой или група резултати [17].

Епидемиологичните/наблюдателни проучвания (E/O) изглежда привличат по-голямата част от вниманието както от здравните специалисти, така и от медиите. Редица хранителни твърдения със „силна подкрепа“ от проучвания E/O всъщност показват противоречиви резултати, когато се вземе предвид цялата съвкупност от доказателства [17, 23, 24]. Като примери някои проследяващи проучвания показват подобрени когнитивни резултати и резултати при новородени, чиито диети на майките са допълнени с омега-3 LCPUFA, особено DHA, тъй като мозъкът на плода бързо натрупва тези LCPUFA през втората половина на бременността [25–27 ], докато други последващи проучвания не отчитат подобрени резултати [28]. Дори систематичният преглед и мета-анализ на добавките на LCPUFA при майките не може окончателно да опровергае или подкрепи добавките по време на бременност за подобряване на когнитивните и визуалните резултати на потомството [29]. Неотдавнашно разглеждане на детските алергии обаче посочи някои потенциални дългосрочни ползи от добавянето на LCPUFA [30, 31].

Примери за обещаващи изследвания за хранене на кърмачета

Има много документирани ползи за храненето с човешко мляко и акта на кърмене (въпреки че изследователската база варира значително в силните и слабите страни на плановете на изследванията, контролите и констатациите), които могат да включват намален процент на некротизиращ ентероколит (NEC), респираторни инфекции и отит на средното ухо, синдром на внезапна детска смърт, стомашно-чревни инфекции, атопични заболявания, цьолиакия, възпалителни заболявания на червата, захарен диабет, левкемия, затлъстяване и подобрени невроразвитие, особено по отношение на продължителността на кърменето [4]. В някои случаи е напълно ясно, че такива ползи са специфични за самото мляко, например с намалени нива на NEC, тъй като недоносените деца, които развиват NEC, се хранят чрез сонда, а не от гърдата.

Оптималното хранително управление на NEC представлява голям интерес, тъй като NEC е най-честата и опасна спешна медицинска помощ при недоносени бебета [32]. Видът на храненето на кърмачетата и връзката му с развитието на NEC е предмет на няколко клинични проучвания [33–36]. В голямо проспективно проучване (RCT не може да се извърши при тази чувствителна популация, както е обсъдено по-горе), кърмените кърмачета развиват NEC 6 до 10 пъти по-рядко от тези, хранени изключително с адаптирано мляко и 3 пъти по-рядко, ако са хранени с смес от кърма и кърма за кърмачета [36].

Систематичните прегледи на RCTs показват, че пробиотиците, добавени към адаптираното мляко за кърмачета и/или кърмата, могат да намалят честотата на смъртност от NEC и развитието на сепсис със късно начало [37, 38], както и да намалят времето до пълно ентерално хранене, което е довело в по-добро наддаване и растеж на теглото [39]. Предлагат се и пробиотици за подобряване на качеството на чревната слуз, повишаване на подвижността на червата и ограничаване на производството на възпалителни цитокини [33, 39]. Повечето от RCT са използвали комбинации от различни щамове Bifidobacterium, добавени към адаптирано мляко за кърмачета или кърма, което затруднява определянето на кой от многото различни пробиотични организми е най-полезен. Текат клинични изпитвания за определяне на най-ефективния препарат на пробиотици [40]. Най-скорошното проучване в Обединеното кралство (Проучване PiPS или Пробиотици при недоносени деца) не показва полза от намаляването на NEC, въпреки че използва само един пробиотичен организъм (Bifidobacterium breve) [41]. Дали пробиотиците действително намаляват нивата на НЕК и/или късно при сепсис, остава силно противоречиво [42], като клиничната практика е много променлива, дори за употребата на някои от пробиотичните организми, които са показали обещание [43].

Необходими са допълнителни изследвания, за да се идентифицират онези признаци на кърмата и тези, свързани с акта на кърмене, които са в основата на подобрените резултати. Остава неясно например какво е това в кърмата, което намалява риска от НЕК. Това може да са хранителни компоненти на млякото (DHA, например, или имуноглобулини, лактоферин, лизозим и различни имунонутриенти) [44], или може да е микробиомът, който идва от млякото или независимо от майката, а не самото човешко мляко [45, 46].

Някои олигозахариди в човешкото мляко (HMO) също могат да имат защитна роля при недоносени бебета чрез намаляване на патогените, свързани със сепсиса и NEC, но други HMO могат да увеличат състава на анормални и потенциално патогенни организми сред чревната микробиота [47]. Съществуват значителни разлики между HMO в млякото на майки на току-що родени недоносени бебета, отколкото по-късно след раждането или от доносени бебета или от зряло донорско мляко [48, 49]. Изглежда, че HMO имат поне две положителни функции: те произвеждат пребиотична активност, като стимулират растежа на коменсални бактерии в червата и осигуряват защита срещу патогени [48, 50]. Олигозахаридите също са свързани с растежа на бебето и състава на тялото [51]. Проучванията показват, че някои растежни фактори (напр. Епидермален растежен фактор, съединение, което се намира в кърмата, а не в кърмата за кърмачета) могат да намалят риска от НЕК чрез ограничаване на щетите, причинени от жлъчните киселини [52].

