Клиника по гастроентерология на университета Bezmialem Vakıf

предсказване

Улица Ватан, Фатих

TR – 34093 Истанбул (Турция)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Predição dos casos de pancreatite aguda auto-limitada na admissão na urgência hospitalar

Палаврас Чаве

Панкреатит агуда · Резултат от Балтазар · Гравидаде де доенса ·

Резюме

Въведение

Ходът на острия панкреатит (AP) е силно хетерогенен. Въпреки че повечето пациенти с АП се възстановяват спонтанно с поддържащо лечение за кратък период от време, той има животозастрашаващ потенциал в малцинство [1]. Докато над 80% от пациентите имат лек, самоограничаващ се AP, изискващ само кратка хоспитализация, по-малко от 20% имат тежък AP, който може да причини различни усложнения [2]. Честотата на AP е докладвана като 30–45/100 000 човеко-години в големи проучвания. Всички пациенти с АП традиционно се приемат в отделението след първоначална диагноза в спешното отделение. Това е стомашно-чревно заболяване номер 1, което изисква прием в болница, и най-скъпото, със съпътстващи разходи от 2,6 милиарда щатски долара годишно в САЩ [3, 4]. Живозастрашаващ курс се наблюдава при 2–3% от пациентите [5]. Известно е, че ранното лечение при тежка АП намалява заболеваемостта и смъртността [6].

Поради опасения за влошаване на хода дори при първоначално леки пациенти и поради липсата на установени стратегии за домашно управление, лекарите рутинно приемат всички пациенти в болницата [7]. Прогнозирането на много леки курсове със сигурност в спешното отделение би имало значително финансово въздействие. Наскоро традиционният подход беше оспорен и концепцията за управление на дома на AP беше предложена за лек AP [7].

За да се определи тежестта на AP, са разработени различни класификации, използващи лабораторни и радиологични параметри. Някои от тези най-широко използвани са оценките на Ranson, Imrie, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, Bedside Index of Severity in AP (BISAP), оценка за безвреден остър панкреатит (HAPS) и Балтазар [1, 6] . Въпреки определени ограничения, най-точен се оказва резултатът от изображенията, разработен от Балтазар през 1990 г., който може да се използва за оценка на възпаление на панкреаса и перипанкреаса и панкреатична некроза [6]. Счита се обаче, че нито една от тези системи за оценка не е достатъчно прогностично достатъчна при пациенти с AP [1, 3, 6]. Многобройни проучвания показват, че провъзпалителните цитокини и нивата на С-реактивен протеин (CRP) са свързани с тежестта на AP [8, 9]. За разлика от това, проучвания, изследващи връзката между нивата на панкреатичните ензими и тежестта на AP, разкриват противоречиви резултати [10].

Kuo et al. [11] препоръчват на пациентите, които изглеждат добре, показват нормална умствена активност и понасят прием през устата, с подходящи жизнени показатели, с нормални находки при физикален преглед и с подходящи лабораторни находки може да не изискват хоспитализация. Въпреки това няма проучване, изследващо предсказуемата стойност на няколко първоначални параметъра за решението за амбулаторно управление. Предишни проучвания съобщават, че компютърната томография (КТ), извършена в ранния стадий, показва нормален външен вид на панкреаса при 14–30% от пациентите с АП и се препоръчва да не се прави преди 72 часа [12]. Това предположение обаче се основава главно на факта, че некрозата не е очевидна в ранните часове. Малко са проучванията, изследващи промените в находките за изображения по време на лек AP [13].

В това проучване ние оценихме промените в констатациите на КТ според оценката на Балтазар между сканирания, направени през първите 12 часа и след 72 часа при пациенти с лека AP, класифицирани по HAPS и Imrie. Стремихме се да определим подгрупата от леки пациенти с AP, които могат да бъдат управлявани амбулаторно.

Материали и методи

Проучването беше проведено за първи път в нашия център след получаване на одобрение от местната комисия по етика. Всички участници в проучването са предоставили писмено съгласие преди записване на обучение.

Субекти

Включихме пациенти на възраст над 16 години, които се представиха в рамките на 4–6 часа след появата на болка и които бяха приети в нашата болница с диагнозата AP между август 2014 г. и септември 2015 г. Диагнозата беше поставена съгласно насоките на Американския колеж по гастроентерология. За диагнозата AP трябва да бъдат изпълнени поне 2 от следните 3 критерия: (1) наличие на характерна епигастрална болка; (2) стойности на амилаза и/или липаза> 3 пъти горната граница на нормата; и (3) наличие на характерни образни находки на AP [14]. Всъщност всички пациенти са изпълнили първите 2 критерия. Пациенти с анамнеза за хроничен панкреатит, алергия към контрастен материал, в лошо общо състояние и със сърдечна, бъбречна или чернодробна недостатъчност бяха изключени.

