Хелмут Фрис, д-р

пациенти

Chirurgische Klinik und Poliklinik, Technische Universität München

Ismaninger Strasse 22

DE-81675 München (Германия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Медицинският проблем

Следователно този преглед разглежда възможностите за подобряване на хранителния статус при предизвикателните терапевтични условия на пациенти с рак на хранопровода и стомашно-хранопровода.

Честота и тежест на отслабването при пациенти с езофагогастрална злокачествена болест

Загубата на тегло е често срещан симптом при пациенти с рак на хранопровода. Средната загуба на тегло е най-високата отчетена при пациенти с рак на хранопровода [20] в сравнение с други онкологични образувания. Голяма американска поредица съобщава, че 57% от пациентите са имали загуба на тегло по време на диагностицирането [21]. Шведско кохортно проучване установи, че загубата на тегло продължава поне 3 години след операцията. Съобщава се, че средното намаление на теглото е 10,8 kg [22]. Съществува повишен риск от загуба на тегло при пациенти от женски пол и пациенти, получаващи неоадювантна химиотерапия. Туморният стадий, местоположението, хистологията, анастомотичният тип и пътят на реконструкция не са свързани с риска от следоперативно недохранване [23]. В обобщение, загубата на тегло преди и следоперативно е подходящ клиничен и често подценяван проблем за пациенти, подложени на лечение за (гастро-) рак на хранопровода.

Влияние на отслабването върху онкологичните резултати

Недохранените пациенти, подложени на стомашно-чревна операция, се считат за изложени на риск от по-висока заболеваемост и смъртност [24]. Рискът от недохранване сред пациентите с елективна стомашно-чревна хирургия е отчетен до 14%. Съобщава се, че 40% страдат от следоперативна заболеваемост [25].

Въпреки че в литературата има общо мнение относно отрицателните резултати, свързани с претерапевтичната загуба на тегло при пациенти с рак, съществуващите доказателства не подкрепят връзката между предоперативната загуба на тегло и онкологичните резултати като цяло. Мета-анализ на 1414 пациенти, страдащи от различни видове рак, рандомизирани в тринадесет различни проучвания, установява, че хранителната подкрепа при недохранени пациенти подобрява приема на хранителни вещества и някои аспекти на качеството на живот, но не и преживяемостта на рака [26]. Всички тези проучвания обаче демонстрират изразена хетерогенност, поради което този метаанализ не позволява да се правят категорични заключения за пациенти с рак на хранопровода и гастроезофагея.

Влиянието на предоперативната загуба на тегло върху следоперативните усложнения и оцеляването е изследвано в няколко проучвания при пациенти, подложени на езофагектомия за рак. Van der Schaaf et al. [27] демонстрира, че 17% от пациентите са имали тежка загуба на тегло предоперативно. Тежката загуба на тегло се определя като намаляване с> 10% от редовното тегло преди всяко лечение. Тези пациенти са имали намалена 5-годишна преживяемост след операция (HR 1,34, 95% CI 1,02-1,74) без повишен риск от следоперативни усложнения. Мета-анализ от Китай, изследващ въздействието на ИТМ върху следоперативните и онкологичните резултати при 2031 пациенти, установява, че по-високият ИТМ е свързан с по-висока честота на следоперативни усложнения, но подобрява общата преживяемост [28]. Друго проучване на Skipworth et al. [29] дава противоречиви резултати и установява, че предоперативната загуба на тегло не е свързана с лоша прогноза и че следоперативните усложнения не са увеличени. От друга страна, японски ретроспективен анализ разкрива загуба на тегло> 2%, свързана с отрицателно влияние върху следоперативната преживяемост (HR 1,64, 95% CI 1,09-2,46, p = 0,001) [30].

Неотдавнашен анализ на Filip et al. [31] демонстрира, че хранителният статус може да бъде прогностичен фактор за следоперативни усложнения. Авторите обаче използват прогностичния хранителен индекс, който не се прилага често при оценката на храненето. Серумен албумин беше предложен като заместващ маркер, показващ недохранване. Преглед от Goh et al. [32] заключи, че този маркер може да не е подходящ за прогнозиране на следоперативни усложнения поради хетерогенността на проучванията и че хранителните интервенции, базирани на нивото на серумен албумин, трябва да се обмислят внимателно.

В заключение, от представените данни не може да се определи ясна корелация от гледна точка на доказателства. Въпреки това повечето от анализите отчитат корелация между предоперативната загуба на тегло, следоперативната заболеваемост и общата преживяемост.

Хранителен статус на пациенти с рак на гастроезофагеала и оценка на недохранването

Ентерално срещу парентерално хранене

Подобрено възстановяване след операция

Въпреки факта, че нивата на доказателства за хранителни интервенции не подкрепят непременно схващането, че ранното хранене намалява следоперативните усложнения и вследствие на това може да бъде полезно за контролиране на телесното тегло при пациенти с рак на хранопровода и гастроезофагея, подобряването на следоперативните грижи трябва да се счита за предпоставка, за да избягвайте недохранване. Въпреки това, следоперативните усложнения са свързани с намалена онкологична обща преживяемост след операция на рак [44,45,46]. Няколко усложнения могат да възникнат при операция на рак на стомашно-хранопровода, сред които анастомотични течове и белодробни усложнения, изискващи интензивно лечение в много случаи. В миналото бяха предложени така наречените програми за подобрено възстановяване след операция (ERAS) [47]. Въпреки подчертаната хетерогенност между програмите, всички откриха намалена заболеваемост и смъртност. Наскоро публикуван преглед обобщава резултатите и преглежда съответните компоненти на програмите ERAS.

Предоперативен период

Препоръчва се намаляване на времето на гладно до 6 часа за твърда храна и до 2 часа за течности. Освен това натоварването с въглехидрати може да отслаби хирургичния стрес. Не се препоръчва предоперативно подобряване на хранителния статус поради липса на данни и липса на рандомизирани проучвания. Същото се отнася и за предоперативна тренировка на инспираторен мускул при хирургия на хранопровода. Въпреки липсата на висококачествени данни, основани на доказателства, подобряването на предоперативната желязодефицитна анемия чрез добавяне на желязо се подкрепя от съществуващите данни.

Периоперативен период

Установено е, че епидуралният контрол на болката е от полза за следоперативните резултати. Прилагането на минимално инвазивни техники се препоръчва, но не се основава на висококачествени данни. Целевата терапия на периоперативното състояние на течности се препоръчва за намаляване на белодробните усложнения.

Следоперативен период

Премахването на гръдния дренаж се препоръчва при ежедневно изхвърляне 350 ml/72 h). Последващо проучване на Brägelmann et al. [58] рандомизират 52 пациенти с фекални мазнини> 14 g/ден след пълна гастректомия за рак, за да получат панкреатични ензими или плацебо. Интересното е, че няма подобрение на специфични симптоми, но пациентите се чувстват по-комфортно след добавяне на ензими. Освен това средният прием на килоджаули на килограм телесно тегло е значително по-висок в групата на плацебо и не се съобщава за разлики в навиците на червата или маласимилация на мазнините. Най-новото проучване на Huddy et al. [59] изследва 63 пациенти след езофагектомия, които са получили заместване на панкреатичния ензим, с екзокринна панкреатична недостатъчност, доказана чрез значително намаляване на отделянето на фекална еластаза-1 в изпражненията (