Джон А. Щуфър, д-р

fulltext

Отделение по хирургия

Клиника Майо, 4500 Сан Пабло Роуд

Джаксънвил, Флорида – 32224 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Панкреатитът на браздата (GP) е рядък вариант на хроничен панкреатит. За разлика от други форми на панкреатит, GP включва тъканта, която е свързана с дванадесетопръстника, главата на панкреаса и общия жлъчен канал [1]. През годините GP е описан по различни начини от различни автори. Първоначално е описано от Potet и Duclert [2] като кистозна дистрофия на дуоденалната стена; Stolte и сътр. [3] по-късно използва термина GP. Adsay и Zamboni [4] предлагат наименованието парадуоденален панкреатит да включва различни заболявания с припокриващи се характеристики, включително GP, периампуларна киста на дванадесетопръстника, кистозна дистрофия на хетеротопния панкреас в дуоденалната стена, панкреатичен хамартом на дванадесетопръстника и миоаденоматоза. Бекер и Мишке [1] категоризират GP на 2 типа: (1) чистата форма, която не включва основния панкреатичен канал или панкреатичния паренхим, освен браздата, и (2) сегментната форма, която включва браздата и главата на панкреаса със стеноза на панкреатичния канал, водеща до дилатация нагоре по течението.

Анатомичните ориентири на браздата включват съдове във втората част на дванадесетопръстника (странично), главата на панкреаса и общия жлъчен канал (медиално), първата част на дванадесетопръстника или стомашния антрум (отпред) и третата част на дванадесетопръстника или долната куха вена (отзад) [5, 6]. Литературата за това заболяване е ограничена и целта на това проучване е да докладва нашия опит с пациенти, подложени на хирургична резекция за общопрактикуващ лекар през последните 9 години, и да направи преглед на настоящата литература относно това заболяване.

Методи

Извършена е или лапароскопска, или открита PD-запазваща пилора, както е описано в предишните ни публикации [7, 8]. Окончателната диагноза е потвърдена с проба от опитни патолози и хирургични групи. Диагнозата на GP беше потвърдена с наличие на хиперплазия на жлезата на Brunner, хронично възпаление със или без кистозна дистрофия и хетеротопия на панкреатична тъкан в дванадесетопръстника и липса на неопластични процеси. Пациентите бяха проследени следоперативно за възстановяване след операция и разрешаване на предоперативните симптоми. Усложненията бяха класифицирани с помощта на системата за класификация на Клавиен-Диндо [9]. Екзокринната и ендокринната недостатъчност и необходимостта от наркотични лекарства за болка бяха оценени в дългосрочен план.

Резултати

Демографски данни, съпътстващи заболявания, оперативни подробности, усложнения и последващи данни са представени в таблица 1. От 8 пациенти, 4 са мъже и 4 жени, със средна (обхват) възраст 51,9 (40–58) години и среден (обхват) индекс на телесна маса 25,3 (21–56). Всички пациенти са имали минала анамнеза за хроничен панкреатит и различни симптоми, като коремна болка, загуба на тегло, гадене и повръщане. Четирима пациенти (50%) са имали анамнеза за злоупотреба с алкохол и 5 са ​​били активни пушачи (62%). Един пациент (12%) е имал захарен диабет (СД). Нито един пациент не е имал предоперативни симптоми на екзокринна панкреатична недостатъчност.

маса 1.

Характеристики на пациента и резултати след панкреатодуоденектомия с панкреатит на браздата

Всички пациенти са претърпели EUS и CT (Таблица 2), а 7 са претърпели MRI (един пациент не е имал нужда от MRI поради очевидни радиологични признаци на GP при CT и EUS). По време на EUS, 4 пациенти (50%) са подложени на тънкогледна аспирационна биопсия; всички са имали цитологични находки, съответстващи на GP (напр. хиперплазия на жлезата на Brunner и хронично възпаление). Според образните проучвания панкреатодуоденалният комплекс е бил засегнат при всички пациенти (100%), като 3 пациенти (38%) са с твърд тип с оточна дуоденална стена, а 6 пациенти (75%) имат кистозна дистрофия на оточната дуоденална стена. Един пациент е имал маса на главата на панкреаса, за която се смята, че съответства на аденокарцинома от ЯМР и EUS. Разширяването на главния канал на панкреаса се наблюдава при 5 пациенти (62%) и калцификации на панкреаса на панкреаса при 3 (38%).

Таблица 2.

Клинични, рентгенологични и патологични находки и разрешаване на симптомите за 8 пациенти, претърпели панкреатодуоденектомия за панкреатит на браздата

Шест от 8-те пациенти (75%) са имали големи съпътстващи заболявания и са били категоризирани като Американско дружество по анестезиолози клас III (Таблица 1). PD е бил лапароскопски при 3 пациенти (38%) и отворен при 5 (62%); никой не е имал конверсия. Средното (обхват) оперативно време е 343 (167–525) минути. Нито един пациент не е починал или е имал сериозно усложнение на 90 дни.

