Обобщение

Превенцията на предаването на ХИВ от майка на дете (PMTCT) е един от големите успехи в общественото здраве през последните 20 години. Много съгласувани изследователски усилия и всеотдайна работа доведоха до постигането на много ниски нива на ПМТКТ на ХИВ в условия, които могат да прилагат оптимална профилактика. Въпреки че остават няколко предизвикателства за изпълнението, глобалното премахване на детската ХИВ инфекция изглежда повече от всякога постижима цел. Често пренебрегвана, ролята на профилактиката на новороденото въпреки това е много важен компонент на PMTCT. В тази статия ние се фокусираме върху ролята на профилактиката на новородени и бебета, обсъждаме механизмите на защита и представяме генерираните от клинични изпитвания доказателства, които доведоха до настоящите препоръки за предотвратяване на инфекции при кърмачета и кърмачета. PMTCT на ХИВ не трябва да завършва при раждането; необходим е континуум от грижи, които се разширяват след раждането и след раждането, за да се сведе до минимум рискът от нови детски ХИВ инфекции.

майка

Въпреки че PMTCT на ХИВ трябва да бъде мултицелен и да включва следното: първична профилактика на ХИВ инфекция сред млади жени; предотвратяване на неволна бременност сред заразени с ХИВ жени; и оптимални грижи за ХИВ-инфектираните майки и бебета; Основният камък на PMTCT (и фокусът на тази статия) е използването на ARV агенти по време на бременност, раждане и раждане и след раждането или след раждането на майки и кърмачета. В тази статия ще се съсредоточим по-конкретно върху ролята на ARV профилактиката на новородени и бебета.

Както показват доказателствата от изследователските проучвания, описани в следващите раздели, неонаталната профилактика е важен компонент на ПМТКТ на ХИВ, когато майката е получавала ARV лекарства антенатално, а неонаталната профилактика е абсолютно критична, когато майката не е получила ARV профилактика преди да достави бебе. Биологичната основа за ефикасността на неонаталната профилактика за предотвратяване на HIV инфекция при бебето действа като профилактика преди експозиция (напр. Постнатално излагане на ХИВ по време на кърмене) или като профилактика след експозиция (напр. Излагане на плода или бебето на инфекциозни майки) кръв и генитални секрети по време на късна бременност и раждане и раждане) [1]. Профилактиката на ARV за кърмачета предпазва от вируса, който би могъл да получи достъп до кръвообращението на бебето чрез майчино-фетална трансфузия или системно разпространение на вируса, погълнат от бебето по време на преминаването през родовия канал [2]. В допълнение, ARV профилактиката на бебета може да бъде от полза, когато вирусът остава неинтегриран в неподвижни клетки [3] и по този начин, когато ARV профилактиката се прилага веднага след раждането, тя може дори да осигури профилактика преди експозиция за късни експозиции по време на раждането.

Преглед на избрани важни проучвания на ARV профилактика за намаляване на перинаталното предаване на ХИВ, включително неонатална профилактика

Група за клинични изпитвания за детски СПИН (PACTG) 076 е първото основно проучване, което трансформира областта на превенцията на ХИВ и първият пример за използване на ARV като профилактика преди експозиция. Проучването е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване [4] сред заразени с HIV бременни жени между 14 и 34 гестационна бременност, с брой CD4 над 200 клетки/mm 3, които не са получавали антиретровирусна терапия (ART ) по време на настоящата бременност. Включени са антенатални, интрапартални и неонатални профилактични компоненти: Жените са получавали или плацебо, или зидовудин (ZDV) антепартрум (100 mg перорално 5 пъти дневно), и интрапартални (2 mg/kg телесно тегло, прилагани интравенозно за 1 час, след това 1 mg/кг на час до доставката). Детето също е получило ZDV (2 mg/kg перорално на всеки 6 часа в продължение на 6 седмици, започвайки 8–12 часа след раждането). Жените в това проучване не са кърмили бебетата си.

Резултатите бяха драматични. Процентът на предаване на ХИВ на 18 месеца е бил 8,3% сред групата на ZDV срещу 25,5% при групата на плацебо, което съответства на 67,5% относително намаляване на риска от предаване на ХИВ на бебета. Резултатите от това проучване бяха бързо разпространени през 1994 г. и приети като стандарт на грижа в страните, облагодетелствани от ресурсите [5]. Епидемиологичните данни от САЩ и Франция потвърждават ефективността на режима за намаляване на перинаталната ХИВ инфекция в рамките на няколко години [6].