Системи за точкуване

През последните няколко десетилетия бяха използвани няколко многофакторни точкови системи, базирани на клинични и биохимични данни. Всяка от тези системи за оценяване има свои собствени ограничения, включително ниска чувствителност и специфичност. Ранните прогнози за тежестта на заболяването са важни, за да помогнат на пациента да се насочи към подходяща настройка за управление и да се избегне прекалено или недостатъчно съживяване на пациенти с неблагоприятен изход. Идеалният предиктор трябва да бъде икономичен, безопасен, опростен, силно чувствителен и специфичен и може да бъде изпълнен бързо. Наскоро беше въведен HAPS, за да се идентифицира AP с не-тежък курс. HAPS съдържа по-малко параметри, които могат да помогнат за стратифицирането на нетежка болест в рамките на кратко време след представянето и да се реши дали да се приемат тези пациенти в общо отделение или в отделение за критични грижи [7, 18]. Предпочитахме системите за оценяване Imrie и HAPS пред системите за оценяване APACHE II и Ranson, тъй като прогнозната сила на последните системи за оценяване беше лоша в предишни проучвания.

Време на холецистектомия

Високите нива на усложнения и смъртност след ранна холецистектомия при пациенти с тежък панкреатит подтикнаха насоки, препоръчващи отлагане на холецистектомията, докато всички признаци на възпаление отзвучат. При пациенти с тежък жлъчен панкреатит обикновено се приема интервална холецистектомия. При лек жлъчен панкреатит пациентите често не се подлагат на ранна холецистектомия, което води до висок процент болнични реадмисии поради повтарящи се билиарни събития. Така че, след лек жлъчен панкреатит, ранната холецистектомия се препоръчва от настоящите насоки [19]. Извършихме холецистектомия през първите 2 седмици в случай на лек AP и в седмици 4–6 в случаи с умерен и тежък AP.

Техника за изображения

Всички пациенти са подложени на спирална КТ (раздел 64, Aquilion; Toshiba Medical Systems, Токио) през първите 12 часа и след 72 часа. КТ с усилване на контраста (колимация, 4 × 2,5 mm; дебелина на среза, 5 mm; обхват на реконструкция, 5 mm) е получена 65 s след приложението на 100 ml йохексол (Omnipaque 300) със скорост 3 ml/s.

Анализ на изображения

Всички CT изображения са оценени от рентгенолог, заслепен за други открития. Анализирани са находките и усложненията на панкреаса, перипанкреаса и екстрапанкреаса. Панкреатитът е класифициран и стратифициран съгласно класификацията на Балтазар [17].

Анализ на данни

Панкреатичната некроза се развива вторично спрямо активното възпаление на панкреаса, с повишена съдова пропускливост, съдов спазъм, системна хипотония с изтичане на течност и повишен вискозитет и хемоконцентрация [29]. Установено е, че повишените серумни нива на креатинин и скоростта на гломерулна филтрация 1,8 mg/dL през първите 48 часа са свързани с развитието на некроза в панкреаса в едно предишно проучване [29]. В нашето проучване стойностите на креатинина не достигат горната граница на нормата; и не е установена значителна корелация между нивото на креатинин и тежестта на AP.

Има няколко проучвания, оценяващи използването на домашните здравни услуги за прилагане на химиотерапия, последващи симптоми след химиотерапия, лечение с хепаринова терапия с ниско молекулно тегло за проксимална дълбока венозна тромбоза и лечение на белодробна туберкулоза и остър холецистит [7]. При изследване на случаи с лек AP от Ince et al. [7], половината от пациентите са хоспитализирани и лекувани, докато другата половина е лекувана у дома чрез наблюдение. Сравнението между двете групи разкри, че няма значителна разлика между клиничните оплаквания и времето за прием през устата, но е установено, че цената е значително по-ниска при пациентите в домашни грижи. В нашето проучване ние смятаме, че домашните грижи и лечение са по-подходящи за намаляване на разходите на пациентите и за предпазването им от многорезистентни вътреболнични инфекции в болниците поради липса на органна недостатъчност при пациенти след лека AP.

Заключения

Докато приемната КТ показа значителна сила при определяне хода на заболяването при пациенти с лек панкреатит, прогностичните роли на първоначалните нива на серумна амилаза и CRP са ограничени. По този начин, при пациенти с лек панкреатит според оценките на HAPS и Imrie при постъпване, в случай че образът не разкрива събиране на течности, тези пациенти могат да бъдат обмислени за амбулаторно лечение. Широкото използване на тази практика може да има значителни икономии на разходи.

Декларация за етика

Проучването беше проведено за първи път в нашия център след получаване на одобрение от местната комисия по етика. Всички участници в проучването са предоставили писмено съгласие преди записване на обучение.

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.