Хистопатологията показва хетеротопна панкреатична тъкан в дванадесетопръстника при 2 пациенти (25%) и хиперплазия на жлезата на Brunner при 4 (50%). Петима пациенти (62%) са имали леки усложнения (Clavien-Dindo степен I или II) следоперативно и средната продължителност на престоя (диапазон) е била 6,1 (3-14) дни (Таблица 1). Пациент 1 е приет повторно за прогресивна сърдечна недостатъчност и се нуждае от подходящо консервативно лечение (Clavien-Dindo степен II). Колит се развива при пациент 2, но не е необходимо специфично лечение (Clavien-Dindo степен I). Пациент 3 е развил следоперативна фистула на панкреаса (степен А; степен I на Clavien-Dindo). Забавено изпразване на стомаха при пациент 5 се управлява с временен курс на парентерално хранене. Пациент 7 е имал резистентна болка (Clavien-Dindo степен I).

Времето за следоперативно проследяване за всички 8 пациенти е средно 18,15 (интерквартилен диапазон 7,25–33,8) месеца (Таблица 1). Симптомите са изчезнали напълно при 4 от 8-те пациенти (50%; Таблица 2). Трима пациенти (37,5%) са имали значително по-малко болка и един пациент е имал леко гадене; един съобщава за лека загуба на тегло и плаващи изпражнения, но симптомите се подобряват значително след 3,5 месеца. Нито един пациент не е имал други епизоди на панкреатит или свързани хоспитализации. Нито един пациент не е имал признаци, симптоми или лекарствени изисквания, свързани с екзокринната недостатъчност на панкреаса и само пациентът с предоперативна СД е имал признаци, симптоми или лекарствени изисквания за СД при дългосрочно проследяване.

Дискусия

Ограничената налична литература за болестта затруднява оценката на истинското разпространение на GP. В поредица от случаи, публикувани досега, GP е открит при 2,7–24,4% от пациентите, претърпели резекция на панкреаса за хроничен панкреатит [1, 3, 10]. Смята се, че GP е резултат от първични или вторични обструктивни механизми [3]. Основните обструктивни причини могат да включват анатомични аномалии като хетеротропна панкреатична тъкан в дванадесетопръстника или функционални вариации, което прави тези пациенти по-податливи на патогени в околната среда от тютюнопушене и употреба на алкохол; заедно с това, повишаването на концентрацията на протеин и вискозитета на панкреатичния сок, доведе до възпаление и последващо калциране на панкреаса [11, 12]. Вторичните причини включват анамнеза за гастректомия, причиняваща травма на главата на панкреаса, язви на дванадесетопръстника, заболявания на жлъчните пътища, псевдокисти и новообразувания [3, 13-17]. Каналът на Санторини може също да бъде запушен от протеинови запушалки от истински кисти на панкреаса с интралуминална некроза [16].

ОПЛ се наблюдава най-често при мъжете през 4-то или 5-то десетилетие от живота и също така е силно свързано с анамнеза за хронична консумация на алкохол [3, 18] и пушене на цигари [19]. По подобен начин историята на пациентите от нашата поредица е важна за консумацията на алкохол и злоупотребата с никотин. Обикновено пациентите с общопрактикуващ лекар имат дълга история на симптоми, подобни на тези с хроничен панкреатит, включително повтарящо се гадене, повръщане, постпрандиална коремна болка и впоследствие нарушено изпразване на стомаха [3, 5, 20], но коремната болка е най-честият симптом при всички пациенти [10]. Болката в корема беше основно оплакване за всички 8 пациенти в нашата група.

Основната диференциална диагноза на GP е аденокарцином на панкреаса на дукталния канал [3, 13, 14, 21-23]. Освен това има съобщения за панкреатичен аденокарцином, възникващ при парадуоденален панкреатит [24, 25]. Въпреки напредъка във висококачествените техники за изобразяване, разграничаването на този обект от злокачественото заболяване е трудно, тъй като те имат подобни характеристики, което прави оперативната резекция предпочитана намеса, ако това се подозира [26, 27].

Участието на панкреатодуоденалния комплекс е обща находка при всички пациенти с това заболяване. Кистозният тип се наблюдава при повечето пациенти, докато твърдият се наблюдава само при 29–32% от пациентите [19]. Чистата форма, без участието на панкреатичния канал или панкреатичния паренхим освен браздата, е по-рядка от дифузната форма, която включва панкреатичния паренхим и панкреатичния канал (18,3 срещу 81,7% от пациентите) [19].

На CT и MRI, GP често се появява като лист, подобен на хиподенза, подобен на маса на CT; като има предвид, че хипоинтензивността на Т1-претеглени ЯМР изображения [25, 28] и слабо засилена маса между главата на панкреаса и удебелената стенозирана дуоденална стена близо до малката папила. Според нашия опит, едематозните промени на дуоденалната стена се визуализират добре при CT изображения (фиг. 1). Въпреки това, кистозната дистрофия често може да бъде дори по-добре оценена от MRI и EUS методите за изобразяване (Фиг. 2, 3).

Фиг. 1.

Находки от компютърна томография (КТ) при пациент с жлезов панкреатит. Стрелките показват парадуоденален оток.

Фиг. 2.

Находки от ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) при пациент с жлезен панкреатит. Стрелките показват кистозна дистрофия на дуоденалната стена.