Профилактика на кърмачета перинатално, когато майката не е получавала преди това АРВ лекарства

i. Сред популациите, които не кърмят

HPTN 040/PACTG 1043 е рандомизирано, контролирано проучване на ART схеми след раждането за предотвратяване на MTCT на ХИВ, проведено в Бразилия, Южна Африка, Аржентина и САЩ [23]. Бебета, родени от заразени с ХИВ жени, които не са получавали АРВ преди раждането, са разпределени на случаен принцип в рамките на 48 часа след раждането на 1 от 3 режима на АРВ: ZDV за 6 седмици; ZDV за 6 седмици плюс 3 дози NVP през първите 8 дни от живота; или ZDV за 6 седмици плюс нелфинавир (NFV) и 3TC за 2 седмици. Честотата на предаване на ХИВ на Intrapartum при новородени, които са тествани отрицателно при раждането, е значително по-ниска в рамото ZDV плюс NVP (2,2%) и рамото ZDV плюс 3TC/NFV (2,4%) в сравнение с рамото само ZDV (4,8%). Скоростта на неутропения обаче е значително увеличена в рамото на ZDV плюс 3TC/NFV. Няма значителни разлики в разпределението на мутациите на резистентност между групите. Режимът ZDV плюс NVP се превърна в новия препоръчителен режим в Съединените щати за профилактика на кърмачета, чиито майки не са получили антенатална ARV [202].

ii. Сред популациите за кърмене

Сравнение на NVP (еднократна доза) и ZDV (за 6 седмици) като неонатална профилактика за новородени на нелекувани майки е извършено в рандомизирано проучване в Южна Африка [26]. Общите резултати не показват статистически значима разлика в предаването на ХИВ между двете групи на 12 седмици (14,3% в групата на НВП и 18,1% в групата на ZDV). Сред новородените, които не са били заразени при раждането (отрицателен резултат от теста за PCR на HIV при раждането), скоростта на предаване на 12 седмици е била 7,9% в рамото на NVP и 13,1% в рамото на ZDV. След по-нататъшен мултивариативен анализ, включително корекция за състоянието на кърменето, се оказа, че 6-седмичният режим на ZDV не е толкова ефективен, колкото еднократна доза NVP за намаляване на предаването на ХИВ след раждането. Само около 16% от кърмачетата, кърмени в това проучване.

Профилактика за кърмачета за намаляване на постнаталния MTCT на ХИВ по време на кърмене

Предизвикателството, предизвикано от предаването на ХИВ по време на кърмене, е адресирано от последвала вълна от важни проучвания. Няколко проучвания оценяват прилагането на ARV схеми на майката по време на кърмене [27-31]. За тези проучвания използваният неонатален режим обикновено е NVP със или без други ARV лекарства за кратка продължителност - до 4 седмици. Тук се фокусираме върху онези, които са оценили профилактиката на новороденото или бебето като профилактика на пери експозиция (PreP).

Проучването на Mashi, проведено в Ботсвана, е факториализирано, рандомизирано клинично проучване с интервенции на перипатума (еднократна доза NVP срещу плацебо) и хранене на кърмачета след раждането (формула срещу кърмене с профилактика на ZDV за новородени) [32,33]. Кърмачетата са рандомизирани на 6 месеца кърмене плюс ZDV или на хранене с адаптирано мляко плюс 1 месец ZDV. Степента на предаване на ХИВ сред групата, хранени с адаптирано мляко, е значително по-ниска, отколкото сред групата на кърмените (5,6% срещу 9,0%) на 7 месеца, но кумулативната детска смъртност е значително по-висока сред кърмачетата, хранени с адаптирано мляко (9,3% срещу 4,9%). И двете стратегии са имали сходни кумулативни нива на смъртност или HIV инфекция на 18 месеца; 13,9% сред групата, хранена с адаптирано мляко и 15,1% сред групата на кърмените. Резултатите от това проучване подчертаха значението на кърменето в условия, в които не са налични алтернативи за безопасно хранене на кърмачета и следователно на намирането на ефективни стратегии за АРВ за използване през периода на кърмене.