Определянето на такива фактори е от съществено значение за модифицирането на адаптираните храни за кърмачета, за да се осигурят същите защитни ползи като човешкото мляко, тъй като много недоносени бебета се хранят с детски храни, а също и защото това, което първоначално може да изглежда полезно, при по-подробен анализ може да включва някои неблагоприятни компоненти.

Също толкова завладяващо би било разглеждането на специфичната роля на микробиома, който се произвежда от човешко мляко (недоносено, донорно или донорско човешко мляко), кърми за кърмачета и акта на кърмене, тъй като взаимодействието на микробите и имунната система на човешката гостоприемна лигавица вероятно играе основна роля при заболявания, наблюдавани в отделението за интензивно лечение на новородените, като NEC и късно сепсис. Това взаимодействие вероятно също се отнася до последващо здраве по отношение на податливостта към алергични и автоимунни заболявания и метаболитния синдром. Друга област на изследване на човешкото мляко, храните за кърмачета и акта на кърмене е да се определи какво представлява „нормален” чревен микробиом при бебето, независимо от гестационната възраст при раждане или след раждането. Влиянието на поведенческите фактори, които влияят върху микробиома и неговите функции, различни от човешкото мляко или адаптираното мляко и техните компоненти, могат да бъдат също толкова важни, особено за тези бебета, изложени на антибиотици, преди или след раждането [53].

Също така е от съществено значение да се идентифицират онези атрибути на акта на кърмене, които биха могли да бъдат важни за оптималното хранене на кърмачетата и за намаляване на неблагоприятните резултати, както и за подобряване на невроразвитието. Може ли контактът кожа в кожа дори без кърмене или хранене с човешко мляко да бъде полезен за установяването на здравословен микробиом при бебето въз основа на микробиома на майката? Как може начинът на задържане на кърменото бебе, колко често и за колко време във всяко стопанство да даде важни улики за това как една майка може да адаптира своите техники за хранене по шише, за да имитира по-отблизо това, което би могло да бъде полезно за кърменото бебе ? Може ли задържането и храненето от бащата, братята и сестрите или други гледачи да осигурят същите ползи за бебето, хранено с бутилка, което може да е важно за резултатите, отбелязани сред кърмачетата? На такива въпроси и други трябва да се обърне внимание не само, за да помогне на родителите да подобрят уменията за хранене, но и да се определи какво е полезно за кърменето по-конкретно, тъй като много кърмачета, хранени с човешко мляко, се хранят с изцедено мляко на бутилка. Такива резултати също могат да бъдат от полза за тези бебета, хранени с адаптирано мляко за бебета по шише.

Новите храни за кърмачета продължават да бъдат тествани в опит да се постигнат подобни ползи, предоставени от кърмата. Например, за предотвратяване и лечение на атопични заболявания и алергии по време на кърмаческа възраст, частично хидролизираните храни за кърмачета стават все по-широко използвани в целия свят [54]. Преглед на литературата, за да се определи дали тези храни за кърмачета могат да бъдат препоръчани за хранене на всички бебета, ако кърменето не е възможно, разкри, че неблагоприятните ефекти върху здравето не са очевидни, но данни за потенциална полза или риск от специфични дългосрочни резултати, особено тези, отнасящи се до имунни, метаболитни и хормонални ефекти, не съществуват [54].

Препоръки и заключения

Осигуряването на човешко мляко (като храна) не може лесно да се разграничи от акта на кърмене, както и храненето с адаптирано мляко за бебета, а храненето с трапезна храна може да се разглежда отделно от поведението на тези, които се хранят и от многобройните условия на околната среда, свързани с храненето на кърмачетата. Актът на кърмене може да представлява ориентация към родителски стил, който сам по себе си има някаква положителна присъща стойност по отношение на здравето [17]. Добросъвестното хранене с храни за кърмачета и храни за хранене също може да има специфични ползи.

Целта на изследванията за хранене на кърмачета е преди всичко да насърчи оптималния растеж, състав на тялото и развитие на бебето. При оценката на научната доказателствена база за разработване на препоръки за хранене на кърмачета и малки деца е важно да се вземат предвид множеството присъщи ограничения на различните методологии и дизайн на изследването. Препоръките за хранене трябва да бъдат информативни, но същевременно практични и балансирани, за да помогнат за решаването на решенията в реалния свят, които днешните разнообразни семейства и болногледачи трябва да вземат, когато става въпрос за хранене на бебета и малки деца.