Шестседмичният екип от удължени дози невирапин (SWEN) докладва данни от три отделни, но координирани, рандомизирани клинични проучвания, проведени в Уганда, Етиопия и Индия, за да се оцени дали дневният NVP, даван на кърмачета до 6-седмична възраст, може да намали риска от Предаване на ХИВ от кърмене [34]. ХИВ-инфектираните жени и техните кърмачета са получавали стандартния режим на еднократна доза НВВЕ на HIVNET 012 [11] или стандартния режим на еднократна доза НВП на ХИВЕТ 012 плюс НВП с удължена доза дневно за бебета на възраст от 8 до 42 дни. Сред новородените, които не са били заразени с ХИВ при раждането, е имало значително намаляване на риска от предаване на ХИВ на 6 седмици в рамото с удължен невирапин в сравнение с контролното рамо, със скорост на предаване съответно от 2,5% и 5,3%. На 6 месеца обаче няма статистически значима разлика между двете рамена, като честотата на предаване на ХИВ е 6,9% в рамото с удължен невирапин и 9,0% в контролното рамо, което се дължи на продължаването на кърменето.

Проучването Mitra е отворено, нерандомизирано, проспективно кохортно проучване, проведено в Танзания, за да се оценяват ежедневно 3TC, дадени на бебето, за да се намали MTCT на ХИВ чрез кърмене [37]. ХИВ-инфектираните бременни жени са лекувани съгласно режим А от проучването в Петра [12], със ZDV и 3TC от 36 гестационна гестация до 1 седмица след раждането. Кърмачетата са лекувани със ZDV и 3TC от раждането до 1-седмична възраст, както в проучването на Петра. В допълнение, те са получили 3TC през периода на кърмене до 6 месеца (медиана 18 седмици). Процентът на предаване на ХИВ на 6 месеца е бил 4,9% като цяло и 1,2% при бебета, които са били неинфектирани с ХИВ на 6 седмици. Като група за сравнение е използвана популацията от кърмене в рамо А от проучването на Petra и резултатите показват, че степента на предаване на ХИВ е била повече от 50% по-ниска по време на кърмене до 6 месеца след раждането в проучването Mitra (4,0% срещу 9,9% ).

Мрежата за изпитвания за превенция на ХИВ (HPTN) 046 е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в Южна Африка, Танзания, Уганда и Зимбабве, за да се оцени нарастващата полза от удължаване на режима на НВП за новородени от 6 седмици до 6 месеца за намаляване на риска от постнатална MTCT на ХИВ [39]. След получаване на NVP профилактика от раждането до 6 седмици, неинфектираните с ХИВ кърмачета на ХИВ-инфектирани майки са рандомизирани да получават разширена NVP профилактика или плацебо до 6-месечна възраст или до спиране на кърменето, което от двете настъпи първо. Скоростта на предаване след раждането от 6 седмици до 6 месеца е значително по-ниска сред разширеното рамо на NVP (1,1%), отколкото сред контролното рамо (2,4%). Няма статистически разлики в постнаталните честоти на предаване между изследваните рамена през останалата част от периода на проследяване от възраст 6 месеца до 18 месеца, въпреки че скоростите на предаване на 18 месеца все още са ниски (2,2% в разширеното рамо на НВП и 3,1% в контролното рамо) [40].

Проучването ANRS 12174, проведено в Буркина Фасо, Южна Африка, Уганда и Замбия, беше рандомизирано, контролирано проучване, сравняващо ефикасността и безопасността на продължителното PreP за новородени с LPV/r или 3TC за предотвратяване на постнатален MTCT на ХИВ през цялото време на кърмене [ 41]. Неинфектираните с ХИВ кърмачета, родени от майки, които не отговарят на условията за АРТ за собственото си здраве (т.е. с CD4> 350 клетки/mm 3), са разпределени на случаен принцип, за да получат LPV/r или 3TC. Средната продължителност на кърменето е била 42 седмици. На 50 седмици честотата на предаване на ХИВ е сходна с 1,4% в рамото с LPV/r и 1,5% в рамото с 3TC. И двата режима се понасят добре.

Препоръки на СЗО за превенция на MTCT на ХИВ

Препоръките на СЗО за използването на ARV схеми за PMTCT се развиват през годините, тъй като стават достъпни нови научни и програмни доказателства. Препоръките за хранене за кърмачета от заразени с ХИВ майки също се променят, когато научните и програмни доказателства станат достъпни, балансирайки необходимостта от предотвратяване на MTCT на ХИВ, като същевременно се вземат предвид рисковете, свързани с некърменето в ограничени ресурси.

маса 1

Опции на програмата на СЗО за ART за PMTCT, 2013